Combinación de tratamientos en el abordaje de los Trastornos

Depresivos y los Trastornos de Ansiedad.

Guía de Lectura

Rosales, Ma. Guadalupe

2013

¿Qué significa “Tratamiento Combinado”?

En nuestra disciplina, llamamos Tratamiento Combinado (TC) a la aplicación conjunta y
planificada de la psicoterapia y la farmacoterapia, en el tratamiento del trastorno mental de
un paciente. Es decir que durante el proceso terapéutico, interviene tanto un psicólogo
clínico como un psiquiatra, o en muchas ocasiones, este último se hace cargo de ambos
tratamientos. Ya sea de una forma u otra, el TC busca dar respuesta al malestar del paciente,
persiguiendo la remisión del trastorno mental padecido y la prevención de recaídas o
recurrencias.

¿Por qué investigar sobre Tratamientos Combinados?

Si bien el TC es muy utilizado en la práctica clínica cotidiana (Fabrissin & Garay, 2003), no
ha sido estudiado empíricamente en la misma proporción que las monoterapias
psicológicas y farmacológicas (Thase & Jindal, 2004). El objetivo principal de investigar
sobre la combinación de tratamientos es identificar en qué patología, cómo y cuándo es
conveniente implementar TC (Wisniewski, Fava, Trivedi, Thase, Warden, Niederehe, et al.,
2007), considerando aspectos como el curso del trastorno, la gravedad, la etiología, el
pronóstico y la comorbilidad.
Se cuenta aún con escasos estudios controlados y aleatorizados que evalúen
comparativamente y de manera directa la eficacia de un TC versus monoterapia. Aún así, en
los últimos años se ha indagado, en el ámbito local, la utilización de TC por parte de
profesionales en salud mental, tanto psicólogos como psiquiatras de diferentes modelos
teóricos y años de experiencia, en el afán de conocer con qué objetivo y en qué momento del
proceso terapéutico definen realizar una derivación para combinar tratamiento (Garay,

1
Fabrissin & Etchevers, 2008; Lipovetzky, 2008; Lipovetzky & Agrest, 2008; Fabrissin &
Garay, 2003).

¿Qué objetivos se persiguen al implementar Tratamiento Combinado?

(Hollon, Jarrett, Nierenberg, Thase, & Trivedi, 2005)

1. Aumentar la magnitud de respuesta: beneficio más completo en la reducción

sintomática y el funcionamiento diario.

2. Aumentar la probabilidad de respuesta: si diferentes pacientes responden a

diferentes tratamientos, la combinación aumentará la proporción de pacientes que
obtienen beneficios.

3. Aumentar la amplitud de la respuesta: la combinación mantendrá las ventajas

específicas de cada tratamiento

4. Promover la habilitación mutua entre los tratamientos combinados: es decir que una
intervención facilite la implementación de la segunda. Por ejemplo, en los pacientes
con Trastorno Bipolar, la psicoterapia podría facilitar la adherencia a la medicación y
de manera inversa, por ejemplo en casos de Depresión con síntomas psicóticos, la
psicofarmacología podría permitir la reducción sintomática grave para habilitar un
mejor trabajo psicoterapéutico.

¿Qué modalidades de combinación se utilizan? (Segal, Vincent, & Levitt, 2002)

a. Simultánea: Se aplican conjuntamente desde el inicio del abordaje con el mismo

objetivo: la remisión del trastorno (Fase Aguda)

b. Secuencial: Implementación planificada de dos tratamientos, en diferentes fases del

proceso terapéutico en búsqueda de la remisión total y la prevención de recaídas. Se
lo utiliza por lo tanto, para mejorar efecto del 1° método utilizado cuando se logró
remisión parcial de la sintomatología (Fase de Continuación).

c. Alternada: Se alterna una modalidad por otra, cuando ya se obtuvo remisión total del
trastorno para prevención de recaídas /recurrencia (Fase de Mantenimiento).

2
¿Dónde se puede acceder a las recomendaciones de Tratamiento Combinado?

Actualmente, se dispone de ciertos criterios consensuados a nivel internacional que

orientan en la implementación de un TC, y que permiten, por lo tanto, aconsejar su uso de
acuerdo a las determinadas patologías psiquiátricas, sus características evolutivas y sus
potenciales comorbilidades.

Las Guías Clínicas son recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, para la
asistencia de la población por parte de profesionales de la salud (NICE, 2006). Son una
herramienta fundamental para la difusión de los conocimientos actuales sobre diagnóstico,
evaluación y tratamiento de los trastornos mentales, ya que les permite a los clínicos estar
actualizados y, por lo tanto, en condiciones de brindar a los pacientes el “mejor tratamiento
disponible”. Se vuelven, por consiguiente en el instrumento esencial para una Práctica
Clínica Basada en la Evidencia.

Las Guías Clínicas de mayor rigurosidad científica y mejor difusión en la actualidad son las
publicadas por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y por la American
Psychiatric Association (APA).

http://www.nice.org.uk
http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx

Ejercicio práctico
Con las viñetas trabajadas durante la cursada y teniendo presente los criterios de
recomendación de TC descriptos en la bibliografía detallada a continuación, reflexione
y defina en qué casos sería conveniente esta modalidad de abordaje.

3
Referencias bibliográficas

1. American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and statistical manual on mental
disorder (4th ed., text revision). Washington DC: Author.
2. American Psychiatric Association. Clinical Guideline, disponible en www.psychiatryonline.org
3. Fabrissin, J., & Garay, C. (2003). Tratamientos de la depresión con apoyo empírico y su posible
combinación. Revista Argentina de Clínica Psicológica, 12 (1), 33-55.
4. Garay, C.J., Fabrissin, J.H., Korman, G.P., Etenberg, M., Hornes, A., D’Alessandro, F., &
Etchevers, M.J. (2011). Combinación de tratamientos en el abordaje de los trastornos de
ansiedad. Investigaciones en Psicología. Revista del Instituto de Investigaciones de la Facultad
de Psicología / UBA, 16(2), 63-79.
5. Garay, C.J., Fabrissin, J.H., Korman, G.P., & Etchevers, M.J. (2010). Combinación de
tratamientos y complementariedad terapéutica en el abordaje de los trastornos depresivos.
Anuario de Investigaciones de la Facultad de Psicología, XVII(1), 41–48.
6. Garay, C., & Korman, G. (2008). Guías clínicas en salud mental: la situación en Argentina.
Vertex. Revista Argentina de Psiquiatría, 19 (77), 491-495.
7. Hollon, S., Jarrett, R., Nierenberg, A., Thase, M., Trivedi, M., & Rush, A. (2005). Psychotherapy
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Combined Treatment? Journal of Clinical Psychiatry, 66, 455–468.
8. Lipovetzky, G., & Agrest, M. (2008). Características del trabajo compartido entre psiquiatras y
psicoterapeutas en el área metropolitana de la ciudad de Buenos Aires, Vertex. Revista
Argentina de Psiquiatría, 19, 85-94.
9. Lipovetzky G, & Agrest M. (2006). Aspectos clínicos de los tratamientos en colaboración entre
psiquiatras y psicoterapeutas. Vertex. Revista Argentina de Psiquiatría, 16, 130-132.
10.National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guidelines. Disponible en www.nice.org.uk
11.Segal, Z., Vincent, P., & Levitt, A. (2002). Efficacy of combined, sequential and crossover
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12.Sudak, D. M. (2011). Combining CBT and Medication. An Evidence-Based Approach. New Jersey:
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13.Thase, M., & Jindal, R. (2004). Combining psychotherapy and psychopharmacology for
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14.Wisniewski, S., Fava, M., Trivedi, M., Thase, M., Warden, D., Niederehe, G. et al. (2007).
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