INTERCONSULTA A: ………………ENDOCRINOLOGÍA…………………………………………

NOMBRES Y APELLIDOS: PRINCIPE FLORES GILDER ANTONIO

MOTIVO: RIESGO COVID – 19 POR ANTECEDENTES.

RELATO: TRABAJADOR CON ANTECEDENTES DE CIRUGIA DE TIROIDES AÑO 2017, RIESGO COVID – 19
POR ANTECEDENTES, QUE NECESITA EVALUACIÓN POR SU ESPECIALIDAD PARA
INCORPORARSE A SUS LABORES SEGÚN LO ESTABLECIDO POR LEY.

EXAMEN FISICO: EXÁMENES AUXILIARES PARA EVALUAR, PERFÍL TIROIDEO

EMPRESA: CONSORCIO CONSTRUCTOR DEL PUERTO SAN MARTIN

SUGERIDO: Dr. Jorge del Águila Angulo

FECHA: 20-05-2020

Institución de Salud Fecha de Atención

Hallazgos Clínicos

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Examenes Auxiliares

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RESPUESTA A INTERCONSULTA
Descripción del Diagnostico CIE 10

Tratamiento

Recomendaciones
¿Requiere de controles posteriores fecha de próximo control? SI ( ) NO ( )

Aptitud para laborar en la ocupación y altitud indicada, Calificación por médico. SI ( ) NO ( )

MEDICO EVALUADOR C.M.P. R.N.E.

Importante: El postulante debe verificar el llenado correcto y completo de esta ficha para su validez, las enmendaduras o correcciones en la
misma la invalidan. En caso el médico especialista ordene exámenes auxiliares estos deben adjuntarse a la presente ficha. El plazo es de 5
días para entregar el presente documento.