Facultad de Ciencias de la Salud

Centro de Simulación Clínica

Guía de Aprendizaje Nº 2
ESTRUCTURA DE LA FICHA CLÍNICA

- Desempeño Esperado:

Al finalizar la Simulación, los estudiantes serán capaces de:

1. Practicar la confección de la ficha clínica en caso de ingreso, y ordenar los
documentos según norma ministerial establecida.
2. Demostrar conocimiento en la estructura de la ficha clínica, y manejo de la misma.

-Definición:

Ficha clínica: Es el documento institucional que permite el control y seguimiento del

proceso de atención de salud, su orden y manejo estandarizado favorece la seguridad
de la atención en un contexto actualizado y pertinente. (Norma de Manejo
Estandarizado de Ficha Clínica, MINSAL. 2013)
Historia clínica: Comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales y técnicos de
nivel superior que han intervenido en ellos, con el objeto de obtener la máxima
integración posible de la documentación clínica de cada paciente. (Protocolo de
existencia y manejo de ficha clínica única e individual, CESFAM Purranque. 2019)

El registro clínico de los procedimientos realizados, es una evidencia de lo que se

realizó con el paciente, además ser formal de carácter médico legal.
El registro debe incluir: fecha, hora, descripción del procedimiento, si hubo o no
incidentes, y la identificación del responsable del procedimiento (timbre y firma/ o
nombre y firma). Si un estudiante registra, debe firmar siempre con su docente
supervisor o un profesional que lo haya supervisado en el procedimiento realizado.

-Objetivo: Resguardar la seguridad de la atención de salud y los derechos del paciente.

- Descripción del procedimiento: Orden de los documentos en la Ficha Clínica (FC)

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1) GENERALIDADES DEL MANEJO Y USO DE LA FC:

 Toda persona tiene derecho a que quede constancia en la correspondiente

Ficha clínica de la información proveniente de las atenciones de salud que
reciba de un prestador, cuando esta deba ser proporcionada por escrito. Si se
trata de información que puede entregarse en forma verbal deberá quedar
constancia en la respectiva ficha clínica del hecho de haber sido
proporcionada (Artículo 3º, norma 41). (Norma Nº41, Aprueba el reglamento
sobre Fichas clínicas. MINSAL, 2012)
 Deberá existir una Ficha clínica de cada paciente que atiende al prestador
respectivo (Extracto Artículo 4º, norma 41). (Norma Nº41, Aprueba el
reglamento sobre Fichas clínicas. MINSAL, 2012)
 La ficha clínica, cualquiera sea su soporte, deberá ser elaborada en forma
clara y legible, conservando su estructura en forma ordenada y secuencial
(Artículo 5º, norma 41). (Norma Nº41, Aprueba el reglamento sobre Fichas
clínicas. MINSAL, 2012).

2) CONTENIDOS DE LA FICHA CLÍNICA:

 Identificación actualizada del paciente: Nombre completo, número y tipo de

documento de identificación: cédula de identidad, pasaporte, u otro, sexo, fecha
de nacimiento, domicilio, teléfonos de contacto y/o correo electrónico,
ocupación, representante legal o apoderado para fines de su atención de salud
y sistema de salud al que pertenece (Isapre o Fonasa).
 N° de ficha, fecha de creación, Nombre del prestador (institución), y Rut.
 Registro cronológico y fechado de todas las atenciones de salud recibidas:
consultas, anamnesis, evoluciones clínicas, indicaciones, procedimientos
diagnósticos y terapéuticos, intervenciones quirúrgicas, protocolos quirúrgicos u
operatorios, resultados de exámenes realizados, interconsultas y derivaciones,
hojas de enfermería, hojas de evolución clínica, epicrisis y cualquier otra
información clínica, tanto en la atención ambulatoria como en la modalidad de
atención de hospitalización.

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3) ORDEN DE LA FICHA:

Imagen n°1: Descripción gráfica del orden cronológico de la Ficha Clínica. (Fuente:
NORMA MANEJO ESTANDARIZADO FICHA CLÍNICA, Hospital Regional “Dr. Juan
Noe C”. 2013.)

 El orden requerido en la Ficha clínica es correlativo de acuerdo a la fecha de

atención, por lo que todos los funcionarios que interactúen con la Ficha
registrando información o anexando registros deben respetar este orden
cronológico, incluyendo ordenadamente los nuevos registros.

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Imagen n°2: Descripción gráfica del orden cronológico en la hoja de evolución
(registro clínico). (Fuente: NORMA MANEJO ESTANDARIZADO FICHA
CLÍNICA, Hospital Regional “Dr. Juan Noe C”. 2013.)

*Cada hoja (por ambos lados) debe llevar la fecha.

4) AL EGRESO DEL PACIENTE:

 La Ficha Clínica debe ser revisada y ordenada por los funcionarios clínicos
(designados por las respectivas jefaturas), considerándose como obligatorio la
inclusión de todos los registros asociados a la atención (ordenados
cronológicamente) y el ajuste necesario de los documentos (amarre) de tal
forma de reducir el riesgo de caída o pérdida de los registros desde la FC del
paciente.

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 De la actual hospitalización debe retirarse las hojas en blanco (sin utilización),
así como los exámenes de otros prestadores de salud, que deberán ser
entregados al paciente.
 El médico que emite el Alta debe firmar 2 copias de Epicrisis (una queda en la
ficha, y otra para el paciente), y debe firmar la hoja del ingreso de
hospitalización (administrativo).

5) EN CASO DE TRASLADO A OTRA UNIDAD:

 En caso de traslado de pacientes a otros servicios clínicos de Hospitalización,
estos deberán ser trasladados con su respectiva Ficha clínica ordenada y con
sus registros debidamente amarrados, debiendo existir registro del traspaso
para el seguimiento desde la unidad de Archivo clínico (Trazabilidad de Ficha
clínica).

6) DOCUMENTOS QUE DEBEN ESTAR EN LA FICHA DE UN PACIENTE

HOSPITALIZADO:
 Dato del ingreso administrativo de hospitalización
 Consentimiento de hospitalización
 Hojas de ingreso médico
 Hojas de ingreso de enfermería
 Hojas de historia y evolución clínica
 Se arma un set de hojas de enfermería e indicaciones médicas
 Hojas de exámenes de laboratorio
 Hoja de Epicrisis. (firmada por médico)

7) DOCUMENTOS QUE DEBEN ESTAR EN LA FICHA DE UN PACIENTE

SOMETIDO A INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:
 Consentimiento informado (firmado por paciente y médico)
 Hoja de evaluación enfermedad tromboembólica
 Hoja preparación preoperatoria (check list)
 Hoja de evaluación preanestésica inmediata
 Hoja cirugía segura (Pausa de seguridad quirúrgica)
 Protocolo operatorio firmado por médico

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 Hoja de anestesia
 Hoja de curva signos vitales de pabellón y pos anestesia
 Hoja insumos pabellón.

8) ACCIONES QUE ESTÁN PROHIBIDAS CON EL MANEJO DE LA FC:

 Está prohibido para los funcionarios retirar Fichas clínicas fuera de las
dependencias del establecimiento sin la debida autorización de la Dirección
del establecimiento, quien asume la responsabilidad del resguardo de la
información de la FC.
 Se prohíbe estrictamente retirar registros (hojas con antecedentes clínicos)
de la FC del paciente.
 Se prohíbe guardar Fichas de los pacientes en dependencias fuera de
Archivo clínico por más de 24 horas post atención ambulatoria, o 48 horas
post atención cerrada. Cada centro debe definir donde dispondrá de las
Fichas clínicas durante la atención del paciente y durante el periodo previo
a su devolución a la unidad de archivo clínico (Custodia transitoria).
 Se prohíbe divulgar la información del paciente (mediante fotos o registros)
contenida en una ficha clínica a personas que no tengan relación a la
atención en salud.
 Se prohíbe borrar información escrita en la ficha con corrector, o el uso de
lápiz grafito.

Referencias Bibliográficas:

- Ministerio de Salud. (2013) Chile. NORMA MANEJO ESTANDARIZADO FICHA

CLÍNICA, Hospital Regional “Dr. Juan Noe C”. 1era Edición. Disponible en:

https://docplayer.es/16999437-Norma-manejo-estandarizado-ficha-clinica.html