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AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO DIÁGNOSTICO

No. Autorización 02061-2104990406 Fecha y Hora: 03 Feb 2021 12:15 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 21708699
Nombre : ANADELFA VASQUEZ DE ALVAREZ Fecha Nacimiento : 21 Dic 1951
Dirección : CL 80A 85A099 Telefono :4410871
Departamento : ANTIOQUIA Municipio : Medellin
Telefono Celular : 3144482643 E-Mail : alvarezada76@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS TRANVIA Nit : 800003765 Código : 2061
Dirección : CL 49 40 11 LC 375 CC TRANVIA PLAZA Telefono : 4448295
Municipio : Medellin Departamento : ANTIOQUIA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - FOMENTO - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 16 Sep 2021
Diagnosticos : Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02032021088696
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8980010000 1 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN CITOLOGIA VAGINAL TUMORAL O FUNCIONAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 60 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Ana.BM Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2021-03-20 si esta al dia en pagos. No venir con
el periodo menstrual, preferiblemente 3 días antes o 3 días después. •No haber tenido relaciones
sexuales 3 días antes de la toma •No hacerse duchas, baños u óvulos vaginales 1 semana antes