SANGRADO DE TUBO

DIGESTIVO ALTO

Rafael Antonio Aguilar Contreras

Cirugía General
Dr. Juan Carlos García Díaz
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Sangrado de Tubo Digestivo Alto
• El tubo digestivo alto es la porción del
tubo digestivo que se encuentra por
encima del ángulo de Treitz (unión
duodeno-yeyunal) y está compuesto
principalmente por:
• Esófago
• Estómago
• Duodeno
 • Tubo muscular que mide
aproximadamente 25cm
de largo por 2cm de
ancho
• Se extiende desde la
faringe hasta el estómago
• Se encuentra en colapso
hasta la deglución
• Consta de 2 esfínteres:
• Superior. Unión de la
faringe y el esófago
• Inferior. Unión del esófago
con el cardias del estómago

Esófago
 Actúa como depósito y
mezclador de alimentos
(digestión enzimática) y
puede llegar a albergar
hasta 3 litros de alimento.
• Las partes del estómago
son:
• Cardias
• Fondo
• Cuerpo
• Píloro

Estómago
STDA
 STDA

Sangrado que tiene su origen

en algún punto entre el
esfínter esofágico superior y
el ángulo de Treitz
 EPIDEMIOLOGÍA
La hemorragia gastrointestinal es una entidad clínica
frecuente y la principal emergencia gastroenterológica.

El 83% de las hemorragias son altas y 17% bajas, 63% son

varones y 37% mujeres, 66% son mayores de 60 años. Las
principales causas de hemorragia digestiva alta son: úlcera
duodenal (24,5%), úlcera gástrica (19,8%) y várices
esófagogástricas ( 15%).

La taza de mortalidad ronda sólo el 3%, y entre los

principales factores se encuentran: volumen de sangrado,
hepatopatía crónica (cirrosis), presencia de hematemesis.
 Volumen LEVE
AGUDA
Evolución de la MODERADA
CRÓNICA
hemorragia SEVERA

VARICEAL
NO VARICEAL
EVIDENTE Real Ficticia
OCULTA

Clasificación de STDA
 AGUDO
• La hemorragia es súbita, masiva y suele acompañarse de
hematemesis, melenas e hipovolemia

CRÓNICO
• El paciente presenta una lesión que sangra una pequeña
cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la
pérdida

> Según la evolución

NIVEL PÉRDIDA DE VOLUMEN DATOS CLÍNICOS
(ml)
LEVE 15-25% (750-1500ml) Ansiedad, respiración de 20-
30min, pulso hasta 120
MODERADA 23-35% (1500-1750ml) Ansiedad y confusión,
respiración de 30-40min, TA
disminuida, pulso de
120/140
SEVERA 35-59% (1750-2500ml) Ansiedad, confusión,
letargo, respiración >40/min,
TA disminuida, pulso mayor
de 40

> Según la cantidad de sangrado

 REAL (EVIDENTE)
HEMATEMESIS
MELENA HEMATOQUECIA
Vómitos con sangre,
Salida de sangre por Expulsión de
con el tiempo puede
parecer hasta “posos el ano en forma de excremento con
de café” (por la deposición de color sangre roja cuando
interacción de ácido negro, brillante, existe peristaltismo
clorhídrico + sangre) pastosa y maloliente elevado

REAL – oculto, se manifiesta como anemia por déficit dehierro

>De acuerdo a su manifestación

 FICTICIA
MELENA
HOMOPTISIS Se presentan en casos HEMATOQUECIA
Existe una lesión en de administración de
la boca o se han hierro, ingesta de Se puede presentar
ingerido bebidas de sales de bismuto y al después de comer
cola ingerir espinacas o remolacha
betabel

>De acuerdo a su manifestación

HEMOPTISIS
Expulsado con la tos
Color rojo y espumoso
Se acompaña con saliva
Junto con clínica respiratoria
Hay esputo con sangre
pH alcalino
No hay melenas
No causa anemia
Existe disnea
Se confirma por broncofibroscopía
Para entender mejor…
HEMATEMESIS
Expulsado con vómito
Rojo oscuro, posos de café
Se acompaña con restos alimenticios
Junto con clínica digestiva
No existe esputo con sangre
pH ácido
Suele hacer melenas
Causa anemia
No existe disnea
Se confirma por endoscopía
 • Sangrado de inicio súbito
• Hematemesis rojo brillante, junto con melena y
hematoquecia
VARICEAL • No hay dolor
• Existe hemorragia severa
• Existe un antecedente de enfermedad hepática
crónica
• El sangrado puede ser por inicio súbito o
paulatino
• Hay hematemesis, posos de café junto con
NO VARICEAL melena
• Existe dolor esofágico o gástrico
• Hay hemorragia leve o moderada

Cuando existe STDA - Real

 Puede existir hematemesis,
escurrimiento lento,disfagia,
Esófago odinofagia, pirosis y
regurgitación

STDA no visceral Estómago Puede haber náuseas,

vómitos, dolor en epigastrio,
hematemesis, melena,
saciedad, distención
abdominal, sensibilidad a la
palpación
Duodeno

Sangrado no visceral
INFLAMATORIO NEOPLÁSICO
• Dolor en epigastrio • Disfagia progresiva
• Pirosis • Odinofagia
• Regurgitación • Pérdida de peso
• Disfagia • Sangrado leve
• Sangrado leve • Antecedente de neoplasia o
predisposición genética
• Ejemplos:
• Enfermedad de reflujo gastro- • Ejemplos:
esofágico • Cáncer de esófago
• Esofagitis
• Esófago de Barret

Etiología Esofágica
 -Sangrado leve -Sangrado leve

NEOPLÁSICO

TRAUMÁTICO
- Dolor en el -Anorexia
INFLAMATORIO

LESIÓN VASCULAR
epigastrio -´Pérdida de peso agudo recurrente
-Náuseas -Saciedad -Náuseas -Asintomático
-Vómito temprana -Vómito
-Sangrado -Vómitos
moderado -Sangrado
-Melenas elevado en fases
avanzadas

Ulcera péptica Desgarro de Anginodisplasia

Cáncer gástrico Lesión de
Gastritis Mallory-Weiss
Dieulafoy

Etiología Gastro-duodenal
DIAGNÓSIS
 Interrogatorio
ANTECEDENTES
• Episodios anteriores de STDA
• Enfermedades hepáticas crónicas
• Antecedente familiar de cáncer
• Consumo de AINEs
•Episodios de vómitos persistentes
HÁBITOS ALIMENTICIOS
PADECIMIENTOACTUAL
• Indagar en la forma de inicio,
cantidad, aspecto, contenido de la
hemorragia
• Asegurarse de que la hemorragia sea
verdadera

Historia clínica
 Exploración física
• Mucosa oral íntegra
• Palidez cutánea
• Estigmas cutáneos
• Dolor a la palpación
abdominal
• Presión arterial y frecuencia
cardiaca
• Ascitis
• Masas abdominales

Historia clínica
CONCENTRACIÓN DE
HEMOGLOBINA Y
VOLUMEN DE
HEMATOCRITO
• Demuestran la magnitud
de la pérdida de sangre
• De 24 a 72 horas después
del inicio de la
hemorragia la sangre
revela eritrocitos
microcíticos –
hipocrómicos que
sugieren la pérdida de
sangre crónica

Pruebas de laboratorio
 PERFIL HEPÁTICO
• Se utiliza para valorar
alteraciones
secundarias a
hepatopatía crónica
subyacente

Pruebas de laboratorio
PRUEBAS
CRUZADAS
SANGUÍNEAS
• Es útil si se llega a
necesitar una
transfusión sanguínea

Pruebas de laboratorio
 RELACIÓN BUN
• Resultado de la
depleción del volumen
y la degradación de
proteínas por bacterias
intestinales
• Los valores reportados
son:
• 36:1  STDA
• 20:1  STDB

Pruebas de laboratorio
 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
ENDOSCOPÍA. Es el procedimiento más útil para el diagnóstico de STDAy
debe realizarse en cuanto el paciente se encuentre estable
Ayuda a conocer el porqué del sangrado y establecer medidas
terapéuticas
Si se realiza en las primeras 24hrs indica con exactitud el origen del
sangrado
Permite clasificar el sangrado y conocer el porcentaje de recidiva

SIGNOS ENDOSCÓPICOS INCIDENCIA RECIDIVA

I. Hemorragia activa
Ia. Con chorro arterial 10% 80%
Ib. En capa o por escurrimiento 10% 80%
II. Estigmas de hemorragia reciente
IIa.. Vaso visible 25% 50%
IIb. Coágulo adherente 10% 20%
IIc. Fondo necrótico en la úlcera 15% <10%
III. Sin estigmas de hemorragia 40% <5%
 ENDOSCOPÍA Tiene un valor diagnóstico mayor del 90%
• Se debe realizar dentro de las primeras 24 horas; Es de utilidad diagnóstica y terapéutica; Ayuda a calcularel
porcentaje de recidiva en caso de úlcera péptica mediante la clasificación de Forret

Preferible cuando la hemorragia es tan severa que es casi imposible realizar

ANGIOGRAFÍA una endoscopía; localiza el origen de la hemorragia un 75%
• Puede ayudar un poco con la terapia, actuando sobre la lesión sangrante; la
hemorragia debe ser activa (>5ml/min)

GAMMAGRAFÍA
• Localiza el sitio de lesión en pacientes con una lesión activa <3ml/min; capta los
episodios de reflujo, cuantifica el volumen de reflujo, aclaramiento y motilidad
esofágica

Otras pruebas
 Sensibilidad de 96% y especificidad de 90% para detectar
PHMETRÍA
reflujo gastroesfofágico
• Se indica cuando el paciente tiene mucha acidez y los síntomas
hallados en endoscopía difieren con los sugridos por el paciente

SERIE Es poco común por un sinnúmero de falsos positivos y

GASTRODUODENALfalsos negativos
• Se administra bario en un volumen aproximado al de una comida
normal

Otras pruebas
TRATAMIENTO
1.- Estabilización inicial
A todos los pacientes con HDA sospechada o confirmada se les colocará al menos
una vía periférica de grueso calibre. En algunos casos, cuando cumplan criterios
clínicos de gravedad (tabla I), puede ser necesario colocar dos vías periféricas y/o
una vía venosa central.

Una vez asegurado el acceso venoso, se comenzará la infusión de líquidos EV,

inicialmente con suero fisiológico. En los casos en que se sospeche una
hemorragia masiva o en casos estables en los que se observe una hemoglobina
inferior a 8 g/dl puede considerarse la transfusión de concentrado de hematíes.

Una vez estabilizado el paciente se realizará la endoscopia, que proporciona el

diagnóstico en la mayoría de los casos y permite el tratamiento local. Si se
sospecha un sangrado debido a hipertensión portal, se administra un bolo
de somatostatina de 250 µg, seguido de infusión continua de 3 mg/ 12 horas.
Tras su realización, en función de los hallazgos, se decide el ingreso del paciente
en la unidad más adecuada, donde se procederá a la segunda fase de tratamiento.
2.- Tratamiento en UCE
Los pacientes que ingresen en Digestivo, UMI o Cirugía, recibirán el tratamiento que
indique el especialista responsable.

Los pacientes que ingresen en UCE, se manejarán de acuerdo con el siguiente

esquema:

A.-Dieta
Se indicará dieta absoluta hasta la realización de la endoscopia.
Los casos en los que la endoscopia no sea concluyente y sea necesario repetirla a
las 24 horas, deberán permanecer a dieta absoluta.
En pacientes estables, con lesiones de riesgo bajo y sin sangrado activo, puede
indicarse la administración de una dieta de ulcus dos horas después de la
realización de la endoscopia.
En pacientes con úlcera péptica sin signos de sangrado reciente, o en aquellos en
los que se haya aplicado tratamiento endoscópico local, se indicará dieta absoluta al
menos durante las primeras 24 horas. Debe monitorizarse la persistencia del
sangrado mediante observación de las heces y determinación de urea en sangre, y
mantener al paciente a dieta hasta la desaparición del sangrado.
B.- Sueroterapia
Los pacientes que permanezcan a dieta absoluta, recibirán al menos 2500 cc de
suero glucosalino en 24 horas. Según la estimación del volumen perdido, estos
requerimientos pueden ser más elevados, pudiendo ser necesaria incluso la
transfusión de concentrado de hematíes.

C.- Tratamiento farmacológico

Las causas más frecuentes de HDA susceptibles de ingreso en la UCE son las
debidas a ulcus gastroduodenal, esofagitis, síndrome de Mallory-Weiss y lesiones
agudas de la mucosa gástrica por gastroerosivos. En estos casos está indicado
utilizar fármacos que disminuyan la secreción ácida del estómago. Se utilizarán,
cuando sea posible por vía oral. En los pacientes que deban permanecer a dieta
absoluta, se utilizará la vía endovenosa. Se usarán inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol y similares) a las dosis que se expresan en la tabla V.
 BIBLIOGRAFÍA
• Upchurch, B. R. (2020, 3 mayo). Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB):
Practice Essentials, Background, Etiology. Medscape.
https://emedicine.medscape.com/article/187857-overview

• Rioja Salud. (2005, noviembre). Ingreso de pacientes con Hemorragia Digestiva

Alta (HDA) en la UCE.
https://www.riojasalud.es/profesionales/urgencias/protocolos-de-
urgencias/ingreso-de-pacientes-con-hemorragia-digestiva-alta-hda-en-la-uce

• Rodríguez, I. C. E. (2006, diciembre). Epidemiología de la Hemorragia

Digestiva. Scielo.
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-
59172006000300005