‘Sucursal Ramo | Péliza Ne. | Referencia No. | Crificado No. . Zona Satate de Bogeta 0.C._| 26 4030 80014557 6380014557005. Liber POLIZA RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL CLINICAS, HOSPITALES E Seguros SA. INSTITUCIONES PRIVADAS DEL SECTOR SANIDAD — Plan Tres Cuotas. CERTIFICADO DE: RENOVACION TToroaer ‘COOPERATIVA NEDIGA DEL VALLE ¥ PROFESIONALES DE COLOMIR COOMEVE Taare Th BSS Wa Taito Tonade “3330000 = Responsable e pao” FAM CARE CONTR DIR TOR Teese 71 — Sara —— Aspe FAMI CARE CLINGA OVA LTDA ert 71830120608 NIT Teliono Aseouado —Stracorta Comeo lewonico:_ JBUSTAMANTE@FAMICARECLNICADIA GoM Senetano TERCEROS RECLAMANTES veer. 4 oo “Tetra Berea. ‘cons Bewronen Vigenaa Pols Deas —, Fass 19 | Wana Cacao — Dee FS Sern Conaway Seay SuoTaoie eoeo 107209 | Vem Opie suoraoe ESS ananncie \UBICACION Y DESCRIPCION DEL RIESGO rasa "AVS 106-25 SANTA WARGARTR Chea Bocora Devatanerta. BOGOTA 0. Tore. aaattze Nonere FAME CARE CLINICA OVA LTDA ert sxorzze08 Vat segues. NovGanas: 6 ESPECIALIOKS | RUNERO DE WEDICOS TIPO =A" | — NUNERO-DE WEDICOS TO-S ESPEGALIDADE iE o Plan Contratado: __PLANUNICO “ANPARS THNITEViO SUBLIME DEDUGIBLE DE VALOR ASEGURADO or = Varela Minimo PONSABIIOAD CIVIL PROFESIONAL samo RESPONSABILIOAD GWVIL USO DE EQUIFOS WEDICOS SUBLWATE_ 100% DEL VALOR ASEGURADO BEL PLAN CONTRATADO 'RESPONSABILIOAD GVIL PREDIOS, LABORES Y OPERACIONES | SUBLWITE TOOK DEL VALOR ASCGUASO EY PLAN CONTRATADO ~PERTUGIOS EXTRA PATRMONTATES ‘SUBLIVITE YOOX DEL VALOR ASEGURADO DEL PLAN CONTRATADO ‘GASTOS DE DEFENGA ‘SUBLITE ZO DEL VALOR ASEGURADO DeL PLAN CONTRATADO, MAXIMO $50 009 000: SRSTOS DE DEFENSA EN CAERCION 'SUBLIMTE. {05 DEL VALOR ASEGURADO DEL PLAN GONTRATADO, MAXIMO $1500 000 DETALLE ASEGURADOS Y BENEFICIARIOS NOMBRE ASEGURAOO Tr NON: DE DENTF FAM CARE CUNICADIALTOA Nit 230122606, “NOMBRE BENEFICIARIO Tr NOW. DE TOENTF TERCEROS RECLAMANTES cc 1 LAUSULAS ¥ es — CLAUSULA DEFNICIONES: SMMLV: Salas Minmos Mensuaios Lepses Vigortes 'SMOLV: Salons Minos Banos Lennie Vigor, NA? No ples SENRIGION PARTICULAR DEFiNCIONES POLIZA RESPONSABIIDAD CIVIL PROFESIONAL CLINICAS, HOSPITALES € INSTTUCIONES PRIVADAS DEL SECTOR ESPECIALIDAD 1: Anesiesiugia, Gnecloiay Oita, Tumatogi. Boras GRAD 2 Caters Cusla, Carlin. CrugiaCarsovasos,Crgia De Cabeza ¥ Cueto, Crugia De Clune, Crugia Oe Mana Y Tumeres De Teen Sages Mane Cnaia De Tens (Chia Torcca), Crug Gastomrtwasignn, Crogan Gatarietra Y Eramong Doge thd Serene Co Crmitnes, Crale Posies Crugis Past Recineinctva, Crugia Vascuer Petes’ Gra Vanela'Y Kogisegs: Octaic Were nat Me Sovsteniaate Pesca Netopia, Noratoogis, Nessa," Reuoercacga, esr, Newcriga Neuetis Onisssses Gente ne Seco sims AS eas intones Duanetcas, RachowapaO Tera Radi Tora, Urioga Vancua, Crags Gt Meee Cane Tienes ‘Seco Mando Facial Oral ¥ Manito Remonon De Huaso Connlesimpacinis,Remocin De Tes Corian aeecen Pagina de 2Socal amo] Pola] ReorenciNo, | Corieado Na : ZuaSaratedetognoc | 2” | ow | smrassr exsouats 7005 Lil POLIZA RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL CLINICAS, HOSPITALES E Seguros SA. INSTITUCIONES PRIVADAS DEL SECTOR SANIDAD — Plan Tres Cuotas CERTIFICADO DE: RENOVACION DETALLE CLAUSULAS ¥ GONDIGIONES PARTICULARES ‘CLAUSULAS Y CONDICIONES PARTICULARES: ‘Srooeea Vasiar, PeredoneaV Medan Ol, Audi Op Urgercias Méias, Ocontsogia [ESPECIALIOAD 6: Auliar De Anesisi, Aula De Constno Odorsépee, Aus Oe Orogueri, Aur De Erferria,Aviar Oe Gaonsogi, Avda De Hine ‘a unl De Laortore Cine, Auniat Oe Raslogi, Cao Teonea Efemere, Quimica Famacetea,msunertacén Quirges, Mecanes Dera [AUTORIZAGION DE CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE INFORMACION: Asa a mana eg BERT SEGUROS 8.4 UBERTY SEQUROS DE VA SY ALALBERTADCOMPARIADE NVERBONESYSERVICDS SS 94 ESLG,S at tu Soecho, pa ue con nes eteiscon de cont suprvagn y de rfomace comercial a oras eitades rocese, epi, conserve, consul Sun's seustce chau’ omaen Ge crus trance cameras! cesta y perans Gesoe romero ei aoa de segue o cull. al eres SUS oso tes estos Scbdomerte cones que stra converte. en os emioos © tampon ave los skteras de bate Ge dao, ax ronan | La consecunca de est atorizacin ser I inulin de miinformacén en is manconadas bates de datos y por tnt ls enades del Seto Fiancee, aeg\asor 0 SS SURISTOGS Sets nachos conto, conoceranm comporamnto presente y pasado elaconado con ms obigaconesranceres, comerciales, esti ¥ fereonsies, ssi ao dt personal oecnorica que exe pete [AUTORIZACION HABEAS DATA: ‘dort a UBERTY SEGUROS S.A NT. 860039 988-0 y LIBERTY SEGUROS DE VIDA SA, NIT. 9600086487, con domicto principal ena Cale 72 # 10.7 Piso 7 do CSRIE? dave eaponsais de tome de ma ate, par que cualquer ivomacion ined en ene doce, o en documentos emanados Gel proceso a ore reermaceamacenace,consutasa, used, procesage compas pare efectos Se 1) yeataion como Tomado yo Aaepuraco Bene Tene SS Yo ety tao sem sgura 9) 2 os conseguracores oensopuradoes en Coloma oe extra, #) a FASECOLDA E NVERFAS, As mine eee ee eae ueakin DE NVERGONES ¥ SERVICIGS SAS, con NIV 680808 482-1, doricliags on la Cale 72 8 107 Pi 7 ara gue en caso oe Haare esse ce sequen con sha Compefia, mi tiomacon tea ated, dura a econ contractual para todas ls actvadesrelaas 9 jeune aaa se dl Devas ue he so nfoade de) a enn Sein Peas do Trstamert, as cals ve encarta pbliadas enw iBey eon. 27 coy Sn oe te, Osee das munscnslente@iveryetomtna com oa selfono 3077050 do Sogo 2) gue ease ow Gerechos etabiencos only 1501 Tomes aus mosque, scionan © complomerion, en especial lu derechos a 8 conece’, actualy ecm aos "Sao ismado el suse hu ado nun Stes personales, ) preset area Supermiencenci de usta y Comers ere ree cgues voces) rovecer a atten yo solar a sprain el det cuanao en ef Tratareni noe reapetn los Fe eas Eonncondesyepnes,Naceac’ en frea gta & hs datos personales que hayan so be de Tatarento 9) Que rormacen Fae ees oe, nfas 9 aasescets resp epela sere supers” aus Geechee urdareine 4 Que eon facutavasias respuesta ls reunins ‘Sle never hecho me van sobre datos persorates seston CCLAUSULA DE DEGLARAGION DE CONOCIMIENTO DE LAS CONDICIONES QUE APLICARIAN AL. CONTRATO DE SEGURO QUE SE SOLICITA cirque te a dapotn at Condones Genefls dl producto Fiza Respensablded Civ Profesional Clinics, Hosptaes © Instiucioes Priadhs Secor Sangh ue aterds te ereventonpubiondo en lm pagina we dela asequados, Como conscience haber ede, ernie y aeptide lo nlido en este document, declare quel fomacion que he suminsado es exact on todas sus pares ‘imo en comtanin dee, reser document NOTA. POR FAVOR ANTES DE FIRMAR ESTE OOCUMENTO, REVISE NUEVAMENTE QUE TODAS LAS DECLARACIONES Y / © MANIFESTAGIONES, © SOUEinlses EPeCTUADAS, CORAESPONGEN A LAREALIOAD 0 A SU EXPRESA VOLUNTAD, [CLAUSULA DE RENOVACION AUTOMATICA: sta liza se renova automicarente au vercimiero por pods anus, En cso de boner oneoxo azo de la Piz sch hala fecha on ge tering we FSRASSLIL Savoia Assure comungu st Donetcare su decstn de moreover fevoea’ © moda con antslacion minima deena (30) as ‘CONTACTO COOMEVA: Encato de ener inquetudes par avr neers ingresano a ww coorva coco cpién Contos DDELIMTACION TEMPORAL CLAIMS MADE: se ctr as reiamacnes juscales yo exajuscale al Axepuado por hechos curios durante prod dl saguo, que sean presentadas a Ubery Segue daria SRSREUSNEST ISSIR Se Set Ge penacs se ecenaao de noeacn, se a caso. Se enkenge come vgenie etal itmo pee anal conratado de Ia te ee oa Sop ec el peere vigenoa hasta a vigonoa dela utr renovecon expe paral cm ae apica como fecha mana Ge ‘aca efecna de poare genoa contatada con Uber Segue SA. en forma canta revosctvsed ve tomar al ri de vgs de a iam. La coberura del presente seguro no Aseguaco aes Gel perodo dl segue dela presente pokes ana Ia recamanon ude yo ~QBSERVACIONES! Renovacin Masva ~ DETALLE RECIBOS DE PAGO (APLIGA PARA PAGOS DE CONTADO) NUMERO DE RECIBO FECHA DE RECAUOO ‘VALOR RECAUDADO ‘WTEREDAR ‘aio S| FORMA DE PAGO: | VALOR VA VIGENCIR: T VALOR VIGENGIA CONTA: Piginazde3‘Secure Ramo | Pola No. | Referenca No, | Gertficado No. . Zona Santate de Bogota D.c._| 26 4030 | 80014557 | 6340014557005 Liberty POLIZA RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL CLINICAS, HOSPITALES E Seguros SA. INSTITUCIONES PRIVADAS DEL SECTOR SANIDAD — Pian Tres Cuotas CERTIFICADO DE: RENOVACION COOMEVACORREDORES DE SEGUROS 100% _| Mensual | ses0.458 $5577 121 ‘ASEGURADORE ‘ark 3] VALOR PRORRATR 50 PRIA MENSUAL CON WA LUBERTY SEGUROS SA 1008 _| PRIMER MES CONIVA: $1.856.010 USUARIO Sn ans Se PROCEDENEIR —SOSSROS PROMOTOR: FECHA IMPRESION: REGIONAL: Reger Bogta ZONACHIOAD: —Necione! ‘orrcina: 7 TA PRA DETR FOES UE SE EXDAN COW FUROAWENTO EW EU RAT TERUIRRCION CONTRATE Y DARA DEREGHO AL ASEGURADOR A OUGIA EL PADS OE LA PRIMA DEVENOADA VDE LOs GASTO EONTRATO, be COMORIDAD CON LO PREVSTOEN EL ARTICULD tote DEL CONGO el Couto i os are les de RY poser GOR Ge rapa wo IBSRVSIORDA GONG ao CA SS VSaA Sa SPAS na oscil Menara Unied 69 Seo o Core, Lies Nason Gra DISGOTTI960 9 dere Bapes E7700) oe Lines @ Sands Wee oe nee Sw mas ‘SesBercttoconre goers com VERSION CONDIGONRDC! ROLE RESrONSABIIDAD Ct PROFERONAL CUMCAS,HOSPTALES EINSTITUCIONESPRVADAS DEL SECTOR SANDAD 28112016. RETENSOR EL cUEWTE; Delmer Dl Conaumo Parl ary Sep Esa frst eguon Yel 8340 Et 1201 en Bogota ROMEACIONES SUGURSALCALI CALLE 25 NORTE ho tN” 50 PISO TELEFONS 8 3050 Pigina3 dea