REPORTE DE INCIDENTES, ACCIDENTES Y

CONDICIONES DE SALUD
TIPO DE EVENTOS
ACCIDENTE OCUPACIONAL INCIDENTE OCUPACIONAL
ACCIDENTE AMBIENTAL INCIDENTE AMBIENTAL
ACCIDENTE VIAL INCIDENTE VIAL
ACCIDENTE CON DAÑO A LA PROPIEDAD INCIDENTE CON DAÑO A LA PROPIEDAD

CONDICION DE SALUD DE ORIGEN GENERAL

PERSONA(S) LESIONADA O INVOLUCRADA

NOMBRE FIRMA
CEDULA TELÉFONO DIRECCION
CARGO SALARIO:
ANTIGÜEDAD EN EL OFICIO FECHA DE NACIMIENTO
FECHA DE VINCULACION EPS AFP
PERSONA(S) LESIONADA O INVOLUCRADA

NOMBRE FIRMA
CEDULA TELÉFONO DIRECCIÓN
CARGO SALARIO:
ANTIGÜEDAD EN EL OFICIO FECHA DE NACIMIENTO
FECHA DE VINCULACION EPS AFP
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO. RESPONDA A LAS PREGUNTAS: QUÉ OCURRIÓ. A QUIÉN LE OCURRIÓ. CUÁNDO OCURRIÓ. CÓMO
OCURRIÓ, SIGUIENDO PASO A PASO. DÓNDE OCURRIÓ, LUGAR EXACTO

TESTIGOS
NOMBRE: CEDULA: TELEFONO:
CARGO FIRMA
NOMBRE: CEDULA: TELEFONO:
CARGO FIRMA
RESPONSABLE DEL REPORTE
NOMBRE COMPLETO: CARGO:

HORA DEL REPORTE:

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