SOLICITUD DE AFILIACION

Lima, ___ de ______________ del 20______.

Señores AGRICOLA LAS LLAMOZAS S.A.

GRUPO FE
Presente.-

Estimados señores:

Por medio de la presente autorizo a la empresa Agrícola Las Llamozas SA (Campo fe) a
efectuar el cargo mensual correspondiente a las cuotas del financiamiento del Contrato:
___________________ por el cargo mensual de: ____________ en mi tarjeta de Crédito (marque
con un aspa):

MasterCard (Procesos MC PERU S.A.)

VISA * (VISANET)
American Express (ExpressNet)
Diners Club – Diners Hiraoka
Número de Tarjeta:

- Fecha de Vencimiento MM-AA:

Datos del Titular de la Tarjeta de Crédito

Nombre y Apellido (Completos) : ___________________________________________________

Documento de Identidad : ___________________________________________________
Dirección : ___________________________________________________
Teléfonos 1 : ______________________ Teléfono 2: ___________________
Correo electrónico : ___________________________________________________

Nombre del Beneficiario del Servicio (Titular del Contrato)

__________________________________________________________

Cabe precisar que, en caso no sea posible realizar el cargo mensual debido a que no se tengan
fondos suficientes en la referida tarjeta de crédito, autorizo expresamente a que el cobro de las
cuotas atrasadas se realice posteriormente cuando la respectiva tarjeta cuente los fondos
necesarios.

Atentamente,

_________________________________ _________________________________

Firma del Titular de la Tarjeta Responsable

D.N.I. __________________ Código_______