CONTROL DE ASISTENCIA DE SERVICIO PSICOLÓGICO MODALIDAD TELEPSICOLOGÍA

Teléfono del Usuario (FIJO

Número de historia clinica: Tarifa: NINGUNA
O CELULAR):
Documento de identificación Teléfono del Representante
Representante legal (SI APLICA): Legal (SI APLICA):
Nombres y Apellidos del
Nombres y Apellidos del
practicante en formación del
Supervisor Universitario:
área clínica:

SESIÓN Observaciones
Número De Asistió a la Señalar en este apartado: Reporte de sesión por
Recibo De sesión (a) Motivo de inasistencia o cancelación de la cita teams (indique la duración
Hora de Pago sincrónica programada en tiempo que tuvo la
No. Fecha
Sesión programada (b) Fechas y tipo de contactos (telefónico, virtual etc.) sesión ejemplo: 60 minutos)
para indagar por motivo de inasistencia
1 DD/MM/AAAA HH:MM Si☐ No☐
2 DD/MM/AAAA HH:MM Si☐ No☐
3 DD/MM/AAAA HH:MM Si☐ No☐
4 DD/MM/AAAA HH:MM Si☐ No☐
5 DD/MM/AAAA HH:MM Si☐ No☐
6 DD/MM/AAAA HH:MM Si☐ No☐
7 DD/MM/AAAA HH:MM Si☐ No☐
8 DD/MM/AAAA HH:MM Si☐ No☐
9 DD/MM/AAAA HH:MM Si☐ No☐