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SISTEMA CORPORATIVO
Departamento de Admisiones
Foto
F-750-015
SOLICITUD DE INGRESO
Nombres:
Apellidos:
Dirección: Municipio:
País: ____________________________________ Nacionalidad: ______
Teléfonos:
(Residencia) (Celular) (Trabajo)
Facebook: ____________________________ Instagram: ________________________ Twitter: __________________
(Copiar Enlace) (Usuario) (Usuario)
Correo electrónico:
Género: (F/M) Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Edad:
Ciudad de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:
(Día) (Mes) (Año)
Cédula / Pasaporte: _ Carrera:
Grupo Étnico: Europeos Africanos Asiáticos Mestizos Otros:
2-DATOS ACADÉMICOS:
Nivel: Técnico Profesional Tipo de Ingreso: Nuevo Transferido
Si es Transferido, Universidad de Procedencia:
Horarios de Preferencia: Mañana Tarde Noche Sabatino
Cursó Bachillerato en Centro Educativo: Privado Público Zona: Urbana Rural
Nombre del Centro: _____________________________
Horario en que cursó Bachillerato: Mañana Tarde Noche Sabatino Dominical
Año de Graduación: Provincia Municipio
3-DATOS OCUPACIONALES:
5-DATOS DE SALUD:
COMPROMISO ESTUDIANTIL
Como estudiante que desea ingresar y permanecer en la Universidad Tecnológica de Santiago (UTESA) me
comprometo a respetar y cumplir fielmente con los Reglamentos y Normas disciplinarias, así como con las
políticas y demás disposiciones establecidas por la Institución, recientes y futuras; de no hacerlo, asumo toda
la responsabilidad de mis acciones y acato las disposiciones que establezcan las autoridades y estamentos
competentes.
La institución como parte de su formación académica dispone de horarios de lunes a domingo, cada
estudiante debe cumplir con los horarios establecidos.
Nombre: ______________
Carrera: ___________
Fecha: ___________
Firma: ___________