Forma BCDC-1

Perfil Personal
Nombres: Virginia Nro. Doc. Identidad:V-26976548
Apellidos: Moreno Hernández Pasaporte:
Lugar y Fecha de Nacimiento:Estado Lara 20-06-1998 Sexo:Femenino
Nacionalidad: Venezolana Estado Civil: Soltera
Dirección de Habitación:Av. Andrés Bello, Transversal 2, los Palos Grandes, Chacao, Caracas
Código Postal:1060
Ciudad: Caracas Estado:Distrito Capital País: Venezuela
Teléfono Fijo: Teléfono Móvil: +584245484170
Correo Electrónico: virginiamh98@gmail.com

Perfil Profesional
Profesión:estudiante Negocio/Ramo o Actividad: músico
Nombre de la Empresa:
Si es independiente, describa su actividad comercial: músico

Cargo: profesora e intérprete Ingresos Mensuales: $90

Origen de los Fondos a Movilizar en Bancumbre:clases, talleres, actividades musicales
Nota: Asegurarse de llenar TODAS las casillas, colocar NA en los casos donde no aplique.

DECLARACIÓN DE VERACIDAD, AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN Y CONSULTA

DE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA.
Manifiesto, bajo fe de juramento, que he llenado directa e íntegramente la planilla, que la información suministrada en
ella es fidedigna y autorizo a Bancumbre Financial Corporation of Montana a efectuar su total verificación. Asimismo
declaro que los fondos que administraré a través de la cuenta en línea tendrán un origen lícito. Igualmente, manifiesto
que he leído los téminos y condiciones en https://www.bancumbre.com/terminos-condiciones.html y me adhiero a
los mismos a total conformidad.

20/03/2021 Virginia Moreno Hernández

Fecha (DD/MM/AA) Firma Digital
Con tu firma digital o nombre este documento adquiere validez legal.

Documentación Adicional a Consignar:

1. Documento de Identidad/Pasaporte/ Foto ID oficial - Vigentes Inclusive -
2. RIF/ RUT/ CUIT/ NIT/ RUC/ NIE/ NITE/ CPF/ VAT - Vigentes Inclusive -
3. Referencia Bancaria actual o Constancia de Residencia con almenos 3 meses de vigencia

Nota: Consignar esta documentación a clientes@bancumbre.com