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Durante una pandemia se deben administrar los escasos recursos para
maximizar el número de pacientes que sobreviven al tratamiento con
una esperanza de vida razonable. Por lo que si se privilegia el principio de
administración, retirar ventilador a un paciente con un mal pronóstico y
reasignarlo a otro con mejor pronóstico, resulta no solo éticamente
justificable, sino necesario en casos de extremas limitaciones.

 A fin de brindarle equidad a las poblaciones vulnerables, los marcos de

asignación de recursos no toman en cuenta la calidad de vida, ya que
esta es difícil de evaluar y la evaluación por terceros podría estar sesgada.
Se propone a los sistemas de salud establecer protocolos de triage
transparentes, basados en información de pronóstico y perfiles
fisiológicos continuamente actualizados.

 Por sí misma, la infección con covid-19 no debería garantizar la

prioridad. Enfocar la reasignación de recursos escasos que salvan vidas
solo en pacientes con covid-19 podría tener consecuencias negativas en
poblaciones vulnerables con otras afecciones.
 Los equipos de triaje, conformados por expertos médicos relevantes,
asesores legales, y administradores de sistemas de salud son
responsables de evaluar repetidamente la prioridad de los pacientes, y
se debe diferir a estos las decisiones de retiro y reasignación del
ventilador con el de objetivo aumentar la objetividad del pronóstico y
minimizar los efectos nocivos de los prejuicios.
 Toma de decisiones éticamente tensas aumenta la carga psicológica
sobre personal médico, paciente y familiares. Se recomienda al
momento del ingreso, notificar al paciente y familiares que podría
ocurrir el retiro y reasignación Esto daría tiempo para prepararse
 psicológicamente, buscar apoyo médico alternativo si estuviera disponible o
renunciar a la ventilación.
 Se debe prestar especial atención a la carga psicológica que recae
sobre los equipos de triaje si asumen la responsabilidad de estas
decisiones.
 Luego del retiro de ventilación se debe proveer cuidados paliativos y de
ser posible, acceso remoto a apoyo espiritual o seguimiento con
familiares que no pueden estar al lado de la cama de su ser querido
usando las nuevas tecnologìas.

 Es necesario el escrutinio continuo de las políticas de clasificación

aumenta la transparencia y la confianza, y asegura que los más
vulnerables entre nosotros sean tratados de manera justa.
La pandemia ha planteado muchos dilemas entre ellos el más importante, cómo
se deben distribuir los recursos de atención médica en tiempos de escasez
En consecuencia, las instituciones y los médicos de todo el país han necesitado
desarrollar protocolos para determinar métodos justos, sistemáticos y
basados en la evidencia para decidir quién recibirá los recursos de
atención médica si la demanda de estos recursos excede la oferta disponible.
Es probable que sea la primera vez en la vida de muchos médicos que
experimentan el racionamiento manifiesto de la atención médica.

Implementación de estándares de atención y triaje en caso de crisis en todas las

instituciones
 Los estándares de atención de crisis se implementan cuando los
sistemas de atención médica están tan abrumados por un evento de
salud pública generalizado o catastrófico que es imposible brindar el
nivel de atención normal o estándar a los pacientes

 Los hospitales y los comités locales de planificación de desastres

deben explorar e implementar de manera proactiva mecanismos para
aumentar su capacidad de brindar la atención adecuada a todos los
pacientes mediante modificaciones en 3 áreas esenciales: espacio,
personal y suministros. Las estrategias clave para lograr esto incluyen la
expansión modular de la capacidad de cuidados intensivos y agudos en los
hospitales, modelos preestablecidos de dotación de personal por niveles,
transferencia de pacientes a otras instalaciones, protocolos de equipos y
ventiladores compartidos.
  Una vez que sea necesario implementar estándares de atención en caso de
crisis, lo ideal es que estos estándares se adopten simultáneamente en
todos los hospitales de una región o estado.

 Los estándares de atención en crisis pueden requerir que algunos recursos

escasos estén disponibles para algunos pacientes, lo que requiere triaje.

 Los juicios de triaje se realizan mejor por un equipo de triaje

compuesto por un oficial de triaje, que dirige el equipo, y otros proveedores
de atención médica. La aplicación de cualquier protocolo de asignación
requiere una cuidadosa atención a la posibilidad de factores basados en
sesgos que no sean relevantes para la supervivencia o la necesidad. La
mejor manera de minimizar el sesgo implícito es desarrollar un proceso
en el que un equipo de triaje esté cegado a todos los factores excepto
los pronósticos que hablan de la probabilidad de beneficio y el grado de
necesidad.
 Lo ideal es que un miembro del equipo de triaje acompañe al medico
tratante para informar al paciente o familiares la decisión del equipo y
explicar cómo se tomó la decisión.

 Población pediátrica se ve afectada por el diferimiento de atención

médica no urgente y procesos electivos en centros médicos de
referencia que brindan atención altamente especializada, dada la
concentración de especialistas en pediatría en estos centros, siendo menos
probable que se satisfagan sus necesidades específicas en los
hospitales comunitarios.

 Los niños no deben ser excluidos de las terapias de cuidados avanzados

sin una cuidadosa consideración de sus necesidades y vulnerabilidades
únicas. Una buena planificación de contingencias puede ayudar a
mitigar los efectos de la asignación y redistribución de recursos.

Consideraciones generales para la asignación de recursos escasos

 Preferiblemente, se integrarán múltiples criterios en un protocolo de
asignación porque ningún elemento individual incorpora todas las
consideraciones morales aplicables. Los marcos de asignación de especial
relevancia incluyen:
Probabilidad de beneficio: Se ha definido en gran medida como la supervivencia
a corto plazo (al alta).
Mayor necesidad: entre los pacientes con una probabilidad similar de beneficio,
los que tienen la mayor necesidad (definidos como los que tienen más
probabilidades de sufrir daños sin el recurso) deben tener la primera prioridad.
Cantidad de recurso requerido: Podría decirse que si 2 personas tienen un
pronóstico similar, se debe priorizar aquella que requiera menos recurso. Ej.,
Necesidad de ventilación como consecuencia de una bronquiolitis por virus
sincitial respiratorio (se trataría de necesidad por corto plazo de enfermedad con
curso predecible)
Personas que realizan funciones vitales.

 Con atención a estos marcos, existen algunos principios rectores al crear

nuevas pautas de asignación de recursos para COVID-19. Primero, la
supervivencia a corto plazo (supervivencia al alta) es un criterio razonable
para priorizar la asignación de recursos. En segundo lugar, el primero en
llegar, el primero en ser atendido no debe usarse para determinar
quién obtiene un recurso escaso para pacientes con pronósticos
similares porque esto beneficia injustamente a los pacientes que tienen
mejor acceso a las instituciones de atención médica. En tercer lugar, la
priorización de las personas que realizan funciones vitales como
discriminador entre pacientes con puntuaciones de prioridad equivalentes
en un algoritmo de clasificación es justificable.

Consideraciones especiales para la asignación de recursos escasos en

poblaciones pediátricas
Aunque la gran mayoría de los pacientes con COVID-19 que están críticamente
enfermos son adultos, los niños pueden competir con los pacientes adultos por
recursos escasos, ya sea porque tienen una infección grave o debido a otras
afecciones que requieren intervenciones intensivas en recursos.

Edad y etapa de la vida se invocan frecuentemente en ética de asignación de

recursos. Principio de "entrada justa": Aquellos que no han experimentado
tantas etapas de la vida como otros deberían tener la oportunidad de
hacerlo.
 Con una enfermedad que ya favorece fuertemente a los grupos de edad
más jóvenes sobre la base de la probabilidad de supervivencia, puede ser
difícil justificar una mayor priorización de los grupos de edad más jóvenes.
Por lo tanto, para la asignación de recursos específicos de COVID-19,
no recomendamos una priorización explícita basada en la edad; más
 bien, los niños, como miembros de la fuerza laboral vital, podrían
considerarse como una alternativa a la asignación aleatoria en raras
situaciones de verdadero estancamiento clínico.

Un marco para equilibrar las obligaciones hacia los niños y los adultos
Una medida ideal para estimar la probabilidad de supervivencia en todo el
espectro de edades sería objetiva y confiablemente precisa. SOFA para adultos y
los sistemas de puntuación PELOD y PELOD 2 para niños, utilizan hallazgos
físicos y datos de laboratorio para determinar el pronóstico a corto plazo de los
pacientes y aparecen con frecuencia en las guías de triaje institucionales y
estatales.
 No está claro si alguna puntuación de gravedad de la enfermedad
neonatal o pediátrica demostrará ser una medida válida de pronóstico
y clasificación en el contexto de COVID-19.

 Debe reconocerse que a medida que los sistemas favorecen cada vez
más a los pacientes con una menor probabilidad de supervivencia (en
caso de conferir ventaja a un niño con menos posibilidades de
supervivencia frente a un adulto), se desvían del objetivo de salvar la
mayor cantidad de vidas (aunque quizás no de salvar la mayor cantidad
de años de vida). Cualquiera que cree pautas debe hacerlo con esa
comprensión.
Estado del código para niños con infección grave por COVID-19
 Si se dispone de un equipo de protección personal adecuado, ni los
riesgos para el equipo del código ni el deseo de conservar el equipo de
protección personal son una justificación adecuada para la DNAR
unilateral sin considerar primero si es probable que la reanimación
resucite con éxito al paciente.