INVESTIGACION DE INCIDENTES DE TRABAJO

EMPRESA: NIT: OBRA O FRENTE:

ENCARGADO: TEL: CONTREATISTA:

Fecha de Ocurrencia: Dia: Mes: Año: Hora:

Lugar de Ocurrencia:

Nombre del Trabajador: C.C:

Cel: Tel: Oficio:

Tiempo Oficio: Tiempo en la Empresa:

Descripción del Incidente:

Observaciones:

Primeros Auxilios: SI NO
Describa Cuales:

Testigos (1) Testigos (2)

Nombre: Nombre:

C.C. No. C.C. No.

TEL Y/O CEL: TEL Y/O CEL:

Firma Responsable: Revisó:

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 CAUSAS DEL INCIDENTE

ÁRBOL DE CAUSAS

PLAN DE ACCION FECHA VERIFICACION

RESPONSABLE (S)
Adjuntarlos para la Verificación Dia-Mes-Año

Responsable(s) Investigación del Incidente Fecha de Investigación: Día___ Mes_____ Año____

NOMBRE FIRMA

Foto o dibujo que aclare lo sucedido.

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DIA MES AÑO HORA
1 Enero 2,000 0:00
2 Febrero 2,001 0:10
3 Marzo 2,002 0:20
4 Abril 2,003 0:30
5 Mayo 2,004 0:40
6 Junio 2,005 0:50
7 Julio 2,006 1:00
8 Agosto 2,007 1:10
9 Septiembre 2,008 1:20
10 Octubre 2,009 1:30
11 Noviembre 2,010 1:40
12 Diciembre 2,011 1:50
13 2,012 2:00
14 2,013 2:10
15 2,014 2:20
16 2,015 2:30
17 2,016 2:40
18 2,017 2:50
19 2,018 3:00
20 2,019 3:10
21 2,020 3:20
22 2,021 3:30
23 2,022 3:40
24 2,023 3:50
25 2,024 4:00
26 2,025 4:10
27 2,026 4:20
28 2,027 4:30
29 2,028 4:40
30 2,029 4:50
31 2,030 5:00
5:10
5:20
5:30
5:40
5:50
6:00
6:10
6:20
6:30
6:40
6:50
7:00
7:10
7:20
 7:30
7:40
7:50
8:00
8:10
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8:50
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9:10
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9:50
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