Formato de responsabilidad individual

Yo _________________________________________________________________identificado (a)
con cedula de ciudadanía N._____________________________ en calidad de acudiente
responsable del alumno ________________________________________________identificado
con documento de identidad N. __________________________ estudiante de grado ______ del
colegio ________________________________________________ doy autorización al estudiante
para que participe en el desarrollo del programa de servicio social a realizar por medio de la
fundación Acción Voluntaria Kolombia AVK en el marco del convenio entre dicha fundación y la
secretaria de educación municipal. Por tal razón autorizo al estudiante a:

1. Seguir las indicaciones de los responsables del desarrollo de las actividades de la fundación
Acción Voluntaria Kolombia AVK.
2. Aceptar que la participación en este proyecto es voluntaria, por lo tanto asumo la
responsabilidad de los actos, hechos y decisiones que puedan implicar riesgo de cualquier tipo
del estudiante; de igual forma eximo a la fundación Acción Voluntaria Kolombia AVK y a los
encargados del desarrollo de las actividades frente a cualquier eventualidad que pudiere
ocurrir en el desarrollo de las mismas.

Por lo anterior;

De manera voluntaria e informada autorizo a la fundación Acción Voluntaria Kolombia AVK para
tratar mis datos personales y los del alumno del cual soy acudiente para los fines que tengan
relación con su objeto social, de igual manera cedo los derechos de imagen y video realizadas para
la difusión y/o fines institucionales de manera gratuita e ilimitada.

Para dar fe de mi aceptación de los términos expuestos anteriormente firmo a los ______del mes
de_____________ del año 2021.

_____________________________________
FIRMA DEL ACUDIENTE

# DE C.C ______________________________

# DE TELEFONO_________________________