Código: SIG-FMT-046

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Revisión: 1.0
Fecha: Mayo 2020
REPORTE DIARIO DE CONDICIONES DE SALUD PARA LA PREVENCION FRENTE AL COVID 19 Pagina: 1 de 1
OBJETIVO DEL FORMATO : Verificar el estado de salud del personal que ingresa y sale de la empresa como medida de prevenciòn frente al COVID 19

¿ CONVIVE O TUVO ¿ CONVIVE O TUVO

CONTACTO CON CONTACTO CON TOMA DE TEMPERATURA
SINTOMAS DE ¿ TIENE O HA CANSANCIO O DIFICULTAD PARA ¿DOLOR DE
Nº FECHA NOMBRE Y APELLIDOS IDENTIFICACIÒN EDAD EMPRESA TIENE TOS? PERSONAS CON PERSONAS
GRIPA? TENIDO FIEBRE? DEBILIDAD RESPIRAR? CABEZA?
SINTOMAS DE SOSPECHOSAS DE
GRIPA? COVID -19? HORA TEMP. AM HORA TEMP. PM

1 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
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AUTORIZACIÓN DE DATOS
Autorizo de manera libre y voluntaria a la empresa para recopilar, utilizar, transferir, almacenar, consultar, procesar, y en general a dar tratamiento a la información personal que he suministrado a la Empresa, de conformidad con lo dispuesto en la ley 1581 de 2012 y el Decreto
Reglamentario 1377 de 2013, la cual se encuentra contenida en las bases de datos y archivo de propiedad de la Empresa, para los fines internos que sean necesarios y me comprometo a:

* Cumplir todas las medidas de autocuidado establecidas por la empresa y mi empleador para la prevención COVID 19
* Cumplir todos los protocolos definidos por la empresa para la prevención del COVD 19.
* Notificar a la empresa y mi empleador oportunamente cualquier síntoma o sospecha asociada al COVID 19.
* Manifiesto que toda la anterior información es cierta y refleja fielmente mi situación médica

CONTROL DE CAMBIOS
No. versión Ítem del Cambio Cambio realizado Motivo del Cambio Fecha del cambio
1.0 Versión inicial