En ______________________, Estado de México siendo las _______ horas del día _____ del mes

de ___________________ del año dos mil __________, celebran el presente convenio por una
parte el C. ________________________________________, quien en lo sucesivo será denominado
“EL OBLIGADO”, por otra parte el C._____________________________________ , quien en lo
sucesivo será denominado “EL LESIONADO”; los cuales realizan las siguientes:

DECLARACIONES

1.- “EL OBLIGADO” quien al momento del accidente conducía el vehículo de la marca
____________, tipo ___________, modelo _______, color ___________________, placas de
circulación ___________________, acredita su identidad con ____________________________

_______________________, manifiesta tener su domicilio particular en____________________

_____________________________________________________________________________,

con número telefónico _________________.

2.- “EL LESIONADO” quien al momento del accidente viajaba a bordo del vehículo de la marca
____________, tipo ___________, modelo _______, color ___________________, placas de
circulación ___________________, acredita su identidad con ____________________________

_______________________, manifiesta tener su domicilio particular en____________________

_____________________________________________________________________________,

con número telefónico _________________.

El motivo del presente convenio deriva del accidente de tránsito en el que se vieron involucrados
los vehículos de la marca ____________, tipo ___________, modelo _______, color
___________________, placas de circulación ___________________, conducido por “EL
OBLIGADO” y el vehículo de la marca ____________, tipo ___________, modelo _______, color
___________________, placas de circulación ___________________, conducido por C.
________________________________________, en el cual viajaba a bordo “EL LESIONADO”;
dicho accidente se suscito aproximadamente a las _______ horas del día _____ del mes de
___________________ del año dos mil __________. Las partes están de acuerdo en arreglar
pacíficamente el presente hecho, teniendo el deseo y la voluntad de celebrar el presente por así
convenir a sus intereses personales, por lo que para tal efecto suscriben las siguientes:

CLAUSULAS

PRIMERA.- En este acto “EL OBLIGADO” exhibe y entrega la cantidad en efectivo de

______________________________________________________________________________a
““EL LESIONADO” quien la acepta y recibe a su entera satisfacción; por concepto de PAGO TOTAL
DE LAS LESIONES QUE SUFRIO EN SU PERSONA CON MOTIVO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO.

SEGUNDA.- Hecho lo anterior manifiesta “EL LESIONADO” no reservarse ninguna acción de

carácter civil, penal, administrativa o de cualquier otra índole en contra de “EL OBLIGADO”, así
mismo le otorga el perdón más amplio que en derecho proceda, ya que recibió el PAGO TOTAL DE
LAS LESIONES QUE SUFRIO EN SU PERSONA CON MOTIVO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO,
quedando conforme con el mismo.

Las partes han manifestado su deseo de suscribir el presente convenio al no contener clausula
contraria al derecho, a la moral o a las buenas costumbres por lo que una vez leído y enterados del
contenido del mismo, lo ratifican y firman al calce y al margen para su debida constancia legal y por
duplicado quedando un ejemplar para cada parte.

C. _________________________________ C. _________________________________

“EL OBLIGADO” “EL LESIONADO”