Oxford Psiquiatría (Oxford Corf Text) (cap. 3, pp. 45-52). Madrid: Marban.

Clasificación

En psiquiatría, como en el resto de la medicina, las clasificaciones ayudan a

conseguir ordenar la gran diversidad de fenómenos que se encuentran en la
práctica clínica. Su propósito es identificar las características clínicas que
aparecen juntas de forma habitual y ayudar a predecir la evolución y la
respuesta al tratamiento. Las clasificaciones hablan de trastornos; los
pacientes deben ser considerados de forma individual.
El método diagnóstico ha sido criticado por: (1) no reconocer la individualidad
del paciente; y (2) estigmatizar a los pacientes. Sin embargo, si se usa de
forma apropiada el diagnóstico se debe acompañar por la comprensión del
paciente enfermo y el estigma se ha reducido por un mejor enrendimiento de
los trastornos mentales por parte del público.
Todos los médicos deberían conocer la clasificación básica en psiquiatría. Se
ha organizado en dos sistemas diagnósticos ampliamente usados: la
Clasificación Internacional de Enfermedades (1CD) desarrollada por la
Organización Mundial de la Salud, y el Manual Diagnóstico y Estadístico
(DSM) desarrollado por la Asociación Americana de Psiquiatría. Las escasas
diferencias existentes entre ambos,sistemas, son solo importantes para los
especialistas en psiquiatría.

Términos más usados

Padecimiento, enfermedad y trastorno.

En medicina general, las entidades que aparecen en las clasificaciones son

conocidas como enfermedades y el término enfermedad significa la
presencia de una patología física. Se deben diferenciar los términos
enfermedad y padecimiento, designando este último un estado de angustia
subjetiva. La enfermedad y el padecimiento normalmente aparecen juntos,
pero no siempre es así. Algunos pacientes tienen una enfermedad pero no
padecen, por ejemplo en el estadio precoz --«silente»-- de un carcinoma
Otras pacientes padecen pero no tienen ninguna enfermedad; tienen
síntomas sin explicación médica (véase pág. 216).
En psiquiatría, las entidades que aparecen en las clasificaciones son
conocidas como trastornos más que como enfermedades. Se utiliza este
término porque solo en una pequeña parte de los problemas psiquiátricos se
logra identificar una patología física, por lo tanto el término enfermedad, de la
forma en la que se usa en la medicina general, no es estrictamente
apropiado. Cuando se utiliza es porque existen alteraciones bioquímicas o
porque ha existido un mal aprendizaje por parte del médico (véase Capítulo
4). El término trastorno indica que los síntomas están causados por una
alteración aunque ésta no sea necesariamente la patología orgánica
implicada en el término enfermedad. Así, las entidades en las clasificaciones
tienen nombres como trastorno de ansiedad o trastorno depresivo.
En psiquiatría, el término padecimiento se usa como en el resto de la
medicina, para designar el estado de angustia del paciente. Sin embargo, en
el sistema legal inglés y en otros el término padecimiento se usa de forma
distinta correspondiendo más o menos al término psiquiátrico trastorno. Así,
un médico que use los procedimientos de la ley inglesa para tramitar la
admisión involuntaria de un paciente al hospital lo conseguirá si el paciente
tiene un padecimiento mental. En la práctica, es el médico el que decide si,
en términos médicos, existe un trastorno psiquiátrico.

Orgánico y funcional

Los trastornos con una patología estructural definida se llaman orgánicos y

los trastornos sin tal patología se llaman funcionales. El término psicosis
funcional a veces se utiliza para referirse a la esquizofrenia y al trastorno
maníaco-depresivo y diferenciarlos de la psicosis debida a enfermedad
mental estructural. También a veces, los trastornos de ansiedad y obsesivo
son conocidos como trastornos funcionales. Esta distinción se usa ahora con
menos frecuencia porque los métodos modernos de investigación han
revelado la existencia de cambios estructurales en algunos trastornos que
antes se pensaba que eran funcionales (ej., esquizofrenia, véase pág. 162).

Psicosis y neurosis

Los trastornos psiquiátricos a veces se agrupan en psicosis y neurosis,

aunque esta forma de agrupar no ha sido empleada durante mucho tiempo
en los sistemas oficiales de clasificación.
Psicosis es un término colectivo que se utiliza para las formas más graves de
trastornos psiquiátricos en los que pueden aparecer alucinaciones y delirios y
se pierde la capacidad de introspección. La esquizofrenia, el trastorno
maníaco-depresivo y las demencias son psicosis. Se ha criticado mucho al
término psicosis ya, que agrupa juntos trastornos que tienen poco en común,
y suele ser menos útil que un diagnóstico especifico como el de
esquizofrenia. Sin embargo, algunos médicos continúan usando el término,
sobre todo cuando es difícil hacer un diagnóstico más preciso, por ejemplo,
al decidir si un paciente que tiene alucinaciones y delirios padece
esquizofrenia o manía. Usado de esta forma el término psicosis es una
categoría provisional que será reemplazada por otra más precisa cuando se
hayan obtenido más evidencias.
 Neurosis es un término colectivo para los trastornos psiquiátricos en los que,
independientemente de su gravedad, no existen alucinaciones ni delirios y no
se pierde la capacidad de introspección. Las objeciones que se plantean
para el término neurosis son las mismas que para el de psicosis: incluye
trastornos que no tienen nada en común, y es menos informativo que un
diagnóstico más específico como trastorno de ansiedad. Sin embargo, al
igual que la psicosis, la neurosis sigue siendo utilizada en la práctica clínica
para los trastornos a los que no puede asignarse un diagnóstico más preciso.

Críticas al método diagnóstico

Clasificación de los trastornos y comprensión de los pacientes.

A veces se ha criticado el uso de las clasificaciones en psiquiatría,

calificándolas de inapropiadas e incluso perjudiciales porque no reconocen la
individualidad del paciente. Los que hacen esta crítica malinterpretan el
propósito de la clasificación que se interesa solo por aquellos aspectos del
problema del paciente que entran dentro de un patrón que se observa de
forma regular en otros pacientes. Cuando se identifican estas características
comunes, permanecen las características particulares del paciente como
individuo. La función del médico no solo es diagnosticar el trastorno sino
también comprender a la persona que está enferma. Los factores
individuales determinan cómo lucha el paciente con el trastorno y cómo
cumple el tratamiento, y ello influye en el pronóstico.

Información Adicional. Tipos de clasificación

Clasificación por causa y por síndrome

En medicina general, la mayoría de las alteraciones pueden clasificarse

según su etiología (ej., neumonía viral) o su patología estructural (ej.,
embolia pulmonar). Algunos fenómenos en la medicina general no pueden
clasificarse de esta forma (ej., migraña y neuralgia del trigémino) y son
clasificados según el patrón de los síntomas. La mayoría de los trastornos
psiquiátricos tienen que ser clasificados según el patrón de los síntomas.
Las excepciones son algunos trastornos con patología estructural (ej.,
enfermedad de Alzheimer).

Clasificaciones categóricas y dimensionales

Las clasificaciones médicas utilizan categorías. Éstas son útiles cuando
existe una clara linea divisoria entre la normalidad y la enfermedad (ej.,
neoplasia cerebral). La clasificación categórica es menos apropiada cuando
existe un continuo entre lo normal y lo anormal (ej., hipertensión esencial) ya
que no hay ninguna línea divisoria que separe los casos que se diferencian
poco entre ellos. La alternativa es usar una clasificación dimensional en la
que se describen los casos por sus posiciones en una dimensión mejor que
categorizarlos en normales o anormales.
Muchos trastornos psiquiátricos son un continuo. Así, no existe una clara
línea divisoria entre el trastorno de ansiedad y la ansiedad normal y por lo
tanto se ha sugerido que estos trastornos deberían ser clasificados de forma
dimensional. Aunque está forma de clasificar ha sido utilizada por los
psicólogos para clasificar las distintas personalidades, no se usa en el
trabajo clínico, en el que suele ser más útil categorizar las alteraciones
como trastornos o no.

Jerarquías y co-morbilidad

Algunos pacientes tienen más de un trastorno. Cuando esto sucede se

pueden realizar dos métodos. El primero, es usar una Jerarquía en la que
algunos diagnósticos prevalecen sobre otros. Por ejemplo, cuando aparecen
juntos síntomas de esquizofrenia y de demencia, sólo podría hacerse el
diagnóstico de esta última ya que el trastorno cerebral que produce
demencia podría haber causado síntomas parecidos a los de la
esquizofrenia. La alternativa es diagnosticar todos los trastornos que reúnan
los criterios diagnósticos necesarios; en el ejemplo anterior, podría
diagnosticarse de demencia y de esquizofrenia. Este método se utiliza en la
clasificación Americana, DSM - IV.
La clasificación internacional, ICD - 10, adopta una posición intermedia.
Aconseja a los médicos hacer tantos diagnósticos como consideren
necesarios para describir el caso de forma completa. Cuando se sigue este
consejo, no se registran todas las alteraciones co-mórbidas; por ejemplo, las
fobias simples aparecen con tanta frecuencia en la agorafobia que se
consideran parte del cuadro clínico. La fobia simple no debería considerarse
como único diagnóstico, a no ser que fuera excepcionalmente grave.

Clasificación multiaxial.

Es una clasificación multiaxial, en cada caso se consideran varias tipos de

trastornos y se registran en «ejes». Los «ejes» usuales son: síndrome
clínico, trastorno de personalidad, enfermedad física, severidad de los
estresantes e incapacidad. En la práctica diaria sólo se suelen usar los tres
primeros ejes -trastorno psiquiátrico, trastorno de personalidad y
enfermedad física-. Estos tres diagnósticos pueden, por supuesto, ser
registrados sin ser asignados a ejes distintos, ya que el sistema axial
asegura que se consideran en todos los casos. La clasificación multiaxial se
usa con más frecuencia en la psiquiatría de niños que en la de adultos, con
la inteligencia en lugar de la personalidad.

Podría parecer que el diagnóstico de trastorno de personalidad es una

excepción en esta línea de razonamiento. Sin embargo, incluso el
diagnóstico de trastorno de personalidad se interesa sólo por aquellos
aspectos de la personalidad que se observan regularmente en otras
personas; cuando estos han sido identificados permanecen los múltiples
aspectos de la persona que reflejan su educación y experiencias únicas.(Los
tipos de clasificación están en Información adicional).

Diagnóstico y estigma.

Se ha dicho que el diagnóstico estigmatiza a los pacientes. Es verdad que el

diagnóstico de esquizofrenia puede producir estigma social, así como
algunos diagnósticos médicos como el SIDA. Esta no es razón para evitar el
diagnóstico de esquizofrenia --como han sugerido algunos de los objetores--
sino que es una razón para informar a la gente de la naturaleza del trastorno
psiquiátrico para que las actitudes desfavorables puedan cambiar. No
diagnosticar una esquizofrenia cuando existe conlleva dejar a los pacientes
sin tratamiento y sin otras ayudas que puedan necesitar.

Clasificación básica en psiquiatría

Los distintos sistemas diagnósticos contienen las mismas categorías básicas.

Las escasas diferencias existentes están en la nomenclatura y en detalles de
los criterios diagnósticos. Las categorías (resumidas en la Tabla 3.1) son:

• Trastornos mentales: alteraciones del comportamiento o de la

experiencia psicológica con un comienzo claro tras un periodo de
funcionamiento normal.
• Trastorno de adaptación y reacciones frente al estrés: son fenómenos
menos graves que los trastornos mentales y que aparecen en relación
con hechos estresantes o con hechos estresantes o con cambios en
las circunstancias del paciente.
• Trastorno de personalidad: tendencia a comportarse de forma anormal
desde una fase temprana de la vida.
• Otros trastornos: alteraciones que no se ajustan a los grupos previos;
por ejemplo, anormalidades en las preferencias sexuales.
• Trastornos de inicio en la infancia.
• Retraso mental: deterioro de la función intelectual presente de forma
continua desde la infancia.
 Tabla 3.1. Clasificación básica
• Trastorno mental.
• Trastorno de adaptación.
• Trastorno de la personalidad.
• Otros trastornos
• Trastornos que se inician en la infancia.
• Retraso mental.
Tabla 3.2. Clasificación de los
trastornos mentales
• Delirium, demencia y trastornos
relacionados.
• Trastornos por uso de sustancias
psicoactivas.
• Trastorno de ansiedad.
• Trastorno afectivo (del humor).
• Esquizofrenia y trastornos relacionados.
• Trastornos somatomorfos.
• Trastornos disociativos.
• Trastornos facticios.
• Trastornos de inicio en la infancia.
• Trastornos del desarrollo.
• Trastornos de conducta.

Los trastornos mentales se dividen a su vez en las categorías principales que

se muestran en la Tabla 3.2. La mayoría de estas categorías se clasifican de
distintas formas que se explicarán en los siguientes capítulos.

Fiabilidad del diagnóstico

El diagnóstico es de poco valor a no ser que los médicos se pongan de
acuerdo entre ellos sobre el mismo, paciente. Un buen acuerdo depende de:

1. La técnica de la entrevista. Distintos médicos obtienen distintas

informaciones del mismo paciente, y pueden interpretar dicha información de
forma diferente. Estas variaciones se puede reducir utilizando entrevistas
estandarizadas en las que se hacen preguntas establecidas de antemano y
se utilizan normas para decidir si determinados síntomas están presentes o
no.
2. Criterios diagnósticos. Se puede aumentar la fiabilidad mediante una
definición clara de cada diagnóstico, especificando síntomas discriminatorios.
Los síntomas discriminatorios aparecen con frecuencia en los síndromes
definidos y rara vez en otros síndromes. Son importantes en el diagnóstico
pero no son tan importantes a la hora de hacer un pan de tratamiento. Un
ejemplo es el delirio de que los pensamientos están siendo introducidos en la
mente, este es un síntoma discriminatorio de esquizofrenia. Los síntomas
característicos aparecen con frecuencia en los síndromes definidos y pueden
también aparecer en otros síndromes. Estos síntomas no son de ayuda en el
diagnóstico, pero pueden ser importantes para el paciente y también a la
hora de hacer un plan de tratamiento. Un ejemplo son los pensamientos de
suicidio, que no son útiles en el diagnóstico ya que aparecen en varios tipos
de trastornos, pero son muy importantes al planear los cuidados del paciente.
Los criterios diagnósticos pueden ser criterios descriptivos generales o
criterios más precisos de inclusión y exclusión llamados criterios
operacionales. Por ejemplo, en el sistema diagnóstico conocido como DSM
(véase más arriba), la categoría de trastorno depresivo mayor requiere la
existencia de cinco síntomas de una lista de nueve, junto con la exclusión de
causas orgánicas, esquizofrenia y reacción de duelo. Los criterios
operacionales permiten un diagnóstico más fiable, pero dejan muchos
pacientes sin diagnosticar porque no reúnen los criterios necesarios.

Sistemas de clasificación
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)

Este sistema de clasificación fue desarrollado por la Organización Mundial de

la Salud. Actualmente está en su décima edición, conocida como CIE-10. La
sección de psiquiatría utiliza en todos los países del mundo la recopilación de
estadísticas para hacer comparaciones internacionales, y en la mayor parte
de los países con fines clínicos. Para ampliar su utilización, la ClE-10 ha sido
traducida a los idiomas más hablados del mundo. La sección de psiquiatría
está disponible en tres formas: una para la práctica clínica, otra para
investigación, y la tercera para usar en atención primaria. La versión clínica
usa las descripciones de las características de los casos típicos como
criterios diagnósticos la versión investigadora utiliza criterios operacionales.
La versión para atención primaria sólo incluye los diagnósticos que se ven
con mayor frecuencia en esta rama de la práctica médica y utiliza las
descripciones de los casos como criterios diagnósticos. Estos diagnósticos
se resumen en la Tabla 3.3. Además de los trastornos psiquiátricos más
frecuentes, la lista incluye el trastorno por consumo de tabaco ya que este
problema es frecuente entre los pacientes de atención primaria. La versión
de ClE-10 para atención primaria se acompaña de datos concisos sobre los
criterios diagnósticos y también sobre el tratamiento de los trastornos en
atención primaria y las indicaciones para derivar el paciente a un especialista
en psiquiatría.

Tabla 3.3. CIE-10 Versión para la atención primaria.

• Demencia- Delirum
• Trastorno por consumo de alcohol.
• Trastorno por consumo de drogas.
• Trastorno por consumo de tabaco.
• Trastorno psicóticos crónicos.
• Trastornos bipolares.
• Depresión.
• Trastornos fóbicos.
• Trastornos de pánico.
• Ansiedad generalizada.
 • Asociación de ansiedad y depresión.
• Trastorno de adaptación.
• Trastorno de disociativo (de conversión).
• Síntomas somáticos, sin explicación médica.
• Trastornos de alimentación.
• Problemas de sueño.
• Problemas sexuales.

Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM)

Esta clasificación fue desarrollada por la Asociación de Psiquiatría

Americana. Actualmente está en su cuarta edición conocida como DSM-IV.
Aunque fue desarrollada como la clasificación nacional de los Estados
Unidos también se usa en otros países, sobre todo en investigación. Se
diferencia de la CIE-10 sobre todo en el uso de criterios operacionales para
el trabajo clínico así como para la investigación. La mayoría de estos criterios
son los mismos que en la versión investigadora de la CIE-10 y las escasas
diferencias existentes interesan más a los psiquiatras que a otros
especialistas.

Diagnóstico y clasificación en la práctica diaria.

En principio, la clasificación diagnóstica se hace después de haber
completado la historia y el examen del estado mental. En la práctica, los
médicos con experiencia comienzan a considerar los posibles diagnósticos
en las primeras fases de la entrevista. Según avanza la entrevista las
posibilidades diagnósticas se van reduciendo progresivamente a medida que
el entrevistador compara los hallazgos con su conocimiento de las guías
diagnósticas CIE-10 o DSM- IV. Aunque las clasificaciones contienen un gran
número de diagnósticos, en la mayoría de los casos sólo se tienen en cuenta
algunos, considerando el resto obviamente inútiles.
A veces, todas excepto una o dos características clínicas se adaptan a un
determinado diagnóstico, pero las otras se ven con más frecuencia en un
trastorno diferente. Por ejemplo, un paciente puede tener humor depresivo,
sentimientos de culpabilidad, insomnio por despertar precoz y variaciones
diurnas del estado de ánimo -todos los síntomas típicos de un trastorno
depresivo-. Además, el paciente puede tener el delirio de que las personas
hablan de él en la televisión -un síntoma típico de esquizofrenia-. Cuando
aparecen estas incongruencias, el médico debería buscar evidencias de
diagnósticos alternativos. Si solo se encuentran uno o dos síntomas
incongruentes se suele hacer el diagnóstico al que se adaptan la mayoría de
los síntomas. En estos casos es importante volver a examinar al paciente de
forma regular para buscar la existencia de nuevas evidencias de los
diagnósticos «minoritarios».
El diagnóstico requiere algo más que la consideración del estado actual del
paciente (valoración en sección transversal). Es también importante tener en
cuenta la evolución del trastorno (valoración longitudinal). Si, en el ejemplo
previo, el paciente tuviera dos trastornos afectivos previos y no tuviera
esquizofrenia previa, el síntoma atípico actual (el delirio de que están
hablando de el en televisión) podría ser desestimado.

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