Resumen de PatologíaBAQ - BhastaLinfomaNoHodgkin

Anabel González M.
- Actualizado al 2015 – Fuentes: Robbins, Stevens, seminarios de la cátedra
Resumen de Patología
N.d.A.: Éste es un resumen de características personales que puede presentar, por ende, errores; y algunas de las fuentes
de un par de temas no corresponden a la bibliografía recomendada por la cátedra. Las fuentes principales, sin embargo,
son las mencionadas en el encabezado.
Anabel González M.- Actualizado al 2015 – Fuentes: Robbins, Stevens, seminarios de la cátedra
Unidad 1 – Lesión y muerte celular

PATOLOGÍA: La patología es el estudio (logos) de la enfermedad (pathos). Implica la investigación de las causas (etiología)
de la enfermedad, así como de los mecanismos subyacentes (patogenia) que dan lugar a los signos y síntomas, y cómo la
enfermedad afecta las funciones vitales de los órganos (fisiopatología).
Se usan términos especiales para referirse a las características, causas, mecanismos y efectos de la enfermedad:
Las enfermedades pueden ser el resultado de alteraciones primarias en tres niveles (a veces al mismo tiempo):
• Función genética.
• Función fisiológica/bioquímica.
• Trastornos estructurales de células, tejidos, y órganos.
ADAPTACIONES CELULARES A LA ENFERMEDAD: Las células participan activamente en su medio ambiente, ajustando de
modo constante su estructura y función. Una célula normal y sana se considera que tiene una homeostasis (propiedad de
mantener su metabolismo y condiciones internas normales pese a los cambios externos) normal, y que las variaciones
que se produzcan en la célula estarán de acuerdo a sus programas genéticos de metabolismo, diferenciación y
especialización (adaptaciones fisiológicas).
Cuando se produce una alteración de todos estos mecanismos o un daño a la célula (denominado noxa), ésta va a tratar
de adaptarse al mismo, mediante cuatro mecanismos que son las cuatro posibles alteraciones patológicas:
• Hipertrofia: (hiper = exceso, trophos = nutrición). Es un aumento en el tamaño de las células de un tejido. En la
hipertrofia pura no hay nuevas células, sólo células de mayor tamaño, agrandadas por una mayor cantidad de proteínas
estructurales y organelas. Se da cuando las células son incapaces de dividirse. La hipertrofia puede ser fisiológica (ej.: en
células musculares esqueléticas tras el ejercicio prolongado, está causada por una mayor demanda funcional o por una
estimulación hormonal específica) o patológica (ej.: en células del miocardio en una valvulopatía aórtica, está causada en
respuesta a una noxa).
• Hiperplasia: (hiper = exceso, plasia = formación). Es un aumento en el número de las células de un tejido. Se produce
hiperplasia si la población celular es capaz de replicación; puede producirse con hipertrofia y con frecuencia en respuesta
a los mismos estímulos. La hiperplasia puede ser, también, patológica o fisiológica. La fisiológica además se diferencia en
la hormonal (por ejemplo, la proliferación del tejido glandular mamario durante el embarazo y la lactancia o de la capa
funcional del endometrio durante el ciclo menstrual) o compensadora (por ejemplo, cuando se realiza una resección
parcial del hígado, a la larga se restablece el peso normal del órgano.)
La mayoría de las formas de hiperplasia patológica están causadas por una estimulación excesiva de tipo hormonal o por
factores de crecimiento. En el caso del ciclo uterino, a veces se produce una hiperplasia por exceso hormonal del
endometrio, lo que lleva a un sangrado menstrual anormal. La estimulación por factores de crecimiento se halla también
implicada en la hiperplasia que se asocia con ciertas infecciones víricas; por ejemplo, los papilomavirus causan verrugas
cutáneas y lesiones en las mucosas compuestas de masas de epitelio hiperplásico.
• Atrofia: (a = sin, trophos = nutrición). Es una disminución en el tamaño de las células de un tejido. Cuando se halla
afectado un número suficiente de células, el tejido o el órgano entero disminuye de tamaño, volviéndose atrófico.
Las causas de atrofia incluyen una disminución de la carga de trabajo (p. ej., inmovilización de un miembro para permitir
la curación de una fractura), pérdida de inervación, disminución de la irrigación, nutrición inadecuada, pérdida de la
estimulación endocrina, y envejecimiento (atrofia senil). Aunque algunos de estos estímulos son fisiológicos (p. ej., la
pérdida de la estimulación hormonal en la menopausia) y otros patológicos (p. ej., desnervación), los cambios celulares
fundamentales son idénticos. Representan una retirada de la célula a un menor tamaño en el que la supervivencia es aún
posible para lograr un nuevo equilibrio entre el tamaño celular y la disminución de la irrigación, nutrición o estimulación.
La atrofia es el resultado de una disminución de la síntesis de proteínas y de un aumento de la degradación de proteínas
en las células, principalmente por la vía de la ubicuitina-proteosoma. Una deficiencia en nutrientes y el desuso pueden
activar las ubicuitina-ligasas, que unen múltiples copias del pequeño péptido ubicuitina a las proteínas celulares lo que las
marca para su degradación por proteosomas, grandes complejos proteicos con forma de barril que contiene un "núcleo"
compuesto de cuatro anillos apilados alrededor de un poro central donde se degrada la proteína ubiquitinizada.
En muchas situaciones la atrofia se acompaña también de un aumento de la autofagia, lo que da lugar a un aumento del
número de vacuolas autofágicas. La autofagia («comerse a sí mismo») es el proceso por el cual las células inanes (es decir
en inanición) comen sus propios componentes con el fin de encontrar nutrientes y sobrevivir.
• Metaplasia: (meta = más allá, plasia = formación). Es el remplazo de un tipo de célula adulta por otra en un epitelio. No
hace referencia, por lo general, a un cambio de la morfología de las células ya existentes, sino a que éstas son desplazadas
por células de otro tipo epitelial que maduran a partir de las células madre de los epitelios. Algunos textos consideran que
también se puede dar en tejido conjuntivo, pero en general está restringido a los epitelios.
Los ejemplos más notorios y comunes de metaplasia son:
- En los bronquios, bajo la influencia de la irritación crónica por el humo de cigarrillos, el epitelio respiratorio cilíndrico
ciliar, secretor de moco, es reemplazado por epitelio escamoso (metaplasia escamosa).
- En el cuello uterino, el epitelio cilíndrico normal del conducto endocervical inferior cambia a epitelio escamoso como
respuesta a su exposición al ambiente vaginal ácido (metaplasia escamosa).
- En la vejiga urinaria, el epitelio transicional normal puede ser reemplazado por epitelio escamoso, en respuesta a la
irritación crónica por cálculos vesicales o infección (metaplasia escamosa).
- El epitelio escamoso esofágico es sustituido por epitelio cilíndrico, como respuesta a la exposición al ácido gástrico en
casos de reflujo gástrico.
INJURIA CELULAR: Se produce una vez que se superan los límites de la respuesta adaptativa, y consiste en lesiones y
pérdida de la función normal de la célula. Puede conducir a una lesión reversible, que permite que la célula vuelva a un
estado sano una vez que la noxa es retirada, o a la muerte celular, la que se manifiesta como apoptosis o necrosis.
Distintas células tienen mayor o menor vulnerabilidad a una u otra noxa por sus características estructurales y fisiológicas.
Lesión celular reversible: Los dos fenómenos principales de la

lesión celular reversible son la hinchazón celular y el cambio
graso. La hinchazón celular es el resultado del fracaso de las
bombas de iones dependientes de energía de la membrana
plasmática, lo que lleva a la incapacidad para mantener una
homeostasia iónica e hídrica. El cambio graso se produce en la
lesión hipóxica y en varias formas de lesión tóxica o metabólica y
se manifiesta por el aspecto de vacuolas lipídicas pequeñas o
grandes en el citoplasma.
La hinchazón celular es difícil de apreciar al microscopio óptico.
Cuando afecta a muchas células de un órgano causa una cierta
palidez, aumento de la turgencia y del peso del órgano. El examen microscópico puede poner de manifiesto unas vacuolas
pequeñas y transparentes en el interior del citoplasma; representan segmentos del RE distendidos y pellizcados. Este
patrón de lesión no letal se denomina en ocasiones cambio hidrópico o degeneración vacuolar.
El cambio graso se manifiesta por la aparición de vacuolas lipídicas en el citoplasma. Se encuentra, principalmente, en las
células que participan en el metabolismo graso (hepatocitos y células miocárdicas).
Muerte celular: Se da en la forma de necrosis o apoptosis y ocurre una vez que se pasa el punto de no-retorno, en el que
la lesión es irreversible, y que está dado por la incapacidad para revertir la disfunción mitocondrial (ausencia de
fosforilación oxidativa y generación de ATP) incluso después de la resolución de la lesión original, y trastornos profundos
en la función de la membrana.
Necrosis: Es la muerte patológica de una célula o conjunto de células de un tejido. Bajo ningún parámetro ocurre en
forma fisiológica. Las células necróticas son incapaces de mantener la integridad de la membrana y sus contenidos con
frecuencia salen al exterior. Hay varios tipos de necrosis que reflejan aspectos microscópicos variables:
• La necrosis coagulativa consiste en tejido muerto que aparece firme y pálido, como si estuviera cocinado. En áreas de
necrosis con coagulación, gran parte del contorno celular y estructura del tejido todavía puede discernirse
histológicamente, aunque las células estén muertas. Es probable que este tipo de respuesta ocurra porque las células
afectadas tienen pocos lisosomas para ocasionar una desintegración completa de las proteínas celulares. Suele ocurrir por
oclusión del riego sanguíneo a un tejido. Las proteínas liberadas de las células muertas pueden ingresar a la sangre.
• La necrosis con licuefacción o colicuativa, describe tejido muerto que se presenta semilíquido, como resultado de la
disolución del tejido por acción de enzimas hidrolíticas. Los tipos más comunes de lesiones que conducen al modelo de
licuefacción son la necrosis en el encéfalo por causa de oclusión arterial (infarto cerebral) y la necrosis causada por
infecciones bacterianas.
• La necrosis caseosa se refiere a tejido muerto que es blando y blanco, y que semeja queso crema. Con este tipo de
necrosis, las células muertas forman una masa proteinácea amorfa, pero, en contraste con la necrosis con licuefacción, no
puede distinguirse alguna estructura histológica original. Esta necrosis se asocia de manera invariable a tuberculosis.
• La necrosis hemorrágica describe tejidos muertos que están cubiertos con eritrocitos extravasados. Este tipo de necrosis
se observa cuando la muerte celular se debe al bloqueo del drenaje venoso de un tejido, lo que conduce a una
acumulación masiva de sangre y a la deficiencia de perfusión arterial subsecuente.
• La necrosis grasa presenta como focos de material amarillo duro, que se observan en tejido adiposo muerto. Esta
reacción puede producirse después de la liberación de enzimas pancreáticas hacia la cavidad peritoneal, luego de la
inflamación del páncreas. También se presentarse después de un traumatismo en tejido graso, por ej. glándula mamaria.
• La necrosis gangrenosa, pese a que no constituye un patrón distintivo de la muerte celular, se sigue utilizando como
término en la práctica clínica. Suele aplicarse a una extremidad, por lo general la pierna, que ha perdido su irrigación y ha
sufrido una necrosis coagulativa que afecta a múltiples capas tisulares.
Respuestas subcelulares a la lesión:
• Autofagia: La propia célula comienza a digerir sus componentes intracelulares, aislándolos en el citoplasma en vacuolas
autofágicas que se fusionan con lisosomas para formar autofagolisosomas.
Los lisosomas son también depósitos en los que las células secuestran materiales que no pueden ser completamente
degradados, formando gránulos a veces pigmentados que se presentan en numerosas patologías.
• Inducción (hipertrofia) del RE liso: Debido al papel que tiene el RE liso y las enzimas en él contenido (como la familia del
citocromo P450) en la detoxificación de la célula, éste puede sufrir hipertrofia ante daño prolongado por xenobióticos,
como numerosos fármacos y venenos de naturaleza lipídica.
• Alteraciones mitocondriales: Puede haber alteraciones en el número, tamaño, forma y función de las mitocondrias. Su
número aumenta en la hipertrofia y disminuye en la atrofia; sus formas pueden tornarse extraordinariamente grandes y
anormales (megamitocondrias) o presentar crestas de forma extraña en su membrana interna.
• Anomalías citoesqueléticas: Se corresponde con una mayor inestabilidad de los microtúbulos, los cuales a veces pierden
su capacidad de polimerización normal, lo que genera movimientos aberrantes de las organelas, locomoción celular
defectuosa, o problemas del huso mitótico. También se pueden producir acúmulos de material fibrilar en el citoplasma.
Mecanismos de lesión celular: Antes de abordarlos, debemos conocer los principios que se aplican a la mayoría de las
lesiones celulares:
• La respuesta celular a los estímulos lesivos depende del tipo, duración e intensidad de la lesión.
• Las consecuencias de un estímulo lesivo dependen del tipo, estado, adaptabilidad y composición genética de la célula
lesionada (distintas células tienen distinta vulnerabilidad a distintos tipos de noxa).
• La lesión celular es la consecuencia de anomalías funcionales y bioquímicas en uno o más de varios componentes
celulares esenciales o diana, principalmente mitocondrias, plasmalema, ADN, citoesqueleto y síntesis proteica.
Dentro de los mecanismos más importantes de lesión celular, encontramos:
• Depleción de ATP: Las principales causas de depleción de ATP son un menor aporte de oxígeno y nutrientes, daño
mitocondrial, y las acciones de algunas toxinas. Algunos tejidos son más sensibles a este mecanismo que otros por sus
características metabólicas (por ejemplo el cerebro, que utiliza grandes cantidades de glucosa y oxígeno). La depleción de
ATP a menos del 5 al 10% de los niveles normales tiene críticos: disminuye la actividad de las bombas de calcio y la de
Na+/K+, lo que da lugar a la entrada al citosol de calcio, sodio y agua (y la hinchazón de la célula) y a la salida de potasio;
disminuye la síntesis de proteínas, por falta de energía que la sustente; y aumenta la glucólisis anaeróbica, lo que
consume rápidamente las reservas de glucógeno y glucosa y genera metabolitos como el ácido láctico.
• Daño mitocondrial: Las mitocondrias son organelas igualmente imprescindibles para las células nucleadas como son
sensibles a prácticamente todos los tipos de estímulos lesivos, incluidas la hipoxia, las toxinas, aumentos del Ca2+
citosólico y especies reactivas del oxígeno. El daño mitocondrial da lugar con frecuencia a la formación de un conducto de
alta conductancia en la membrana mitocondrial, denominado poro de transición de permeabilidad mitocondrial. La
apertura de este conducto lleva a la pérdida del potencial de membrana mitocondrial y a cambios de pH, lo que da lugar
al fracaso de la fosforilación oxidativa y a la depleción progresiva de ATP. El espacio intermembranal también contiene
además varias proteínas que son capaces de activar vías apoptóticas, incluido el citocromo c. La mayor permeabilidad de
la membrana mitocondrial puede dar lugar a la fuga de estas proteínas al citosol y muerte por apoptosis.
• Aflujo de calcio: El aumento del calcio intracelular por inactivación de la bomba de calcio activa numerosas enzimas que
degradan a la célula, tales como fosfolipasas (que causan daño en las membranas), proteasas (que rompen proteínas de
las membranas y citoesqueléticas), endonucleasas (que son responsables de la fragmentación del ADN y de la cromatina)
y adenosina trifosfatasas (ATPasas; acelerando así la depleción de ATP). También a la inducción de la apoptosis, por
activación directa de caspasas y aumentando la permeabilidad mitocondrial.
• Acumulación de radicales libres derivados del oxígeno –ERO- (estrés oxidativo): Cuando aumenta la producción de ERO
o los sistemas de limpieza son inefectivos, el resultado es un exceso de estos radicales libres, lo que lleva a un estado
denominado estrés oxidativo, en donde se produce la peroxidación de la membrana, la formación de enlaces aberrantes
entre proteínas, y la fragmentación del ADN. La producción está dada por reacciones redox, la absorción de radiaciones
ionizantes, el óxido nítrico, y como metabolitos de reacciones enzimáticas, entre ellas muchas producidas por los
leucocitos en la inflamación. Los sistemas de limpieza son, principalmente, lo antioxidantes endógenos o exógenos como
la vitamina E y la C, las enzimas como la peroxidasa, y el glutatión.
• Defectos en la permeabilidad de la membrana: La membrana plasmática puede resultar dañada por isquemia, diversas
toxinas microbianas, componentes líticos del complemento y una variedad de agentes físicos y químicos, lo que lleva a
una pérdida de su permeabilidad selectiva e integridad estructural por una disminución de la síntesis fosfolipídica, un
aumento de su degradación (y de los metabolitos que de ésta se desprenden), su peroxidación por ERO, o anomalías
citoesqueléticas, muchos de cuyos filamentos se hayan anclados a la membrana.
• Daño en el ADN y proteínas: Las células tienen mecanismos que reparan el daño en el ADN, pero si éste es demasiado
intenso como para ser corregido, la célula inicia su programa de suicidio y muere por apoptosis. Se desencadena una
reacción similar por unas pro-teínas plegadas de modo inapropiado, que puede ser el resultado de mutaciones
hereditarias o de desencadenantes externos, como radicales libres.
Mecanismos de lesión celular por hipoxia e isquemia: Ver infarto, embolia y trombosis al final de la unidad.
Apoptosis: Se define como la muerte celular programada, inducida por un programa de suicidio regulado de modo muy
ajustado en el que las células destinadas a morir activan enzimas capaces de degradar el ADN de la propia célula y las
proteínas nucleares y citoplásmicas. Los fragmentos de las células apoptóticas luego se desprenden (apoptosis =
“soltarse”). La membrana plasmática permanece intacta, pero se ve modificada para atraer a los fagocitos. La célula
muerta es eliminada rápidamente antes de que sus componentes se hayan liberado y, por ende no desencadena una
reacción inflamatoria. Así, la apoptosis difiere de la necrosis, que se caracteriza por la pérdida de la integridad de la
membrana, digestión enzimática de las células, fuga de los contenidos celulares y, frecuentemente, reacción de huésped.
Sin embargo, la apoptosis y la necrosis coexisten en ocasiones, y la apoptosis puede progresar a necrosis.
La apoptosis se produce en forma fisiológica, como parte del crecimiento de un organismo; por ejemplo, la destrucción
programada de las células durante la embriogénesis; la involución de los tejidos dependientes de hormonas con la
privación hormonal (como la glándula mamaria o endometrio); la muerte de células que han cumplido su finalidad útil,
como los neutrófilos en una respuesta inflamatoria aguda, o que son potencialmente dañinos como los linfocitos
autorreactivos; y muerte inducida por los linfocitos T citotóxicos, en el caso de neoplasias y células infectadas con virus.
La apoptosis también se produce en forma patológica, eliminando las células que se hallan genéticamente alteradas o
lesionadas sin posibilidad de reparación y manteniendo así el daño lo más contenido posible. Ejemplos de esto ocurren
frente a daños importantes en el ADN, la acumulación de proteínas mal plegadas, las lesiones en infecciones (y
particularmente las virales), y la atrofia por obstrucción de conductos en el páncreas, riñón y glándula parótida.
En las secciones tisulares teñidas por H&E, las células apoptóticas se muestran como masas redondas u ovales con un
citoplasma intensamente eosinofílico. Los núcleos muestran diversos estadios de condensación y agregación de la
cromatina y, en último término, cariorrexis (estallido del núcleo de la célula en restos basófilos); en el ámbito molecular
este hecho se ve reflejado en la fragmentación del ADN en fragmentos del tamaño de los nucleosomas.
Mecanismos de la apoptosis: La apoptosis es un proceso enzimático activo en el que las nucleoproteínas son degradadas
y a continuación la célula es fragmentada.
El acontecimiento fundamental en la apoptosis es la activación de las enzimas denominadas caspasas (así denominadas
porque son proteasas de cisteína que cortan proteínas por los residuos de aspartato). Las caspasas activadas cortan
numerosas dianas, culminando en la activación de nucleasas que degradan el ADN y otras enzimas que presumiblemente
destruyen las nucleoproteínas y las proteínas citoesqueléticas.
La activación de las caspasas depende de un equilibrio muy bien ajustado entre las vías moleculares proapoptóticas y
antiapoptóticas. Convergen dos vías distintas en la activación de las caspasas, denominadas vía mitocondrial (o intrínseca)
y vía de los receptores de muerte (o extrínseca).
• Vía intrínseca: Las mitocondrias contienen varias proteínas que son capaces de inducir la apoptosis; estas proteínas
incluyen el citocromo c y antagonistas de inhibidores citosólicos endógenos de la apoptosis.
La elección entre la supervivencia y la muerte celular viene determinada por la permeabilidad mitocondrial, controlada
por una familia de más de 20 proteínas, cuyo prototipo es Bcl-2, que son sensibles a los daños en el ADN y cuya activación
contribuye a la formación del poro mitocondrial de permeabilidad transitoria, lo que permite la fuga de los agentes pro-
apoptóticos desde la mitocondria hacia el citosol.
• Vía extrínseca: Muchas células expresan moléculas de superficie, llamadas receptores de muerte, que desencadenan la
apoptosis. La mayoría de éstas son miembros de la familia de receptores del factor de necrosis tumoral (TNF) y Fas. Los
ligandos de estos receptores son por lo general presentados por linfocitos T activos, y la unión receptor-ligando lleva al
reclutamiento intracelular de caspasas y su posterior activación, desencadenando el resto de la vía.
• Una vez que se han activado las caspasas: Aquí convergen ambas vías apoptóticas. Las caspasas activas inician una serie
de reacciones por activación de diversas enzimas que a su vez generan numerosos eventos en la célula; o la inactivación
de otros mecanismos antiapoptóticos que se mantienen en una célula sana. Por ejemplo, en la apoptosis se permite que
la fosfatidilserina de la monocapa interna de la membrana pase a la monocapa externa, lo que es reconocido por los
macrófagos y lleva a la fagocitación de los cuerpos apoptóticos. Las células que se están muriendo por apoptosis segregan
también factores solubles que reclutan fagocitos.
Este proceso de fagocitosis de las células apoptóticas es tan eficiente que las células muertas desaparecen sin dejar
rastro, y la inflamación está virtualmente ausente.
EJEMPLOS ESPECÍFICOS DE INJURIA CELULAR
Envejecimiento celular: El envejecimiento celular es el resultado de un declinar progresivo en la capacidad proliferativa,

de la duración de la vida de las células y de los efectos de una exposición continuada a factores exógenos que causan
acumulación de daño celular y molecular. Hay numerosos mecanismos que generan este proceso, entre los que se
cuentan el daño al ADN (tanto por agentes externos, como los radicales libres, como por errores en la replicación,
acortamiento de los telómeros en células que carecen de la enzima telomerasa, etc.); una menor capacidad regenerativa
de las células madre tisulares; y la acumulación de daño metabólico, es decir por los metabolitos de distintas vías que se
van acumulando en la célula y que pueden reaccionar con elementos importantes de la misma (como en el caso de los
metabolitos del oxígeno) o formar agregados citosólicos (ver acumulaciones intracelulares más adelante).
Acúmulos intracelulares: Bajo ciertas circunstancias las células pueden acumular cantidades anormales de diversas
sustancias, que pueden ser inocuas o asociarse con diversos grados de lesión. La sustancia puede localizarse en el
citoplasma, en el interior de las organelas (típicamente lisosomas) o en el núcleo, y puede ser sintetizada por las células
afectadas o producida en otra parte. El aumento en la concentración de dicha sustancia puede a su vez estar dado por un
defecto de la célula para degradar o exportarla, por una alteración en la síntesis de la molécula que se acumula que le
genera un cambio en su capacidad de ser metabolizada (como en el caso de algunas proteínas), o por la ausencia
fisiológica de un mecanismo de eliminación de ningún tipo, como es el caso del sílice y el carbón.
De acuerdo a la clase de sustancia, se pueden diferenciar tipos de acúmulos:
• Proteicos: Se observan acumulaciones de proteínas intracelulares principalmente relacionadas con elementos del
citoesqueleto que no se han podido degradar correctamente en ciertos tipos de lesión celular. Por ejemplo, el cuerpo de
Mallory, o «hialina alcohólica», es una inclusión eosinofílica citoplásmica en las células hepáticas que es muy
característica de la hepatopatía alcohólica. Los microtúbulos y neurofilamentos también se encuentran formando
acúmulos en las neuronas en la enfermedad de Alzheimer. Otra forma de acúmulos proteicos se da por pinocitosis de
albúmina en el riñón, o de inmunoglobulinas en las células plasmáticas.
• Glucógeno: Unos depósitos intracelulares excesivos de glucógeno se asocian con anormalidades en el metabolismo de
la glucosa o del glucógeno: diabetes mellitus mal controlada, donde se acumula glucógeno en el epitelio tubular renal,
miocitos cardíacos y células de los islotes de Langerhans; y en un grupo de trastornos genéticos estrechamente
relacionados denominados de modo colectivo enfermedades de almacenamiento del glucógeno, o glucogenosis.
En cantidades demasiado concentradas estos acúmulos pueden llevar a la lesión e incluso la muerte celular.
• Lípidos: Pueden darse por acúmulos de colesterol y sus ésteres o triglicéridos. Los acúmulos de colesterol ocurren
principalmente en los macrófagos y músculo liso, por ejemplo en la aterosclerosis; en el caso de los macrófagos, al
fagocitar grandes cantidades de colesterol generan vacuolas que se pierden en el fijado y que le dan a la célula un aspecto
denominado espumoso (porque se ven como burbujas).
En el caso de los triglicéridos, forman parte de lo que se denomina cambio graso o esteatosis. Lo más frecuente es
observarlo en el hígado, dado que este órgano es el principal implicado en el metabolismo de las grasas, pero puede
darse también en el corazón, músculo esquelético, riñón y otros órganos. La esteatosis puede estar causada por toxinas,
malnutrición proteica, diabetes mellitus, obesidad y anoxia. En la forma grave, el cambio graso puede preceder a la
muerte celular y puede ser una lesión temprana en una hepatopatía grave denominada esteatohepatitis no alcohólica.
• Pigmentos: Son sustancias endógenas o exógenas de muchas naturalezas distintas, pero que se caracterizan por ser
coloreadas. El pigmento exógeno más común es el carbón, procedente por lo general de la inhalación. Los endógenos más
comunes son la lipofuscina, la melanina y ciertos derivados de la hemoglobina y el metabolismo del hierro.
Calcificación patológica: Es un proceso común en una amplia variedad de estados patológicos; implica la sedimentación
anormal de sales de calcio, junto con pequeñas cantidades de hierro, magnesio y otros minerales. Cuando se produce la
acumulación en tejidos muertos o que se están muriendo, se denomina calcificación distrófica; se produce en ausencia
de trastornos metabólicos del calcio (es decir, con concentraciones séricas normales de calcio). Sin embargo, la
acumulación de calcio en los tejidos normales se conoce como calcificación metastásica y ocurre en hipercalcemia.
La iniciación de la calcificación intracelular se produce en las mitocondrias de las células muertas o que se están muriendo
y que han perdido su capacidad para regular el calcio intracelular, o cuando éste está excesivamente concentrado.
Edema: El término edema significa un aumento de líquido en el espacio del tejido intersticial. Normalmente, la salida del
líquido al espacio intersticial desde las arteriolas o la microcirculación está casi equilibrada con el flujo hacia dentro en las
terminaciones venulares; los linfáticos drenan una pequeña cantidad residual del exceso del líquido intersticial. Tanto el
aumento de la presión capilar como la disminución de la presión coloidal osmótica o una obstrucción en el drenaje
linfático pueden dar lugar a un aumento del líquido intersticial.
También se puede decir que una célula está edematizada cuando aumenta su volumen de citosol. Esto ocurre frente a la
injuria celular cuando hay un fallo en la integridad de la membrana y en la capacidad de mantener la presión osmótica
normal mediante la acción de las bombas iónicas (principalmente la de calcio y la de sodio/potasio).
Shock: El shock es la consecuencia común a un número de situaciones clínicas que podrían ser letales, incluyendo
hemorragias graves, traumatismos, quemaduras extensas, grandes infartos de miocardio, tromboembolia pulmonar
masiva y sepsis microbiana. Independientemente de la patología de base, el shock causa una hipoperfusión sistémica, y
puede producirse por una reducción del gasto cardíaco o del volumen efectivo circulante. Los resultados finales son
hipotensión, alteración de la perfusión tisular e hipoxia tisular. Aunque los efectos metabólicos e hipóxicos de la
hipoperfusión causan inicialmente sólo una lesión celular reversible, la persistencia de shock produce finalmente un daño
tisular irreversible y puede culminar en la muerte del paciente. Existen tres categorías de shock:
• El shock cardiogénico es consecuencia de un fallo en la bomba cardíaca.

• El shock hipovolémico es consecuencia de la pérdida de sangre o de volumen plasmático, que se puede deber a
hemorragia, pérdida de líquidos en grandes quemados o traumatismo.
• El shock séptico se debe a una infección microbiana. La mayoría se deben a endotoxinas producidas por bacilos gram -.
Independientemente de la etiopatogenia del shock, se puede dividir en tres fases:

• Una fase inicial no progresiva durante la que los mecanismos compensadores reflejos se activan y se mantiene la
perfusión de los órganos vitales.
• Un estadio progresivo que se caracteriza por la hipoperfusión tisular y el inicio de un empeoramiento circulatorio y
desequilibrios metabólicos.
• Una fase irreversible que se produce una vez que el organismo ha sufrido una lesión celular y vascular tan grave que
incluso si se corrigen los defectos hemodinámicos, la supervivencia no es posible.
Lesión citotóxica: Las sustancias químicas inducen la lesión celular por uno de dos mecanismos generales:
Algunos productos químicos actúan directamente combinándose con un componente molecular u organela celular crítica.
En tales casos, el mayor daño es el sufrido por las células que utilizan, absorben, excretan o concentran el compuesto.
Otras muchas sustancias químicas que intrínsecamente no son biológicamente activas han de ser convertidas primero a
metabolitos tóxicos reactivos que, a continuación, actúan sobre las células diana. Tal es el caso, por ejemplo, del
tetracloruro de carbono, que produce radicales libres tóxicos.
Hipoxia e isquemia: La hipoxia es la deficiencia de oxígeno en los tejidos. Interfiere con la respiración oxidativa aerobia y
es una causa extraordinariamente importante y común de lesión y muerte celulares. Debe distinguirse de la isquemia,
que es una pérdida de la irrigación en un tejido debida a dificultad en el flujo arterial o a disminución del drenaje venoso.
Mientras que la isquemia es la causa más común de hipoxia, la deficiencia de oxígeno puede ser también el resultado de
una oxigenación inadecuada de la sangre, como en la neumonía, o una reducción de la capacidad transportadora de
oxígeno de la sangre, como en la anemia por pérdida de sangre o por intoxicación por monóxido de carbono.
Dado que la isquemia implica no sólo una falta de oxígeno sino además de otros nutrientes y también la imposibilidad de
eliminar adecuadamente los desechos celulares, tiende a lesionar los tejidos más rápidamente que la hipoxia no-
isquémica, en la cual la célula puede continuar generando energía en forma anaeróbica.
Lesión por isquemia-reperfusión: En tejidos que han estado isquémicos, la restitución del flujo sanguíneo (reperfusión)
viene acompañada de complicaciones con la exacerbación de la lesión celular. Los principales problemas se relacionan
con los radicales libres del O2, los cuales aumentan, lógicamente, con la llegada de oxígeno a la célula isquémica.
La lesión isquémica también se asocia con inflamación, que puede aumentar con la reperfusión debido a un mayor aflujo
de leucocitos y proteínas plasmáticas (como las del sistema del complemento), que pueden causar daño tisular.
TROMBOSIS, EMBOLIA E INFARTO:
Trombosis: La trombosis es la formación de un coágulo en el interior de un vaso sanguíneo. Existen tres influencias
primarias para la formación de un trombo (llamada la tríada de Virchow): lesión endotelial; estasis o turbulencias del flujo
sanguíneo; e hipercoagulabilidad sanguínea.
Los trombos se pueden desarrollar en cualquier parte del sistema cardiovascular (p. ej., las cavidades cardíacas, o las
válvulas, o en arterias, venas o capilares). El tamaño y la forma de los trombos dependen del lugar de origen y de la causa.
Los trombos arteriales o cardíacos comienzan típicamente en los lugares de lesión endotelial o turbulencia; los trombos
venosos se producen característicamente en los lugares de estasis. Los trombos que se producen en las cavidades
cardíacas o en la luz aórtica se denominan trombos murales.
Una vez que el trombo está formado, puede: disolverse por agentes fibrinolíticos (en el mejor de los casos);
desprenderse, formando un émbolo; u organizarse, donde se produce la penetración de células subendoteliales de
músculo liso y de mesénquima en el trombo fibroso, el cual obstruye el vaso y lo tapona por completo.
Embolia: Un émbolo es una masa intravascular sólida, líquida o gaseosa que es transportada por la sangre a un lugar
lejano de su lugar de origen. Casi el 99% de todos los émbolos representan alguna parte de un trombo fragmentado.
Entre las formas raras de émbolos se incluyen las embolias grasas, las burbujas de aire o de nitrógeno, los restos
ateroscleróticos (émbolos de colesterol), los fragmentos tumorales, los fragmentos de médula ósea, o los cuerpos
extraños como las balas.
Inevitablemente, los émbolos se alojan en vasos demasiado pequeños para permitir que sigan pasando, y dan lugar a una
oclusión vascular parcial o total.
Tromboembolia: Dentro de ésta podemos encontrar oclusiones en la circulación pulmonar o la sistémica. En la pulmonar
el origen del trombo es venoso (en un 95% de los casos de las venas profundas de las piernas); y entran a la circulación
pulmonar a través del corazón derecho. Dependiendo del tamaño del émbolo, puede ocluir la arteria pulmonar principal,
impactar en la bifurcación (émbolo en silla de montar), o seguir avanzando hasta arteriolas más pequeñas. El paciente
que ha sufrido una embolia pulmonar tiene un alto riesgo de sufrir más, y sufrir el infarto de la región afectada.
La tromboembolia sistémica se refiere a los émbolos en la circulación arterial. El 80% se originan en trombos cardíacos
murales. El resto se originan en aneurismas aórticos, trombos o ulceraciones de las placas ateroscleróticas, o
fragmentaciones de vegetaciones de las válvulas. A diferencia de los émbolos venosos que se alojan invariablemente en el
pulmón, los arteriales pueden terminar en virtualmente cualquier arteria o arteriola “corriente abajo” del sitio donde se
formó; pero principalmente afectan las extremidades inferiores (75%) y el cerebro (10%) y en menor medida el intestino,
los riñones y el bazo. Las consecuencias de la embolia en un tejido dependen de la vulnerabilidad a la isquemia, el calibre
del vaso ocluido y el aporte de la circulación colateral; pero en general produce infarto de los tejidos afectados.
Embolia grasa: Tras las fracturas de los huesos largos (que contienen médula grasa) o tras el traumatismo de un tejido
blando se pueden encontrar en la circulación glóbulos grasos microscópicos. La grasa entra en la circulación por la rotura
de los sinusoides vasculares de la médula o por la rotura de las vénulas en los tejidos lesionados, y ocluye la
microvasculatura pulmonar y cerebral; las lesiones vasculares se agravan con agregación plaquetaria y eritrocitaria local.
Embolia gaseosa: Las burbujas de gas dentro de la circulación pueden obstruir el flujo vascular. El aire puede entrar en la
circulación durante procedimientos obstétricos o como consecuencia de una lesión de la pared torácica. Generalmente,
son necesarios más de 100 ml de aire para producir un efecto clínico; las burbujas se pueden unir y formar masas
espumosas lo suficientemente grandes como para ocluir los principales vasos.
Una forma particular de embolia gaseosa, denominada enfermedad de la descompresión, se da ante cambios muy
abruptos de presión, por ejemplo en el buceo. Si el buceador asciende (se despresuriza) demasiado rápidamente, el
nitrógeno se expande en los tejidos y forma burbujas en la sangre expuestas a cambios bruscos de presión atmosférica.
Embolia de líquido amniótico: La embolia de líquido amniótico es una forma grave pero afortunadamente rara de
complicación del parto y del pos-parto inmediato, donde la entrada de líquido amniótico (y sus contenidos) en la
circulación materna a través de la rotura de las membranas placentarias y de las venas uterinas causa disnea brusca,
cianosis y shock hipotensivo, seguido de convulsiones y coma. De sobrevivirse esta etapa inicial, puede causar edema
agudo de pulmón.
Infarto: Un infarto es una zona de necrosis isquémica producida por la oclusión del aporte arterial o del drenaje venoso en
un tejido determinado. Casi el 99% de todos los infartos son consecuencia de sucesos trombóticos o embólicos, y casi
todos son el resultado de oclusión arterial. En ocasiones, el infarto también puede deberse a otros mecanismos, como el
vasoespasmo local, la expansión de un ateroma secundario a hemorragia intraplaquetaria, o la compresión extrínseca de
un vaso (p. ej., por un tumor). Aunque la trombosis venosa puede producir infarto, con más frecuencia induce obstrucción
venosa y congestión. Generalmente, los canales de derivación o bypass se abren rápidamente tras la oclusión,
proporcionando un flujo de salida de la zona, lo que a su vez mejora el aporte arterial. Los infartos producidos por
trombosis venosa son más probables en órganos con un único canal de retorno venoso (p. ej., los testículos y los ovarios).
Los infartos se clasifican según su color (lo que refleja la cantidad de hemorragia), y la presencia o ausencia de infección
microbiana. Por tanto, los infartos son rojos (hemorrágicos) o blancos (anémicos) y pueden ser sépticos o blandos.
Los infartos rojos se producen con oclusiones venosas (como en la torsión ovárica o testicular) o hernias; en los tejidos
laxos (como el pulmón) que permiten que la sangre se acumule en la zona infartada; en tejidos con circulación dual
(nutritiva / funcional), como el pulmón o el intestino delgado, lo que permite que el flujo de sangre de un aporte paralelo
no obstruido irrigue la zona necrótica (dicha perfusión no es suficiente para rescatar los tejidos isquémicos); en los tejidos
previamente congestivos por un flujo venoso lento; o cuando el flujo sanguíneo se restablece en una zona con una
oclusión arterial previa y necrosis.
Los infartos rojos pueden llegar a verse como una gran mancha amorfa y hemorrágica después de las primeras 24 hs.
Los infartos blancos se producen en oclusiones arteriales o en órganos sólidos (como el corazón, el bazo y los riñones),
donde el carácter sólido de los tejidos limita la cantidad de hemorragia que se puede absorber en la zona de necrosis
isquémica desde los lechos capilares adyacentes.
Todos los infartos blancos tienden a tener forma de cuña, con el vaso ocluido en la parte del ápex y la periferia del órgano
formando la base; cuando la base es una superficie serosa puede haber un exudado fibrinoso que la recubra. Al inicio,
todos los infartos están mal definidos y son ligeramente hemorrágicos, pero es muy difícil identificarlos. Los márgenes de
ambos tipos tienden a volverse mejor definidos con el tiempo (después de las primeras 24 hs.) por un estrecho halo de
congestión atribuible a la inflamación en el borde de la lesión.
A nivel microscópico, los infartos pueden observarse por la inflamación que se genera en respuesta al daño celular y la
necrosis del tejido, una vez que ésta ocurre.
Con respecto a la recuperación, en tejidos estables o lábiles, la regeneración parenquimatosa se puede producir en la
periferia, mientras que se respeta la arquitectura subyacente normal. Sin embargo, la mayor parte de los infartos son
sustituidos, finalmente, por una cicatriz. El cerebro es una excepción a estas generalizaciones; la lesión isquémica tisular
en el sistema nervioso central da lugar a una necrosis licuefactiva.
Los infartos sépticos, por último, se producen cuando las vegetaciones bacterianas de las válvulas cardíacas embolizan o
cuando los microbios se diseminan a una zona de tejido necrótico. En estos casos, el infarto se convierte en un absceso,
con una correspondiente mayor lesión inflamatoria. La secuencia final de organización, sin embargo, sigue el patrón
previamente descrito.
Los factores que influyen en el desarrollo de un infarto son numerosos, pero principalmente relacionados con la
naturaleza de la irrigación del órgano (si es única o funcional además de nutricia). También están involucrados otros
elementos, como la velocidad de desarrollo de la oclusión (las oclusiones que se desarrollan lentamente es menos
probable que produzcan infartos porque tienen más tiempo para que se desarrollen vías de perfusión alternativas), la
vulnerabilidad de cada tejido a la hipoxia (siendo las más sensibles las neuronas, que sufren daño irreversible luego de 3-4
minutos, y el miocardio, que muere luego de 20 minutos) y las condiciones de oxigenación de la sangre (una persona
anémica o cianótica podrá sufrir un infarto por causas que no lo generarían en una persona con oxigenación sana).
Unidad 2 – Inflamación
La inflamación es una respuesta protectora cuya intención es eliminar la causa inicial de la lesión celular, así como las
células y los tejidos necróticos resultantes de la lesión original. La inflamación cumple su misión protectora diluyendo,
destruyendo o neutralizando los agentes perjudiciales (p. ej., microbios y toxinas). A continuación, pone en marcha los
acontecimientos que en último término curan y reparan los sitios de la lesión. Si hablamos específicamente de
infecciones, también decimos que forma parte de una mayor respuesta que es la inmune innata.
Aunque la inflamación ayuda a eliminar las infecciones y otros estímulos nocivos y da comienzo a la reparación, la
reacción inflamatoria y el posterior proceso reparador pueden causar un daño considerable. Los componentes de la
reacción inflamatoria que destruyen y eliminan los microbios y los tejidos muertos son capaces de lesionar también los
tejidos normales, y a veces respuestas inflamatorias inapropiadas o demasiado intensas / extensas dan origen a distintas
enfermedades humanas.
La inflamación está mediada por distintas células y moléculas, y se clasifica como: aguda, tiene un comienzo rápido y
corta duración, que va de pocos minutos a varios días, y se caracteriza por exudación de líquido y proteínas plasmáticas y
acumulación predominantemente de leucocitos polimorfonucleares (granulocitos, por su núcleo lobulado, principalmente
los neutrófilos). La inflamación crónica puede ser más insidiosa, tiene una mayor duración (de días a años) y queda
tipificada por el aflujo de linfocitos y macrófagos con proliferación vascular y fibrosis (cicatrización) acompañantes. Sin
embargo, estas formas básicas de inflamación pueden superponerse, y si no se puede eliminar el agente lesivo, una
inflamación aguda evolucionará hacia una inflamación crónica.
No hay un consenso sobre el tiempo exacto para clasificar a una inflamación en aguda y crónica, porque es un parámetro
más morfológico que cronológico.
Las manifestaciones externas de la inflamación, que con frecuencia se denominan sus signos cardinales, son consecuencia
de cambios vasculares, del reclutamiento celular, y de los mediadores químicos de la inflamación, y constituyen lo que se
denomina tétrada de Celso: dolor, calor, rubor y tumor.
INFLAMACIÓN AGUDA: La inflamación aguda es una respuesta rápida a un agente lesivo, microbios y a otras sustancias
extrañas que está diseñada para liberar leucocitos y proteínas plasmáticas en los sitios de lesión. En el foco lesivo, los
leucocitos eliminan a los invasores y comienzan el proceso de digerir y deshacerse de los tejidos necróticos.
La inflamación aguda puede comenzar en respuesta a numerosos agentes causantes, de acuerdo a lo que se clasifican en:
• Infecciones bacterianas, víricas, fúngicas y parasitarias, las causas más comunes, en respuesta a microorganismos.
• Inflamación por traumatismos (contusos y penetrantes) o físicos y químicos (lesión térmica, radiación, algunas
sustancias químicas ambientales) que lesionan las células del huésped y desencadenan reacciones inflamatorias.
• Inflamación por necrosis tisular resultada de lesiones químicas, físicas o isquémicas (por ej. en un infarto).
• Inflamación por cuerpos extraños (astillas, suciedad, suturas).
• Reacciones inmunitarias (o reacciones de hipersensibilidad) frente a sustancias ambientales o frente a los propios
tejidos. Dado que estos estímulos para las respuestas inflamatorias no pueden eliminarse, tales reacciones tienden a ser
persistentes, tienen con frecuencia características de inflamación crónica.
La inflamación aguda genera cambios a dos grandes niveles, vascular y celular.
Cambios vasculares: Están dados por la vasodilatación y el aumento de la permeabilidad de las paredes de los vasos.
Inmediatamente después del contacto del tejido con el agente causante de la inflamación se produce una breve
vasoconstricción por unos segundos, que luego es seguida por vasodilatación inducida por mediadores químicos como la
histamina, y que es la causa del eritema y de la estasis del flujo sanguíneo que va a permitir que puedan migrar las
distintas células a través de las paredes.
El aumento de la permeabilidad vascular, por otra parte, está inducido por la histamina, cininas y otros mediadores que
producen hiatos entre las células endoteliales, por lesión endotelial directa o mediada por leucocitos, y por un aumento
en el paso de líquidos a través del endotelio. La mayor permeabilidad vascular permite que las proteínas plasmáticas y los
leucocitos penetren en los sitios de infección o de daño tisular; el escape de líquido a través de los vasos sanguíneos da
lugar a edema. El líquido se filtra a través del endotelio, además de por la lesión del mismo (ya sea ésta la causa de la
inflamación, como por ejemplo en las quemaduras, o habiendo sido inducida por los leucocitos), por la contracción de las
células endoteliales (en respuesta a distintas sustancias secretadas durante la inflamación, tales como el TNF), lo que
expone hiatos intersticiales. La contracción ocurre más rápidamente que la lesión mediada por leucocitos, pero no suele
durar más de un día, por lo que se denomina respuesta transitoria inmediata.
Otras formas menos comunes en las que los vasos pueden aumentar su permeabilidad es mediante el transporte
vesicular (es decir, por transcitosis), sobre todo en vénulas; y los vasos sanguíneos nacientes por angiogénesis tienen
invariablemente una permeabilidad mucho mayor que los maduros, dado que las uniones intercelulares no están del todo
formadas, por lo que también son un sitio de salida de líquido y proteínas.
Los vasos linfáticos también van a experimentar cambios en la inflamación, debido al aumento del líquido intersticial, y
van a drenar mayores volúmenes para compensar el edema del tejido. A veces pueden incluso drenar parte del agente
causante de la inflamación, e inflamarse ellos mismos (linfangitis) en una forma de inflamación secundaria; o llevar al
agente a los ganglios y producir la inflamación de éstos (linfadenitis).
Acontecimientos celulares: Una función importante de la respuesta inflamatoria es liberar leucocitos en el sitio de lesión
y activarlos. Los leucocitos ingieren los agentes causales, destruyen las bacterias y otros microbios, y eliminan el tejido
necrótico y las sustancias extrañas. Un precio que se paga por la potencia ofensiva es que, una vez activados, pueden
inducir daño tisular y prolongar la inflamación, ya que los productos de los leucocitos que destruyen los microbios pueden
también lesionar los tejidos normales del huésped.
Los leucocitos son reclutados en el sitio de la inflamación en una serie de pasos, que en forma ordenada son:
1) Marginación (por la estasis del flujo sanguíneo se pierde el flujo laminar, y dado que los eritrocitos son más pequeños,
los leucocitos son marginados a la periferia de la luz del vaso), adhesión débil al endotelio (mediante las proteínas
selectinas) y rodamiento a lo largo de la pared vascular (los leucocitos ruedan sobre la superficie endotelial,
transitoriamente adhiriéndose a lo largo del camino).
2) Adhesión firme al endotelio. Esta adhesión se halla mediada por integrinas expresadas en las superficies celulares de
los leucocitos que interactúan con sus ligandos en las células endoteliales.
3) Transmigración entre las células endoteliales. Los leucocitos migran principalmente al escurrirse entre las células en las
uniones intercelulares (aunque también se ha descrito un movimiento intracelular a través del citoplasma celular). Este
movimiento, denominado diapédesis, se produce principalmente en las vénulas de la vasculatura sistémica, y está
accionado por un gradiente de quimiocinas producidas en los tejidos extravasculares.
4) Migración o quimiotaxis en los tejidos intersticiales hacia un estímulo quimiotáctico. Tanto sustancias exógenas como
endógenas pueden ser quimiotácticas para los leucocitos, como son algunos productos bacterianos, y citocinas
endógenas, especialmente las de la familia de las quimiocinas. Las moléculas quimiotácticas se unen a receptores
específicos de la superficie celular. Los leucocitos se mueven extendiendo seudópodos que se anclan en la matriz
extracelular y a continuación tiran de la célula en dirección de la extensión.
El tipo de leucocito que migra varía con la edad de la respuesta inflamatoria y con el tipo del estímulo. En la mayoría de
las formas de inflamación aguda predominan los neutrófilos en el infiltrado inflamatorio durante las primeras 6 a 24
horas y son sustituidos por monocitos a las 24 a 48 horas. Esto se explica porque los neutrófilos son más numerosos en la
sangre, responden más rápidamente a las quimiocinas, y pueden unirse de modo más firme a las moléculas de adhesión
que son inducidas rápidamente en las células endoteliales; pero también tienen una vida media mucho más corta que los
monocitos.
Activación de leucocitos: Una vez que los leucocitos han sido reclutados en el sitio de infección o de necrosis tisular,
deben activarse para llevar a cabo sus funciones. Los estímulos para la activación incluyen microbios, productos de las
células necróticas y varios mediadores, y son reconocidos por receptores en la membrana de los leucocitos, entre ellos los
receptores de tipo Toll, que reconocen endotoxinas bacterianas.
La principal función de los leucocitos activos es la fagocitosis de las partículas, una etapa inicial en la eliminación de las
sustancias dañinas. A su vez, la fagocitosis se divide en sub-etapas, que son:
1) Reconocimiento y unión de la partícula al leucocito (mediante receptores en la membrana que reconocen las opsoninas
con las que las partículas han sido previamente marcadas por el sistema del complemento y las colectinas);
2) Interiorización por medio de seudópodos que se extienden alrededor de la diana, con la posterior formación de una
vacuola fagocítica la cual se fusionará con vesículas lisosómicas para formar un fagolisosoma;
3) Destrucción y degradación del material ingerido. Las sustancias microbicidas más importantes son las especies
reactivas del oxígeno (sobre todo peróxido de hidrógeno, producida por enzimas del propio leucocito tales como la
fagocito oxidasa) y las enzimas lisosómicas que normalmente están contenidas en los llamados gránulos azurófilos o
inespecíficos de los leucocitos, y que por lo general son hidrolasas ácidas.
Además de los derivados del O2 y las enzimas hay otras proteínas o péptidos que también intervienen en menor medida y
que se encuentran en los gránulos, entre las que se comprenden la proteína bactericida aumentadora de la
permeabilidad (que causa activación de la fosfolipasa y la degradación de los fosfolípidos membranarios), la lisozima(que
causa la degradación de los oligosacáridos del recubrimiento bacteriano), la proteína básica mayor (que es citotóxica para
los parásitos) y las defensinas (péptidos que destruyen los microbios al crear agujeros en sus membranas).
Los contenidos de los gránulos lisosómicos son secretados por los leucocitos al medio extracelular por varios mecanismos.
• Si la vacuola fagocítica permanece transitoriamente abierta al exterior antes del cierre completo del fagolisosoma
(regurgitación durante la alimentación).
• Si las células encuentran materiales que no pueden ser fácilmente ingeridos el intento de fagocitar estas sustancias
(fagocitosis frustrada) desencadena una fuerte activación leucocitaria, y se liberan enzimas lisosómicas al tejido
circundante o a la luz.
Otra función de los leucocitos activos es la producción de mediadores que amplifican la reacción inflamatoria, incluidos
los metabolitos del ácido araquidónico y citocinas.
Los leucocitos activos tienen como fin acabar con el agente de la lesión, pero por su naturaleza también resultan dañinos
para los propios tejidos, generando lo que se conoce como lesión tisular inducida por leucocitos. Ésta se produce como
parte de la reacción de defensa normal frente a los microbios infecciosos, cuando los tejidos se lesionan; como intento
normal de eliminar los tejidos dañados y muertos (por ejemplo después de un infarto); o cuando la respuesta inflamatoria
se dirige de modo inapropiado frente a los tejidos del huésped, como en ciertas enfermedades autoinmunitarias e
hiperreactivas. En todas estas situaciones, los mecanismos por los cuales los leucocitos dañan los tejidos normales son los
mismos que los implicados en la defensa antimicrobiana. Las más importantes de estas sustancias son las enzimas
lisosómicas presentes en los gránulos y las especies reactivas del oxígeno y del nitrógeno.
Mediadores químicos de la inflamación: Son las sustancias químicas responsables de generar los acontecimientos de la
inflamación. Los mediadores pueden ser producidos localmente por células en el sitio de la inflamación, o pueden estar
circulando en el plasma (habitualmente sintetizados por el hígado) como precursores inactivos que se activan en el sitio
de la inflamación. Los mediadores derivados de las células se hallan secuestrados normalmente en gránulos
intracelulares y son secretados rápidamente con la activación celular (como la histamina en las células cebadas) o se
sintetizan de novo en respuesta a un estímulo (eicosanoides, citocinas). Los mediadores derivados de las proteínas del
plasma (proteínas del complemento, cininas) sufren una escisión proteolítica para adquirir sus actividades biológicas.
La mayoría de los mediadores inducen sus efectos al unirse a receptores específicos en las células diana. Los mediadores
pueden actuar sólo sobre una o muy pocas dianas, o tener acciones muy generalizadas, con desenlaces diferentes según
el tipo de célula afectada. Además, diferentes mediadores pueden tener acciones similares y en este caso pueden ampliar
una respuesta particular o pueden tener efectos opuestos, sirviendo de este modo para controlar la respuesta. Ésta
también está restringida por enzimas que degradan a los mediadores una vez que han cumplido su función.
Mediadores derivados de células: Entre estos mediadores se cuentan:
• Aminas vasoactivas: La histamina es uno de los primeros mediadores en ser liberados en respuesta a la lesión o a otros
intermediarios de la inflamación (citoquinas, inmunoglobulinas, sistema del complemento o neuropéptidos) desde los
gránulos de una variedad muy amplia de células intervinientes en la inflamación. La serotonina también se libera
rápidamente, en este caso desde los gránulos densos de las plaquetas, en la agragación plaquetaria.
La histamina causa dilatación arteriolar, y es el principal mediador de la fase inmediata del aumento de la permeabilidad,
induciendo una contracción endotelial venular e hiatos interendoteliales. Es inactivada rápidamente por la histaminasa.
La serotonina es un vasoconstrictor local que produce la contracción del músculo liso vascular.
• Metabolitos de ácido araquidónico: También llamados eicosanoides, entre éstos se cuentan las prostaglandinas,
tromboxanos, lipoxinas y leucotrienos. Son hormonas de acción local y a corto plazo, y son rápidamente degradadas.
Los leucocitos, las células cebadas, las células endoteliales y las plaquetas son las fuentes principales de eicosanoides en la
inflamación, y lo hacen en respuesta a estímulos mecánicos, químicos o físicos o por mediadores inflamatorios como C5a.
Hay dos posibles vías de producción de eicosanoides, que “compiten” por el ácido araquidónico que usan como sustrato:
La vía de la cicloxigenasa produce prostaglandinas (involucradas en el dolor, la fiebre y la vasodilatación; un ejemplo es la
prostaciclina) y tromboxanos (implicados en la vasoconstricción; un ejemplo es el tromboxano A2).
La vía de la lipoxigenasa produce leucotrienos (que son potentes inductores de la inflamación, promoviendo el aumento
de la permeabilidad vascular, la adhesión leucocitaria y la quimiotaxis) y lipoxinas (que funcionan principalmente como
inhibidores de la inflamación y antagonistas de los leucotrienos; son sintetizados hacia el final de la inflamación).
• Factor activador de plaquetas: Se genera a partir de los fosfolípidos de la membrana de los neutrófilos, monocitos,
basófilos, células endoteliales y plaquetas (a las que además activa) por la acción de la fosfolipasa A2. Puede
desencadenar la mayoría de las reacciones de la inflamación, incluida una mayor adhesión leucocitaria, quimiotaxis,
desgranulación leucocitaria y el estallido oxidativo; estimula también la síntesis de otros mediadores, sobre todo
eicosanoides, y es más de 100 veces más potente en producir el aumento de la permeabilidad vascular que la histamina.
• Citoquinas: O citocinas, son productos polipeptídicos de muchos tipos celulares. Están implicadas tanto en la respuesta
temprana como en la tardía, y tienen una gran variedad de funciones, entre ellas mediar entre los leucocitos (en el caso
de las interleucinas) e incluso promover la formación de más leucocitos en la médula ósea.
Las principales citocinas en la inflamación aguda son: el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1 (ambos secretados
por macrófagos activados, células cebadas y endoteliales en respuesta a productos microbianos; estimulan la expresión
de las moléculas de adhesión sobre las células endoteliales, lo que da lugar a una mayor unión y reclutamientos
leucocitarios, y favorecen la producción de otras citocinas); así como un grupo de citocinas quimioatrayentes
denominadas quimiocinas (que se producen de modo transitorio en el tejido afectado en respuesta a estímulos
inflamatorios y reclutan poblaciones celulares particulares -neutrófilos, eosinófilos o linfocitos- a los sitios de inflamación,
uniéndose a receptores específicos acoplados a la proteína G en las células diana). Los dos grupos principales son las
quimiocinas CXC (que atraen a neutrófilos) y CC (que atraen principalmente a eosinófilos y linfocitos T).
Otras citocinas que son más importantes en la inflamación crónica son los interferones.
• Especies reactivas del oxígeno: Son sintetiza-das por la vía de la fagocito oxidasa y son liberadas por los neutrófilos y
macrófagos que son activados por los microbios, inmunocomplejos, citocinas y otros estímulos inflamatorios. Cuando se
secretan a niveles bajos, pueden aumentar la expresión de quimiocinas, citocinas y moléculas de adhesión, amplificando
así la cascada de los mediadores inflamatorios. A mayores niveles, estos mediadores son responsables de la lesión tisular.
• Óxido nítrico: Gas radical libre soluble y de vida corta producido en muchos tipos celulares por la enzima NO-sintasa.
Los macrófagos lo utilizan como citotóxico para destruir microbios y células tumorales. También es vasodilatador,
antagonista de todos los estadios de la activación plaquetaria, y reductor del reclutamiento de leucocitos
• Enzimas lisosómicas de los leucocitos: Normalmente contenidos en los gránulos, pueden ser liberadas después de la
muerte celular, por fuga durante la formación de la vacuola fagocítica, o durante intentos fútiles de fagocitar superficies
grandes e indigeribles. Las más importantes son las hidrolasas ácidas, en particular las proteasas.
• Neuropéptidos: Son proteínas pequeñas secretadas por los nervios, que pueden comenzar respuestas inflamatorias.
Transmiten señales de dolor, regulan el tono vascular y modulan la permeabilidad vascular (Ejemplo: sustancia P).
Mediadores derivados de las proteínas plasmáticas: Entre estos mediadores se cuentan:
• Sistema del complemento: Consta de una serie de proteínas (numeradas de C1 a C9) que circulan inactivas en el plasma
y que se activan por proteólisis adquiriendo ellas mismos actividad proteolítica y formando una cascada enzimática.
El paso crítico del sistema del complemento es la escisión de C3 a C3a y C3b, y al que se puede llegar por la vía clásica
(donde la unión antígeno-anticuerpo inicia la cascada a nivel de C1), la vía alternativa (desencadenada por polisacáridos
bacterianos, implica las proteínas alternativas del complemento B y D) o la vía de las lectinas (la lectina del plasma se une
a residuos de manosa en los microbios y activa un componente temprano de la vía clásica). Cualquiera sea el método de
llegada, las proteínas C3 y C5 escindidas tienen una gran variedad de acciones, entre las que se cuentan efectos
vasculares (aumentan la permeabilidad vascular y causan vasodilatación al inducir la liberación de histamina de las células
cebadas), la activación, adhesión y quimiotaxis de los leucocitos, y la fagocitosis (dado que ambas actúan como opsoninas,
al unirse a la superficie de los microorganismos y “marcarlos” para su eliminación por neutrófilos y macrófagos).
La activación del complemento se halla controlada de modo muy ajustado por las proteínas reguladoras circulantes y
asociadas a las células. La presencia de estos inhibidores en las membranas de las células del huésped protege las células
normales frente a un daño inapropiado durante las reacciones protectoras contra los microbios.
• Sistemas de la coagulación y de las cininas: El factor XII (de Hageman) de la coagulación al activarse desencadena 4
grandes sistemas: El de la coagulación, el fibrinolítico, el sistema del complemento, y el de las cininas.
El sistema de la coagulación está relacionado con la inflamación por medio de la trombina, que se une a receptores
activados por proteasas que se expresan en las plaquetas y células endoteliales y promueve la adhesión y quimiotaxis
leucocitarias y el aumento de la permeabilidad vascular.
El sistema fibrinolítico también interviene en la inflamación dado que la plasmina activa el sistema del complemento al
activar a C3 a C3a y C3b. Los productos de la degradación de la fibrina también aumentan la permeabilidad vascular.
El sistema de las cininas, por último, lleva a la formación de bradicinina a partir de su precursor circulante. Al igual que la
histamina, la bradicinina causa aumento de la permeabilidad vascular, dilatación arteriolar y contracción del músculo liso
bronquial. Además la calicreína (un metabolito intermedio en la cascada de la cinina con actividad quimiotáctica), es
también un potente activador del factor Hageman y constituye así otra conexión con el sistema de la coagulación.
Principales células de la respuesta inflamatoria aguda:
Los neutrófilos son las principales células efectoras en la inflamación aguda. Cuando la lesión tisular es leve, un
abastecimiento adecuado deriva a partir de cantidades circulantes en la sangre; pero si el daño tisular es extenso, se
liberan desde la médula ósea, incluyendo formas inmaduras, aumentando así su cuenta absoluta en la sangre.
En condiciones normales los neutrófilos representan un 60% de los leucocitos totales en sangre, y tienen una vida media
muy corta (10 horas). En cuanto a su morfología, poseen un núcleo con dos a cuatro lóbulos unidos entre sí, con
heterocromatina en la periferia y eucromatina en el centro. Contienen 3 tipos de gránulos: Los específicos o secundarios,
con enzimas como la colagenasa tipo IV y fosfolipidasa y agentes bactericidas; los gránulos azurófilos o primarios,
comunes a todos los leucocitos, son lisosomas que contienen mieloperoxidasas que contribuyen a la formación de
bactericidas, y proteínas defensinas con función análoga a la de los anticuerpos; y los gránulos terciarios, que son de dos
tipos: los que contienen fosfatasas, y los que contienen metaloproteinasas (que facilitan la migración de los neutrófilos).
Los otros granulocitos son menos comunes, pero también participan hasta cierto punto de la inflamación aguda.
Los eosinófilos constituyen alrededor del 3% de los leucocitos circulantes, y los basófilos menos del 1%. Ambos tienen
una vida media de hasta 8 horas, y se asocian principalmente con las alergias y, en el caso de los eosinófilos, con las
inflamaciones producidas por parásitos y la inflamación crónica.
Los macrófagos y monocitos, por último, se presentan en números muy reducidos en etapa temprana de la inflamación
aguda, pero con el paso del tiempo aumentan en número para facilitar la eliminación de material muerto. Son
activamente fagocíticos y tienen potentes sistemas para la muerte bacteriana. Los monocitos constituyen un 5% de los
leucocitos plasmáticos, con una vida media de 3 días, pero en los tejidos periféricos pueden durar años diferenciados
como macrófagos, osteoclastos, células de Kupffer hepáticas, y las células de Langerhans de la epidermis.
El núcleo de los monocitos es grande y arriñonado, con una escotadura bien visible, donde se encuentran los centríolos y
el Golgi bien desarrollado. Contienen muchas otras organelas, además de los gránulos azurófilos que son sus lisosomas.
Infiltrado inflamatorio: Es una sustancia formada principalmente por líquido extravasado y que ocupa el lugar afectado
por la inflamación. De acuerdo a sus componentes se clasifica en:
Trasudado: Es un ultrafiltrado plasmático con muy poco contenido proteico, que ocurre al inicio principalmente de la
inflamación como resultado de la apertura de los hiatos endoteliales y el aumento de la presión hidrostática por la
vasodilatación. En el microscopio se ve muy claro (por la ausencia de proteínas), aunque además de agua contiene
algunas sales y moléculas pequeñas. No se suele volver a dar en la inflamación luego de esta etapa inicial.
Exudado: Normalmente remplaza al trasudado una vez que aumenta la permeabilidad vascular y se permite la salida de
partículas de mayor tamaño. Es rico en proteínas, en particular fibrina, por lo que se va a ver mucho más eosinófilo que el
trasudado, y es además más viscoso. También contiene elementos figurados de la sangre, como granulocitos y monocitos,
y en menor medida algunos linfocitos. Sin embargo, el exudado varía mucho de lesión a lesión, y de acuerdo a su
morfología se puede clasificar a la inflamación en:
• Inflamación serosa: Se caracteriza por un derrame de un líquido acuoso, relativamente pobre en proteínas que,
dependiendo del sitio de lesión, deriva del suero o de las secreciones de las células mesoteliales que revisten las
cavidades peritoneal, pleural y pericárdica. La ampolla cutánea resultante de una quemadura o infección vírica es un buen
ejemplo de un derrame seroso acumulado en el interior o debajo de la epidermis de la piel. El líquido de una cavidad
serosa recibe la denominación de derrame.
• Inflamación fibrinosa: Se produce como consecuencia de lesiones más intensas, que dan lugar a una mayor
permeabilidad vascular que permite que las moléculas de gran tamaño (como el fibrinógeno) atraviesen la barrera
endotelial. Histológicamente, la fibrina extravascular acumulada presenta un aspecto de malla de hebras eosinofílicas o
en ocasiones de un coágulo amorfo. Es característico en la inflamación del revestimiento de las cavidades corporales,
como en las meninges, pericardio y pleura. Tales exudados pueden ser degradados por fibrinólisis, y los restos
acumulados pueden ser eliminados por los macrófagos, lo que da lugar al restablecimiento de una estructura tisular
normal (resolución). Sin embargo, cuando no se llega a eliminar por completo la fibrina, se produce un crecimiento de
fibroblastos y de vasos sanguíneos (organización), que lleva en último término a cicatrización y puede tener
consecuencias clínicas significativas de pérdida de la función.
• Inflamación supurativa o purulenta: Se manifiesta por la presencia de grandes cantidades de exudado purulento (pus)
que consta de neutrófilos, células necróticas y líquido de edema. Ciertos organismos (como los estafilococos) reciben en
consecuencia la denominación de piogénicos. Los abscesos son colecciones focales de pus que pueden estar causadas por
la siembra de organismos piogénicos en el interior de un tejido o por infecciones secundarias de focos necróticos.
Típicamente, los abscesos tienen una gran región central necrótica con un borde de neutrófilos preservados (Fig. 2-12) y
una zona circundante de vasos dilatados y proliferación fibroblástica indicativa de una reparación temprana. Con el
tiempo, el absceso puede llegar a estar completamente separado por la formación de una pared y, en último término, ser
sustituido por tejido conjuntivo.
• Úlcera: Es un tipo de inflamación que se manifiesta como un defecto local en la superficie de un órgano o tejido que se
produce por necrosis de células y desprendimiento (eliminación) de tejido inflamatorio necrótico. Lo más frecuente es
encontrarla en a necrosis inflamatoria de la mucosa de la boca, estómago, intestinos o tracto genitourinario, y en necrosis
tisular e inflamación subcutánea de las extremidades inferiores en las personas mayores.
Efectos sistémicos de la inflamación: Denominados colectivamente reacción de fase aguda, o síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica. Las citocinas TNF, IL-1 e IL-6son los mediadores más importantes de la reacción de fase aguda.
La respuesta de fase aguda consta de varios cambios clínicos y patológicos, entre los que se cuentan:
• Fiebre: Elevación de la temperatura corporal, generalmente de 1-4 C°. Es una de las manifestaciones más prominentes
de la respuesta de fase aguda, especialmente cuando la inflamación está causada por infección. La fiebre se produce en
respuesta a sustancias denominadas pirógenas que actúan estimulando la síntesis de PG en las células vasculares y
perivasculares del hipotálamo. Se ha demostrado que una temperatura corporal elevada ayuda a los anfibios a
defenderse de infecciones microbianas, y se supone que la fiebre hace lo mismo en los mamíferos, aunque se desconoce
su mecanismo.
• Aumento de las concentraciones plasmáticas de proteínas de fase aguda: Son proteínas plasmáticas, sintetizadas
principalmente en el hígado, cuyas concentraciones pueden aumentar varios cientos de veces como parte de la respuesta
a los estímulos inflamatorios. Entre ellas se cuentan a la proteína C reactiva, el fibrinógeno y la proteína amiloide A sérica.
Muchas de las proteínas de fase aguda, como PCR y SAA, se unen a las paredes de las células microbianas y pueden
actuar como opsoninas y fijar complemento, promoviendo así la eliminación de los microbios.
• Leucocitosis: Es una característica frecuente de las reacciones inflamatorias, especialmente de las inducidas por
infecciones bacterianas, en la cual el recuento leucocitario aumenta rápidamente por acción, principalmente, de
citocinas, incluidos el TNF y la IL-1.
• Otros efectos: Aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial; disminución de la sudación, principalmente
por redirección del flujo de sangre del lecho cutáneo al vascular para reducir al mínimo la pérdida de calor por la piel; y
escalofríos (temblores), enfriamiento (percepción de tener frío porque el hipotálamo reajusta la temperatura corporal),
anorexia, somnolencia y malestar, probablemente por la acción de las citocinas sobre las células cerebrales.
Evolución de la respuesta inflamatoria: En términos generales, existen tres posibles desenlaces:
• Resolución: Cuando la lesión es limitada o de breve duración, no ha habido daño tisular o éste es mínimo, y cuando el
tejido es capaz de sustituir cualquier célula lesionada de modo irreversible, el desenlace habitual es la restauración a una
normalidad histológica y funcional. La terminación de la respuesta inflamatoria aguda implica la neutralización,
descomposición o degradación enzimática de los diversos mediadores químicos y el detritus del campo de batalla, la
normalización de la permeabilidad vascular y el cese de la migración leucocitaria con la posterior muerte (por apoptosis)
de los neutrófilos extravasados.
• Cronicidad: La progresión a la inflamación crónica puede seguir a la inflamación aguda si no se elimina el agente causal.
En algunos casos, puede haber signos de inflamación crónica al comienzo de la lesión (en las infecciones víricas o en las
respuestas inmunitarias a los autoantígenos). Según la extensión y continuación de la lesión tisular inicial, así como la
capacidad de los tejidos afectados para volver a crecer, la inflamación crónica puede seguirse del restablecimiento de la
estructura y función normales o puede llevar a cicatrización.
• Cicatrización: La cicatrización o fibrosis es la consecuencia de una destrucción tisular sustancial o cuando se produce la
inflamación en tejidos que no se regeneran. Además, los exudados fibrinosos extensos (debidos al aumento de la
permeabilidad vascular) pueden no ser absorbidos completamente y son organizados por crecimiento del tejido
conjuntivo, con fibrosis resultante. Pueden formarse abscesos en el marco de unos infiltrados de neutrófilos extensos, o
ante organismos piógenos, y no se puede reparar del todo el tejido hasta que el material purulento no es removido. Dada
la destrucción tisular de base (incluido el daño en la matriz extracelular), el desenlace habitual de la formación de
abscesos es la cicatrización.
- Tejido de granulación: En el tejido conjuntivo, la reparación comienza en las 24 horas siguientes a la lesión causante de
la inflamación, y ocurre por migración de fibroblastos e inducción de fibroblastos y proliferación de células endoteliales.
Entre el tercer y quinto día, aparece un tipo de tejido especializado, característico de la cicatrización, denominado tejido
de granulación, término que deriva del aspecto macroscópico granular blando de color rosa, como el que se observa
debajo de una costra de una herida cutánea. Su aspecto histológico se caracteriza por la proliferación de fibroblastos y
nuevos capilares delicados de paredes delgadas (angiogénesis), en una matriz extracelular laxa. El tejido de granulación
acumula después, de modo progresivo, matriz de tejido conjuntivo, lo que a la larga lleva a la formación de una cicatriz
que con el tiempo puede remodelarse.
Unidad 3 – Inflamación crónica y granulomatosa

INFLAMACIÓN CRÓNICA: La inflamación en general es una respuesta protectora cuya intención es eliminar la causa inicial
de la lesión celular, así como las células y los tejidos necróticos resultantes de la lesión original; la inflamación crónica por
otra parte se define como una inflamación de duración prolongada (de semanas a meses y años) en la que la inflamación
activa, la lesión tisular y la cicatrización se suceden simultáneamente.
La inflamación crónica es el resultado por una parte de un equilibrio entre el daño tisular continuo y erradicación del
estímulo lesivo y de la reparación y formación de cicatriz, por la otra. Si el estímulo lesivo es neutralizado o erradicado, no
se produce necrosis tisular adicional y la respuesta reparadora progresa hasta la cicatrización completa. Cuando el
estímulo lesivo no puede neutralizarse o erradicarse, el equilibrio entre el daño tisular y la reparación de los tejidos se
mantiene en un tipo de estancamiento y persistirá un estado de inflamación crónica, con mucha frecuencia por años.
Durante este periodo, el equilibrio puede alterarse, a menudo debido a cambios de factores locales o sistémicos.
La inflamación crónica no necesariamente surge de una aguda, sino que a veces surge insidiosamente (es decir, aparece
desde el comienzo con todas las características de una crónica, en forma solapada o disminuida que va aumentando).
La inflamación crónica surge en las siguientes situaciones:
• Infecciones persistentes por microbios difíciles de erradicar como micobacterias, Treponema pallidum (organismo
causal de la sífilis) y ciertos virus y hongos, todos los cuales tienden a establecer infecciones persistentes y desencadenar
una respuesta inmunitaria mediada por los linfocitos T denominada hipersensibilidad retardada. De hecho, la mayoría de
las infecciones víricas desencadenan reacciones inflamatorias crónicas dominadas por linfocitos y macrófagos.
• Enfermedades inflamatorias de mediación inmunitaria (enfermedades por hipersensibilidad). Bajo ciertas condiciones
se desarrollan reacciones inmunitarias frente a los tejidos del propio individuo, lo que lleva a las enfermedades
autoinmunitarias. En estas enfermedades, los autoantígenos provocan una reacción inmunitaria que se autoperpetúa y
que da lugar a daño tisular e inflamación crónica. La inflamación secundaria a autoinmunidad desempeña una función
importante en varias enfermedades crónicas comunes y debilitantes, como la artritis reumatoide y la enfermedad
inflamatoria intestinal. Las respuestas inmunitarias frente a las sustancias ambientales comunes son la causa de las
enfermedades alérgicas, como el asma bronquial. Las enfermedades de mediación inmunitaria pueden mostrar patrones
morfológicos mixtos de inflamación aguda y crónica porque se caracterizan por brotes repetidos de inflamación.
Dado que no se pueden eliminar los antígenos desencadenantes, estos trastornos tienden a ser crónicos e intratables.
• Exposición prolongada a agentes potencialmente tóxicos. Entre los ejemplos figuran los materiales exógenos no
degradables, como las partículas de sílice inhaladas, que pueden inducir una respuesta inflamatoria crónica en los
pulmones, y agentes endógenos como los componentes lípidos plasmáticos elevados de modo crónico, que pueden
contribuir a la aterosclerosis.
Mediadores inmunes de la inflamación crónica: Aunque los neutrófilos son las células efectoras claves en la inflamación
aguda, las de la inflamación crónica son células linfoides y macrófagos, reflejo de la respuesta inmunitaria al agente lesivo
tisular. En la inflamación crónica, los macrófagos no sólo funcionan como células fagocíticas (eliminado y destruyendo
desechos celulares), también complementan otras actividades inmunitarias y funcionales.
Como los linfocitos, células plasmáticas y macrófagos están presentes en las reacciones inflamatorias crónicas, a veces
son referidas como células inflamatorias crónicas.
Una característica fundamental de la inflamación crónica es su persistencia, y ésta es el resultado de las complejas
interacciones entre las células que son reclutadas en el sitio de inflamación y son activadas en este lugar.
Macrófagos: Los macrófagos, las células dominantes de la inflamación crónica, son células tisulares derivadas de los
monocitos de la sangre circulante después de su migración a partir del torrente circulatorio. Los macrófagos se hallan
normalmente diseminados de modo difuso en la mayoría de los tejidos conjuntivos, y también se encuentran en órganos
como el hígado (donde se denominan células de Kupfer), bazo y ganglios linfáticos (denominados histiocitos sinusales),
sistema nervioso central (células microgliales) y pulmones (macrófagos alveolares). En conjunto, estas células
comprenden el denominado sistema fagocítico mononuclear, también conocido por el antiguo nombre de sistema
reticuloendotelial. En todos los tejidos, los macrófagos actúan como filtros para la materia particulada, microbios y células
senescentes, así como de presentadores de antígenos para los linfocitos.
La semivida de los monocitos circulantes es de, aproximadamente, 1 día; bajo la influencia de moléculas de adhesión y de
factores quimiotácticos comienzan a migrar al sitio de lesión en las 24 a 48 horas siguientes al comienzo de la inflamación
aguda, tal como se ha descrito anteriormente. Cuando los monocitos alcanzan el tejido extravascular, sufren una
transformación a macrófagos de mayor tamaño, que tienen unas semividas mayores y una mayor capacidad para la
fagocitosis que los monocitos de la sangre. Los macrófagos pueden también activarse, lo que da lugar a un mayor tamaño
celular, mayor contenido de enzimas lisosómicas, metabolismo más activo y mayor capacidad para destruir los
organismos ingeridos. Por microscopia óptica, los macrófagos activados son grandes, lisos y de color rosa (con H y E); las
células con este aspecto reciben en ocasiones la denominación de células epitelioides. Las señales de activación incluyen
la endotoxina bacteriana y otros productos microbianos, citocinas secretadas por los linfocitos T sensibilizados (en
particular, la citocina IFN-γ), varios mediadores producidos durante la inflamación aguda y proteínas de la MEC (matriz
extra celular) como fibronectina. Después de la activación, los macrófagos secretan una amplia variedad de productos
biológicamente activos que, si no son regulados, pueden dar lugar a lesión tisular y fibrosis características de la
inflamación crónica, como proteasas ácidas y neutras, óxido nítrico, eicosanoides y citocinas como IL-1 y TNF, así como
una variedad de factores de crecimiento.
Después de que se elimine el estímulo iniciador y ceda la reacción inflamatoria, los macrófagos en último término mueren
o se vuelven a los vasos linfáticos. En los sitios de inflamación crónica, no obstante, persiste la acumulación de
macrófagos, y éstos pueden proliferar. La liberación continua de quimiocinas derivadas de los linfocitos y de otras
citocinas constituye un importante mecanismo por el que se reclutan los macrófagos a los sitios de inflamación o son
inmovilizados en ellos. El IFN-γ puede inducir también la fusión de los macrófagos en grandes células multinucleadas
llamadas células gigantes.
Linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y células cebadas:
Los linfocitos son movilizados al escenario de cualquier estímulo inmunitario específico (p. ej., infecciones) así como de
inflamación no mediada por inmunidad (como en el caso de los infartos). Tanto los linfocitos T como B migran a los sitios
inflamatorios utilizando algunas de las mismas moléculas de adhesión y quimiocinas que reclutan otros leucocitos. Los
linfocitos y los macrófagos interactúan de modo bidireccional; los macrófagos muestran antígenos a las células T,
expresan moléculas de membrana (coestimuladores) y producen citocinas (sobre todo IL-12) que estimulan las respuestas
de las células T. Los linfocitos T activados, a su vez, producen citocinas, y una de éstas, el IFN-a, es un poderoso activador
de los macrófagos, promocionando más presentación de antígenos y secreción de citocinas. El resultado es un ciclo de
reacciones celulares que alimentan y mantienen la inflamación crónica.
Las células plasmáticas se desarrollan a partir de los linfocitos B activados y producen anticuerpos dirigidos frente a
antígenos persistentes en el sitio inflamatorio o frente a componentes tisulares alterados. En algunas reacciones
inflamatorias crónicas intensas, la acumulación de linfocitos, células presentadoras de antígenos y células plasmáticas
puede adoptar las características morfológicas de los órganos linfoides conteniendo centros germinales bien formados.
Los eosinófilos se encuentran característicamente en los sitios inflamatorios alrededor de las infecciones parasitarias o
como parte de reacciones inmunitarias mediadas por la IgE, típicamente asociadas con alergias. Los gránulos eosinófilos
contienen una proteína básica mayor, una proteína catiónica tóxica para los parásitos pero causa también de necrosis en
las células epiteliales.
Las células cebadas (o mastocitos) son células centinela ampliamente distribuidas en los tejidos conjuntivos por todo el
organismo y pueden participar en las respuestas inflamatorias tanto agudas como crónicas.
Las células cebadas armadas con IgE son participantes centrales en las reacciones alérgicas. Los mastocitos pueden
elaborar también citocinas y desempeñar un papel beneficioso en algunas infecciones.
INFLAMACIÓN GRANULOMATOSA: La inflamación granulomatosa es un patrón distintivo de la inflamación crónica

caracterizado por agregados de macrófagos activados que adoptan un aspecto epitelioide (grandes, lisos y de color rosa).
Los granulomas se encuentran en ciertos estados patológicos específicos; en consecuencia, el reconocimiento del patrón
granulomatoso es importante por el número limitado de afecciones (algunas potencialmente mortales) que lo causan.
Los granulomas se pueden formar en el marco de respuestas de células T persistentes a ciertos microbios (como
Mycobacterium tuberculosis), donde las citocinas derivadas de las células T son responsables de la activación crónica de
los macrófagos. La tuberculosis es el prototipo de enfermedad granulomatosa causada por infección y debe ser siempre
excluida como causa cuando se identifiquen granulomas. También se pueden desarrollar granulomas en respuesta a
cuerpos extraños relativamente inertes (como suturas o astillas), formándose los denominados granulomas de cuerpo
extraño. La formación de un granuloma separa por medio de una pared de modo efectivo al agente causal y es, por tanto,
un mecanismo de defensa útil. Sin embargo, la formación de un granuloma no siempre lleva a la erradicación del agente
causal, que con frecuencia es resistente a la destrucción o degradación, y la inflamación granulomatosa con la posterior
fibrosis puede incluso ser la principal causa de disfunción del órgano.
Morfología: En las preparaciones habituales de hematoxilina y eosina, las células epitelioides de los granulomas tienen un
citoplasma granular de color rosa con límites celulares mal delimitados. Los agregados de macrófagos epitelioides se
hallan rodeados por un collar de linfocitos que secretan citocinas responsables de la activación continua de los
macrófagos. Los granulomas evolucionados pueden tener un borde de fibroblastos y de tejido conjuntivo.
Frecuentemente, pero no de modo invariable, se observan células gigantes de 40 a 50 μm de diámetro en los granulomas.
Constan de un gran citoplasma y muchos núcleos y derivan de la fusión de 20 o más macrófagos.
En los granulomas asociados con ciertos organismos infecciosos (más clásicamente el bacilo tuberculoso), una
combinación de hipoxia y de lesión por radicales libres lleva a una zona de necrosis central. Macroscópicamente, tiene un
aspecto granular, como queso y recibe el nombre de necrosis caseosa. Microscópicamente, este material necrótico se
muestra como restos amorfos, sin estructura y granulosos, con una pérdida completa de los detalles celulares. La
cicatrización de los granulomas se acompaña de fibrosis que puede ser muy extensa.
Clasificación: Granuloma tuberculoide: Es el más común, presenta un centro de necrosis caseosa que puede estar
habitado o deshabitado (de acuerdo a si presenta bacilos o no).
Sarcoidal: Son granulomas no-caseificantes, también llamados “en empalizada”. No presentan núcleo necrótico.
De cuerpo extraño: Son granulomas organizados alrededor del agente productor de la lesión, como depósitos de sílice.
Xantogranulomas: Es un granuloma dermatológico, caracterizado por la proliferación de los histiocitos no-Langerhans.
Granulomas supurados: Característicos de los granulomas por micosis, contiene un núcleo purulento donde se forma a
veces una estructura esponjosa causada por el hongo.
ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS COMUNES:
Tuberculosis: Es una enfermedad granulomatosa crónica transmisible producida por Mycobacterium tuberculosis.
Habitualmente afecta a los pulmones, aunque puede afectar a cualquier órgano o tejido del cuerpo, y los centros de los
granulomas tuberculosos suelen experimentar necrosis caseosa. Se estima que 1.700 millones de personas están
infectadas en todo el mundo, y que cada año hay de 8 a 10 millones de casos nuevos y 3 millones de muertes.
La tuberculosis florece dondequiera que haya pobreza, hacinamiento y enfermedades debilitantes crónicas; también los
ancianos, con sus defensas debilitadas, son vulnerables. Es importante diferenciar infección de enfermedad. La infección
implica la siembra de un foco con gérmenes, que pueden o no producir una lesión tisular clínicamente significativa (es
decir, enfermedad). Aunque pueden estar implicadas otras rutas, la mayoría de las infecciones se adquiere por
transmisión directa de persona a persona de gotitas de gérmenes transmitidos por el aire desde un caso activo hasta un
huésped susceptible.
Etiología: Las micobacterias son bacilos delgados ácido-alcohol-resistentes. M. tuberculosis hominis es responsable de la
mayoría de los casos de tuberculosis; el reservorio de infección se encuentra habitualmente en seres humanos con
enfermedad pulmonar activa. La transmisión habitualmente es directa, por inhalación de gérmenes transmitidos por el
aire en aerosoles generados por la expectoración o por la exposición a las secreciones contaminadas.
Patogenia: Una vez que las cepas virulentas de la micobacteria son endocitadas por los macrófagos, los gérmenes son
capaces de inhibir las respuestas bactericidas normales mediante la manipulación del pH endosómico y la detención de la
maduración de los endosomas, alterando la formación de los fagolisosomas y permitiendo la proliferación de la cepa.
Así, la fase más temprana de la tuberculosis primaria (< 3 semanas) en la persona no sensibilizada se caracteriza por la
proliferación de bacilos dentro de los macrófagos alveolares pulmonares y de los espacios aéreos, con la consiguiente
bacteriemia y siembra de múltiples localizaciones. A pesar de la bacteriemia, la mayoría de las personas en esta fase están
asintomáticas o tienen una enfermedad gripal leve.
La aparición de inmunidad mediada por células aparece, aproximadamente, 3 semanas después de la exposición. Los
antígenos micobacterianos procesados llegan a los ganglios linfáticos de drenaje y son presentados a los linfocitos T CD4+
en el contexto de la clase II del complejo principal de histocompatibilidad por las células dendríticas o los macrófagos.
Bajo la influencia de la IL-12 secretada por los macrófagos, se generan linfocitos T CD4+ del sub-conjunto TH1, capaces de
secretar IFN-γ. Éste es crucial para activar los macrófagos. Los macrófagos activados, a su vez, liberan diversos
mediadores con importantes efectos “corriente abajo”, como óxido nítrico y factor de necrosis tumoral (TNF).
En resumen, la inmunidad frente a una infección tuberculosa está mediada, principalmente, por los linfocitos TH1, que
estimulan los macrófagos para que eliminen las bacterias. Esta respuesta inmunitaria, aunque es, en gran medida, eficaz,
se produce a costa de la hipersensibilidad y de la destrucción tisular acompañante. La reactivación de la infección o la
nueva exposición a los bacilos en una persona sensibilizada previamente da lugar a la rápida movilización de una reacción
defensiva, aunque también produce necrosis tisular.
Granuloma tuberculoso: En el contexto de TB, los granulomas, de manera

habitual se llaman tubérculos. Cada tubérculo tiene un área de necrosis
tisular caseosa en su centro, la que se caracteriza por su homogeneidad, y
no permanece una sombra leve de la estructura tisular original.
La razón de la necrosis en el centro del tubérculo es desconocida, pues no se
ve en el centro de granulomas causados por otros agentes. Alrededor del
área central de la necrosis caseosa, está situada una acumulación de
grandes macrófagos activados.
Algunas de las células macrofágicas activadas se fusionan formando células
multinucleadas grandes (macrófagos polinucleados). En la TB estos
macrófagos gigantes se llaman células de Langhans. Alrededor de la zona de
macrófagos, que limita la necrosis caseosa central, está situado un collar de
linfocitos, reflejando la respuesta inmunitaria a las micobacterias.
Al persistir el tubérculo, aparecen algunos fibroblastos dentro y fuera del
collar de linfocitos, los que son reclutados por secreción de citocinas de los macrófagos activados.
Tipos de tuberculosis:
- Tuberculosis primaria: La tuberculosis primaria es la forma de la enfermedad que aparece en una persona no expuesta
previamente y, por lo tanto, no sensibilizada. Los ancianos y las personas con una inmunodepresión profunda pueden
perder la sensibilidad al bacilo tuberculoso y, de esta forma, presentar tuberculosis primaria más de una vez. En la
tuberculosis primaria, el origen del germen es exógeno. Aproximadamente el 5% de las personas recién infectadas
presenta una enfermedad significativa.
Las principales implicaciones de la tuberculosis primaria son: 1) induce hipersensibilidad y aumento de la resistencia; 2) el
foco de cicatrización puede albergar bacilos viables durante años, tal vez durante toda la vida, y se puede convertir en el
nido de una reactivación posterior, cuando las defensas del paciente estén comprometidas, y 3) raramente, la
enfermedad puede progresar sin interrupción hacia la denominada tuberculosis primaria progresiva. Esto se produce en
personas inmunodeprimidas por una enfermedad definida, como el sida, o con deterioro inespecífico de las defensas del
paciente, como puede ocurrir en niños malnutridos y en ancianos.
- Tuberculosis extraprimaria, posprimaria o secundaria: Es el patrón de enfermedad que aparece en un paciente

sensibilizado previamente. Puede producirse poco después de una tuberculosis primaria, pero con más frecuencia se
debe a la reactivación de lesiones primarias latentes muchas décadas después de la infección inicial, particularmente
cuando la resistencia del paciente está debilitada. También se puede deber a una reinfección exógena por la desaparición
de la protección proporcionada por la enfermedad primaria o debido a un gran inóculo de bacilos virulentos. La
reactivación de la tuberculosis endógena es más frecuente en zonas de escasa prevalencia, mientras que la reinfección
tiene una gran importancia en regiones de elevado contagio. Sea cual sea el origen del germen, sólo algunos pacientes
(menos del 5%) con enfermedad primaria presentan posteriormente tuberculosis secundaria.
Si se ha producido exposición, pero la respuesta inmune es anormal (como en la inmunosupresión) se desarrolla el tipo
de tuberculosis (TB) primaria.
Morfología: Cuando la infección por tuberculosis ocurre por primer vez (por lo general en la infancia), los microrganismos
son inhalados, y causan un área de infección y necrosis en la periferia del pulmón, a menudo justo por debajo de la
pleura (un foco de Ghon). Las bacterias son entonces conducidas a los ganglios linfáticos locales en el hilio pulmonar, los
cuales aumentan de tamaño por inflamación granulomatosa y caseificación, y de allí puede llevar a la afección de
distintos órganos, lo que a su vez deriva en distintos casos de tuberculosis extrapulmonares.
En pacientes que son incapaces de mostrar una fuerte respuesta inmunitaria, y una respuesta reparadora, se produce
propagación adicional de micobacterias con crecimiento continuado de granulomas caseificados en los ganglios
linfáticos. Esta propagación, conocida como tuberculosis primaria progresiva, se produce por el crecimiento de ganglios
que erosionan a través de la pared de los bronquios o a vasos sanguíneos de paredes delgadas.
La tuberculosis ganglionar es una de las formas clínicas extrapulmonares de la enfermedad, y las manifestaciones clínicas
dependen de la localización del ganglio comprometido; el sitio más frecuente es el cuello, generalmente con extensión
mediastinal como elemento secundario.
Si el ganglio linfático caseificado creciente erosiona una pared vascular, los bacilos tuberculosos son transportados por la
corriente sanguínea al resto del pulmón, donde causa tuberculosis miliar (llamada así porque adquiere el aspecto de
granos de mijo, pequeños focos que blanquecinos en el pulmón). Por lo general los pacientes están en extremo enfermos
y este tipo de tuberculosis conlleva una alta mortalidad.
En ocasiones, sólo cantidades reducidas de bacilos tuberculosos escapan a la sangre y, cuando las defensas del huésped
son eficaces, muere la mayoría de las bacterias. Sin embargo, por razones que aún no son conocidas, algunos bacilos se
establecen en órganos específicos, y pueden permanecer latentes por muchos años, proliferando y produciendo una
enfermedad franca sólo en una fecha posterior, a menudo cuando las lesiones del pulmón y los ganglios linfáticos se han
aliviado. Conocidas como tuberculosis metastásica o tuberculosis de órganos aislados, los órganos en particular
implicados en este tipo de enfermedad incluyen a las glándulas suprarrenales, riñón, trompa de Falopio, epidídimo,
encéfalo y meninges, y huesos y articulaciones. Son focos grandes (a diferencia de la tuberculosis miliar) y por lo general
únicos en lugar de numerosos.
Diagnóstico: La infección por M. tuberculosis habitualmente lleva a la aparición de hipersensibilidad retardada, que se
puede detectar mediante la prueba de la tuberculina (de Mantoux). Aproximadamente de 2 a 4 semanas después del
inicio de la infección, la inyección intracutánea de 0,1 ml de PPD (derivado proteico purificado) induce una induración
visible y palpable (de al menos 5 mm de diámetro) que alcanza su máximo en 48 a 72 horas. A veces es necesario más
PPD para provocar la reacción, y, lamentablemente, en algunos pacientes que responden, la dosis estándar puede
producir una gran lesión necrosante. Un resultado positivo de la prueba tuberculínica significa que hay hipersensibilidad
mediada por células frente a los antígenos tuberculosos. No diferencia entre infección y enfermedad. Está bien reconocido
que se pueden producir reacciones falsamente negativas (o anergia en la prueba cutánea) por algunas infecciones víricas,
sarcoidosis, malnutrición, linfoma de Hodgkin, inmunosupresión y (de forma notable) una enfermedad tuberculosa activa
muy intensa. Las reacciones falsamente positivas también se pueden deber a infección por micobacterias atípicas.
Sarcoidosis: La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica granulomatosa crónica de causa desconocida, en la cual
muchos tejidos están infiltrados por granulomas no caseificantes en numerosos tejidos y órganos. La sarcoidosis aparece
en todo el mundo, y afecta ambos sexos y a todas las razas y edades. Sin embargo, hay una predilección constante por
adultos menores de 40 años de edad, poblaciones nórdicas, afroamericanos, y, extrañamente, no fumadores.
Los órganos y sistemas clínicamente involucrados con mayor frecuencia son el sistema reticuloendotelial, pulmones, piel,
ojos y encéfalo, aunque el examen histológico muestra granulomas asintomáticos en muchos otros órganos y tejidos,
como corazón, músculo esquelético, glándulas lagrimales y tubo digestivo.
Se desconocen la etiología y la patogenia, pero varias líneas de datos indican que es una enfermedad en la que hay un
trastorno de la regulación inmune en personas predispuestas genéticamente que están expuestas a agentes ambientales.
Hay varias alteraciones inmunitarias en la sarcoidosis que indican la aparición de una respuesta celular frente a un
antígeno no identificado. El proceso está dirigido por los linfocitos T cooperadores CD4+. Estas alteraciones incluyen la
acumulación de los mismos dentro de los alvéolos y el intersticio celular, el aumento de citocinas expresadas para la
proliferación de los linfocitos T y la activación de los macrófagos, el reclutamiento de más linfocitos T y monocitos, y la
formación de granulomas, la anergia (falta de activación de los linfocitos) a estímulos antigénicos habituales, y un
aumento de las inmunoglobulinas policlonales en sangre, también a causa de los linfocitos TH.
Por último, se han propuesto varios posibles «antígenos» como agentes desencadenantes de la sarcoidosis (virus,
micobacterias, Borrelia, polen), pero hasta la fecha no hay ningún dato inequívoco que indique que la sarcoidosis está
producida por un agente infeccioso.
Morfología: Los ganglios linfáticos que más comúnmente aumentan de tamaño en la sarcoidosis son los intratorácicos,
en el hilio pulmonar. El crecimiento de los ganglios linfáticos es invariablemente bilateral y casi simétrico y puede
asociarse con infiltración pulmonar difusa. El crecimiento sarcoideo de los ganglios linfáticos periféricos, como los
ganglios axilares o cervicales, es menos común.
El bazo está afectado histológicamente en muchos pacientes, pero clínicamente el crecimiento esplénico se manifiesta
sólo en el 5% de los casos en caucásicos; es más común en afrocaribeños, alrededor del 15% de los casos.
La afección pulmonar en la sarcoidosis es común y es responsable en gran parte de su morbilidad. Además de la
linfadenopatía hiliar bilateral, con frecuencia existe una infiltración pulmonar difusa que conduce a un defecto
ventilatorio restrictivo y a una reducción en la transferencia de gases. El pulmón muestra infiltrado intersticial por
granulomas sarcoideos típicos en las etapas iniciales, aunque éstos finalmente se reparan con fibrosis. Gran parte del
daño pulmonar permanente, ya sea estructural o funcional, es resultado de la fibrosis pulmonar intersticial progresiva.
Las lesiones de la piel asociadas con sarcoidosis son muy comunes. Hay dos tipos principales de afectación. El eritema
nodoso se presenta como abultamientos subcutáneos, rojos o violáceos, hipersensibles, acompañados a veces por fiebre.
Se trata de una lesión inflamatoria de la grasa subcutánea, usualmente asociada con inflamación de una vena grande.
Los granulomas sarcoideos en la piel pueden tener varias manifestaciones clínicas, incluyendo pápulas pardas (asociadas
con folículos pilosos, que conducen a pérdida de pelo), placas y nódulos fijos pardos rojizos y un patrón característico
llamado lupus pernio. Este patrón, se asocia con afección sistémica grave (incluyendo vías nasales, pulmón y ojo), hay
placas violáceas brillantes y persistentes con aspecto de caucho en cara, punta de la nariz y extremos de dedos y orejas.
La afección neurológica ocurre en al menos 10% de los pacientes con sarcoidosis y es particularmente común en aquéllos
con infiltración pulmonar difusa y lesiones oculares. Los granulomas sarcoideos que se forman y proliferan en el sistema
nervioso pueden producir un grupo amplio de manifestaciones clínicas, que dependen de su localización pueden ser
meningitis crónica, lesiones de nervios craneales, y ocupativas en hemisferios cerebrales, hipófisis e hipotálamo.
Fiebre reumática: La fiebre reumática es un trastorno inmunitario que sigue a una infección en niños, por lo común
amigdalitis o faringitis estreptocócicas. Ciertas cepas de estreptococos, en especial los estreptococos β-hemolíticos del
grupo A, producen antígenos particulares contra los cuales han sido desarrollados anticuerpos por ciertos individuos
susceptibles; estos anticuerpos pueden reaccionar entrecruzadamente con antígenos cardiacos del huésped.
La cardiopatía reumática (CR) aguda es la manifestación cardíaca de la FR y se asocia a inflamación de las válvulas, del
miocardio o del pericardio. Las deformidades valvulares crónicas son las consecuencias más importantes de la CR; se
caracterizan por cicatrización difusa y densa de las válvulas, que producen disfunción permanente (de ellas la más
frecuente es la estenosis mitral).
Patogenia: La FR aguda es una reacción de hipersensibilidad inducida por anticuerpos del paciente desencadenados por
estreptococos del grupo A. Sin embargo, muchos detalles de la patogenia siguen siendo inciertos a pesar de años de
investigación. Parece que las proteínas M de algunas cepas de estreptococos inducen anticuerpos del paciente que
reaccionan de forma cruzada con antígenos glucoproteicos del corazón, las articulaciones y otros tejidos. Esto explica el
retraso típico de 2 a 3 semanas del inicio de los síntomas después de la infección original, y la ausencia de estreptococos
en las lesiones. Como sólo una pequeña proporción de los pacientes infectados llega a experimentar FR (se estima que es
el 3%), es probable que la susceptibilidad genética influya en la aparición de anticuerpos patógenos. Las secuelas crónicas
se deben a la fibrosis progresiva por curación de las lesiones inflamatorias agudas.
Morfología: La enfermedad es un trastorno sistémico, que en su fase aguda se presenta con fiebre, malestar general,
sinovitis y poliserositis (inflamación simultánea de múltiples serosas). Sin embargo, el órgano blanco más importante es el
corazón. Los pacientes desarrollan lesiones características (nódulos de Aschoff) en varias partes del corazón.
La fiebre reumática causa una pancarditis (inflamación de la totalidad del corazón) en su fase aguda.
Los componentes de la pancarditis son:
• Pericarditis reumática. Se forman nódulos de Aschoff en el pericardio asociados con una pericarditis aguda. El exudado
puede producir un derrame pericárdico que puede distender la cavidad pericárdica.
• Miocarditis reumática. Los nódulos de Aschoff que se forman en el miocardio se asocian con edema intersticial e
inflamación leve, a veces con necrosis de fibras musculares.
• Endocarditis reumática. Los nódulos de Aschoff pueden formarse en cualquier parte del endocardio produciendo ligeras
irregularidades en la superficie endocárdica. Sin embargo, los nódulos de Aschoff en las válvulas causan una mayor
irregularidad y puede haber erosión del endocardio suprayacente, en particular en los puntos en los cuales las válvulas
entran en contacto entre sí, aparte de la línea de cierre. En esos sitios se acumulan pequeños agregados de fibrina y
plaquetas formando pequeñas vegetaciones.
En la fase aguda de la fiebre reumática los mayores peligros para el paciente son la pericarditis y la miocarditis; sin
embargo, la principal morbilidad de la fiebre reumática son los efectos a largo plazo del daño inmunitario causante de la
cicatrización de las válvulas.
La CR crónica se caracteriza por organización de la inflamación aguda con la posterior cicatrización. Las alteraciones
anatómicas cardinales de la válvula mitral (o tricúspide) incluyen engrosamiento de los velos, fusión y acortamiento de las
comisuras, y engrosamiento y fusión de las cuerdas tendinosas. La formación de puentes a través de las comisuras
valvulares y la calcificación crean estenosis en «boca de pez» o en «ojal». Microscópicamente, hay neo-vascularización
con fibrosis difusa que oblitera la arquitectura de los velos normales. Los cuerpos de Aschoff son sustituidos por una
cicatriz fibrosa, por lo que las formas diagnósticas de estas lesiones se ven raras veces en la CR crónica.
La consecuencia funcional de la CR es la estenosis (constricción o estrechamiento de un orificio o conducto corporal) e
insuficiencia valvular (tiende a predominar la estenosis); de hecho, la CR es, con mucho, la causa más frecuente de
estenosis mitral y es responsable del 99% de los casos.
Cuerpos o nódulos de Aschoff: Los cuerpos de Aschoff están formados por una zona central de matriz extracelular
degenerada hipereosinófila infiltrada por linfocitos (principalmente linfocitos T), algunas células plasmáticas y macrófagos
activados redondeados denominados células de Anitschkow. Las células de Anitschkow tienen abundante citoplasma y
núcleos centrales con la cromatina dispuesta en una cinta ondulada y fina (denominadas células en oruga); estos
macrófagos activados también se pueden fusionar para formar células gigantes.
Sífilis: La sífilis, o lúes, es una infección venérea crónica causada por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum. Es una
espiroqueta muy exigente cuyos únicos huéspedes naturales son los seres humanos. La fuente de infección habitual es
una lesión cutánea o mucosa activa de una pareja sexual en las etapas iniciales (primaria o secundaria) de la sífilis.
Una vez introducidos en el cuerpo, los microorganismos son diseminados rápidamente a sitios distantes por los linfáticos
y el torrente circulatorio. De allí podrá desarrollarse en etapas denominadas sífilis primaria, secundaria o terciaria.
En todas las lesiones sifilíticas no hay evidencia de que sean producto de toxinas de las espiroquetas, sino que la propia
reacción inflamatoria (y sobre todo la isquemia local seguida de fibrosis) son las que las causan.
El granuloma sifilítico presenta un área central de necrosis gomosa, acidófila y más o menos granular y amorfa, rodeado
por una empalizada de macrófagos, células gigantes multinucleadas, linfocitos, plasmocitos y fibroblastos.
Alrededor de los 20 días de la infección aparece una lesión primaria, llamada “chancro”, en el sitio de entrada. Durante
este período continúa la diseminación sistémica de microorganismos, mientras que el huésped prepara una respuesta
inmunitaria. Se producen dos tipos de anticuerpos: los no-treponémicos y los de antígenos treponémicos específicos. Sin
embargo, esta inmunidad adquirida no consigue erradicar las espiroquetas introducidas durante la inoculación primaria.
El chancro de la sífilis es característicamente duro. Suele estar en el pene, la vagina o en el cuello del útero. El chancro
comienza como una pequeña pápula firme, que aumenta gradualmente de tamaño hasta producir una úlcera indolora
con bordes indurados y bien definidos, con gran abundancia de espiroquetas. Los ganglios linfáticos regionales están, a
menudo, ligeramente aumentados de tamaño y son firmes, pero indoloros.
El chancro de la sífilis primaria desaparece espontáneamente en un período de 4 a 6 semanas y va seguido, en

aproximadamente un 25% de pacientes no tratados, de la aparición de la sífilis secundaria, que se desarrolla
aproximadamente a los 2 meses. Las manifestaciones de ésta incluyen lesiones mucocutáneas variables, que al igual que
el chancro están repletas de espiroquetas y son muy infecciosas; y que, también como el chancro, desaparecen sin ningún
tratamiento antibiótico específico; en ese momento, se dice que los pacientes están en la «fase latente inicial de la sífilis».
Con respecto a las lesiones, éstas suelen tener una distribución simétrica y pueden ser maculopapulares, escamosas o
pustulares. Es frecuente la afectación de las palmas de las manos y de las plantas de los pies. En áreas cutáneas húmedas,
como la región anogenital, cara interna de los muslos y axilas, pueden aparecer lesiones elevadas, de base ancha,
llamadas «condilomas planos».
Los pacientes con sífilis no tratada entran luego en una fase asintomática, la fase «latente tardía» de la enfermedad. En
cerca de un tercio de los casos, pueden aparecer lesiones sintomáticas en los siguientes 5 a 20 años. Esta fase sintomática
tardía, o sífilis terciaria, está marcada por la aparición de lesiones en el sistema cardiovascular, en el sistema nervioso
central o, con menor frecuencia, en otros órganos. Las espiroquetas son mucho más difíciles de demostrar durante las
etapas tardías de la enfermedad y es mucho menos probable que los pacientes con sífilis terciaria o latente sean
infecciosos que los que están en las fases primaria o secundaria, pero por otra parte es más agresiva. La forma más
común de sífilis terciaria es la aortitis sifilítica (80% de los casos), seguida de la neurosífilis (10%). El resto de las sífilis
terciarias son por gomas (masa firme, irregular, de tejido necrótico rodeada de tejido conectivo elástico) en hueso, piel y
mucosas de las vías aéreas superiores y de la boca. Suelen ser benignas y no presentar mayores complicaciones.
La sífilis congénita, por último, es transmitida a través de la placenta de una madre infectada, en cualquier momento del
embarazo. La probabilidad de transmisión materna es mayor durante las etapas tempranas (primaria y secundaria) de la
enfermedad, cuando las espiroquetas son más numerosas. Las manifestaciones de la sífilis congénita incluyen la muerte
prenatal, la sífilis infantil y la sífilis congénita tardía. Tanto en los nacidos muertos como en su manifestación temprana
afecta al hígado, los huesos y pulmones. Si no es tratada en los primeros 2 años de vida, la sífilis congénita se manifiesta
con la llamada tríada de Hutchinson: incisivos centrales en forma de muesca, queratitis intersticial con ceguera y sordera
por lesión del octavo par craneal, además de formación de gomas en los huesos y deformación de la nariz.
Pruebas serológicas para la sífilis: Incluyen pruebas con anticuerpos no-treponémicos (miden los anticuerpos contra la
cardiolipina, un antígeno presente tanto en tejidos del huésped como en la pared celular treponémica) y otras con
anticuerpos antitreponémicos. Las pruebas con anticuerpos no treponémicos son a menudo negativas durante las etapas
iniciales de la enfermedad, incluso en presencia de un chancro primario; o, en un 15% de los casos, pueden dar falsos
positivos (este porcentaje se incrementa con la edad). Las pruebas con anticuerpos antitreponémicos incluyen pruebas
fluorescentes de absorción de anticuerpos treponémicos, y se positivizan luego de un mes de infección, pero siguen
resultando positivas incluso luego del tratamiento, por lo que no son un diagnóstico seguro.
Lepra: Es el resultado de la infección por Mycobacterium leprae. La lepra es una enfermedad común e importante en
algunas áreas del mundo, como el subcontinente Indio y Sahara. Se presenta en dos tipos principales dependiendo de la
respuesta inmunitaria de la víctima:
• La lepra lepromatosa afecta en especial la piel, en particular en la periferia (p. ej., pies, orejas), en forma de un
engrosamiento nodular irregular, por lo común con disminución o pérdida de sensación en las áreas afectadas. El
engrosamiento de la piel se debe a grandes acumulaciones de macrófagos débilmente teñidos (células de lepra), que
contienen gran número de organismos y en las capas de la dermis los engrosamientos nodulares pueden unirse
produciendo un desfiguramiento considerable.
• La lepra tuberculoide, que produce lesiones planas hiperpigmentadas o hipopigmentadas de la piel, aunque afecta en
particular los nervios, con granulomas formados pobremente alrededor de las ramificaciones de nervios pequeños y
medianos, que a veces se destruyen. Esta lesión de los nervios provoca la pérdida de sensación en parches, lo que
predispone a la ocurrencia de traumatismos no reconocidos, úlceras de la piel crecientes de manera persistente y el riego
de pérdida de dedos, en particular de las manos.
A nivel molecular, al igual que en la tuberculosas, interfieren principalmente el IFN-γ, la IL-12, la IL-2 y el TNF.
La diferencia entre los dos tipos depende de la respuesta de la célula T colaboradora. En la lepra lepromatosa se presenta
una respuesta ineficaz, por lo cual las bacterias son abundantes en las lesiones y los granulomas no se forman.
En la lepra tuberculoide hay una buena respuesta de la célula T colaboradora, los organismos son muy escasos en las
lesiones, y se forman granulomas; es el propio tipo de reacción de hipersensibilidad tipo IV lo que causa el daño tisular.
Micosis profunda: Las micosis sistémicas por patógenos verdaderos, son en general producidas por hongos dimorfos, lo
que significa que el microorganismo puede tener dos formas: mohos y otra forma habitualmente de levadura (en tejidos
vivos), y producen infección en huéspedes con situación inmunológica normal. El contacto inicial suele producirse por
inhalación del hongo, y ocasiona síntomas respiratorios. Las manifestaciones clínicas iniciales pueden variar según el
estado subyacente del huésped, y muchas se desarrollan en presencia de un estado de inmunodeficiencia. La mayor parte
de las infecciones se resuelven y deja en los pacientes una intensa inmunidad específica.
Candida albicans es el hongo que produce enfermedad con más frecuencia. Sin embargo en Argentina también son
endémicas la criptococosis, la blastomicosis y la histoplasmosis.
Las micosis sistémicas oportunistas afectan a pacientes que padecen enfermedades graves como el SIDA o que presentan
neutropenia asociada con una enfermedad maligna, o que son sometidos a trasplante de órganos o cirugía extensa.
La paracoccidioidomicosis, conocida también con el nombre de «Blastomicosis sudamericana» es una micosis sistémica
granulomatosa progresiva, producida por el Paracoccidioides brasiliensis, un hongo dimorfo que se adquiere por la
inhalación de esporas de la fase micelial del hongo responsable; y causa una infección respiratoria, con tendencia a
diseminarse hacia las mucosas y los ganglios linfáticos. Está confinada a América Central y del Sur, y es la más importante
y frecuente en América Latina.
Los granulomas de la blastomicosis contienen numerosas células gigantes, y pueden contener el microorganismo que
pueden ser observados con tinciones especiales de PAS y Grocott. También se observa áreas necróticas rodeadas de
macrófagos, linfocitos y fibroblastos. En la dermis se observan granulomas tuberculoides formados por células gigantes
de tipo Langhans, a cuerpo extraño y epiteliodes, linfocitos y microabscesos de polimorfonucleares; a este nivel se
encuentran elementos fúngicos. Es rasgo característico es la presencia de pequeñas y grandes levaduras germinando. Las
yemas están distribuidas sobre la superficie de tal manera que dan el aspecto de «rueda de timón». Los microorganismos
a menudo tienen una pared gruesa a modo de doble contorno.
Granuloma de cuerpo extraño: Se producen por material extraño no vivo depositado en los tejidos. Como el material no
es viable, las enzimas de los neutrófilos son capaces de destruirlos y el material permanece como un irritante constante
dentro de los tejidos. Los ejemplos incluyen materiales exógenos que logran acceso a los tejidos (p. ej., polvos inorgánicos
inhalados, como la silicona y el berilio en los pulmones), y materiales endógenos que están fuera de su sitio o depositados
en grandes cantidades (p. ej., cristales de urato precipitados en la gota y queratina que ha escapado de quistes
epidermoides traumatizados).
Unidad 4, 5 y 6 – Neoplasias: introducción y generalidades

Como hemos visto en las adaptaciones al daño, los tejidos muchas veces pueden aumentar su número de células
(hiperplasia), o se puede producir el remplazo de un tipo de célula adulta por otra (metaplasia). Antes de abordar las
neoplasias es necesario agregarle un tercer término a éstos otros: Displasia, (dis = dificultad, plasia = formación), la cual
se define como una anormalidad en el aspecto de las células debido a alteraciones en el proceso de maduración de las
mismas, o su crecimiento desordenado. Este proceso es muy característico de las neoplasias.
Nomenclatura: Neoplasia significa, literalmente, “crecimiento nuevo”. Una neoplasia, según la definición de Willis, es una
“masa anormal de tejido cuyo crecimiento es excesivo e incoordinado respecto al de los tejidos normales y continúa aún
después de interrumpir el estímulo que indujo el cambio”.
Para el origen de todas las neoplasias son básicos los cambios hereditarios (genéticos) que permiten la proliferación
excesiva y no regulada. Por lo tanto, las neoplasias disfrutan de cierto grado de autonomía. Sin embargo, ésta no es, en
modo alguno, completa. La nutrición y el aporte sanguíneo de todas las neoplasias dependen del huésped.
Por definición, una masa de células neoplásicas se conoce como tumor y el estudio de los tumores se denomina oncología
(de oncos, «tumor» y logos «estudio de»). El término cáncer muy a menudo es de uso popular y es equivalente a cualquier
neoplasia maligna, pero no es apropiado para describir el comportamiento de un tumor o neoplasia.
En el estudio de los tumores, las observaciones clínicas identificaron dos modelos principales de crecimiento neoplásico:
• Si los márgenes del tumor son bien definidos y el tumor crece sólo de forma local, se denomina benigno.
Los tumores benignos en general tienen buen pronóstico, y sólo rara vez causan la muerte.
En general, los tumores benignos se denominan añadiendo el sufijo -oma al tipo celular del que se origina el tumor (como
por ejemplo fibroma o condroma para tejidos fibroso y cartilaginoso respectivamente).
• Si los márgenes del tumor son mal definidos, y las células neoplásicas estaban creciendo al interior de tejidos
circundantes, destruyéndolos, la neoplasia se denomina maligna. Los tumores malignos son una causa mayor de
morbilidad y mortalidad que los benignos.
Las neoplasias malignas de origen epitelial se denominan carcinomas (los cuales a su vez se subdividen en los que crecen
en un patrón glandular -adeno-carcinomas- y los que producen células escamosas, carcinomas de células escamosas); las
del tejido mesenquimatoso o sus derivados se denominan sarcomas.
Lesiones preneoplásicas: Son alteraciones que se producen en algún tejido que alteran su "normalidad" haciendo más
probable que sobre ellas se desarrolle alguna neoplasia. Aquí se listan algunas:
• Queratosis actínica: Antes del desarrollo de una neoplasia maligna de la epidermis se producen una serie de cambios
displásicos progresivos. Como esta displasia de la piel suele ser consecuencia de la exposición crónica a la luz solar y se
asocia a hiperqueratosis, estas lesiones reciben el nombre de queratosis actínicas (relacionadas con el sol). La causa de la
lesión es la luz ultravioleta, la cual es una forma de radiación que en grandes cantidades puede afectar al ADN (sobre todo
en individuos de tez blanca) y generar mutaciones en el gen p53 (el cual resulta esencial para inducir la respuesta de la
célula ante el daño del ADN, deteniendo el ciclo celular en caso de mutación).
• Virus del papiloma humano: El HPV son grupos diversos de virus ADN pertenecientes a la familia de los Papillomaviridae
y representa una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes. Algunos tipos de HPV –en particular el 1 y el
18- son de alto riesgo oncológico, y su infección puede producir carcinomas, principalmente en el cuello uterino, pero
también en la vulva, vagina, ano y pene.
• Otras: Se cuentan las leucoplasias (lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede ser caracterizada
como ninguna otra lesión, ni clínica ni histopatológicamente, y que tiene tendencia a la transformación maligna) de
cavidad oral, vulva y pene; la gastritis crónica asociada a la anemia perniciosa; la colitis ulcerosa crónica; algunos nevos
(lunares) displásicos en la piel; y en ciertas neoplasias benignas el adenoma velloso de colon.
Características de las neoplasias: Los tumores benignos y malignos se distinguen según el grado de diferenciación, la
velocidad de crecimiento, la invasión local y la propagación a distancia (metástasis).
Es importante remarcar que las neoplasias, dependiendo de sus características, en ocasiones pueden contar de
parénquima (las células neoplásicas en sí) y estroma (células de soporte + matriz extracelular).
Diferenciación y anaplasia: La diferenciación es la transformación de células precursoras en células adultas y con las
características morfológicas que les corresponden dentro del tejido al que pertenecen.
Anaplasia ana = hacia atrás, plasia = formación) es una condición en la cual las células están poco diferenciadas.
Es imprescindible observar cuán diferenciadas están las células de una neoplasia, ya que cuanto mayor es la
diferenciación, menor es la malignidad (y viceversa, cuanto mayor es la anaplasia, mayor es la malignidad). Esto se debe a
que las células bien diferenciadas hacen pocas mitosis, y su configuración “normal” permite que mantengan ciertas
funciones características del tejido (por ejemplo, síntesis de hormonas). Cuanto más rápidamente crezca y más anaplásico
sea un tumor, menor es la probabilidad de que tenga una actividad funcional especializada.
A nivel microscópico, las células anaplásicas muestran un acusado pleomorfismo (variación de forma y tamaño).
Típicamente, los núcleos de estas células son muy hipercromáticos (se tiñen de oscuro) y tienen un gran tamaño. En
ocasiones se forman células gigantes, considerablemente más grandes que las células vecinas y compuestas por un núcleo
enorme o incluso por varios núcleos. Los núcleos anaplásicos tienen una forma y tamaño variables y extraños.
Una característica importante es que en estas células las mitosis son, con frecuencia, numerosas y manifiestamente
atípicas. Además, por regla general, las células anaplásicas dejan de presentar unos patrones identificables de orientación
mutua (es decir, pierden la polaridad normal). A veces crecen formando láminas, con pérdida total de estructuras
comunes (formaciones glandulares o arquitectura escamosa estratificada). La anaplasia es el peor trastorno del
crecimiento celular que puede observarse en los distintos grados de proliferación celular.
Conjuntamente con la anaplasia en los tumores malignos se puede observar displasia, donde existe una pérdida de la
uniformidad de las células individuales y de su orientación arquitectural.
Velocidad de crecimiento: En términos generales, la mayoría de tumores benignos crecen lentamente y la mayoría de
tumores malignos crecen mucho más rápido, se extienden a nivel local y a distancia (metástasis) y provocan la muerte.
Obviamente existen muchas excepciones, por ejemplo con los leiomiomas (tumores benignos del músculo liso) uterinos,
que tienen un crecimiento particularmente rápido; pero son casos aislados.
La velocidad de crecimiento de los tumores malignos se correlaciona, en general, con su grado de diferenciación. Es decir,
los tumores de rápido crecimiento tienden a estar mal diferenciados.
Células madre: En algunos tumores se han encontrado lo que podrían ser células madre a partir de las cuales se ha
desarrollado toda la neoplasia. Sin embargo no está establecido si están presentes en todos los tumores.
Invasión local: Una neoplasia benigna se mantiene localizada en su lugar de origen. No tiene la capacidad de infiltrar,
invadir ni metastatizar a distancia, como la neoplasia maligna. Dado que fibromas y adenomas se expanden lentamente,
la mayoría se desarrollan en una cápsula fibrosa cerrada que los separa del tejido del huésped. Esta cápsula
probablemente deriva de la estroma del tejido del huésped a medida que las células parenquimatosas se atrofian por la
presión del tumor en expansión. La estroma del propio tumor también puede contribuir a la cápsula. Sin embargo, debe
resaltarse que no todas las neoplasias benignas están encapsuladas; pero al mismo tiempo, incluso aquellas que no lo
están suelen tener bordes bien definidos y sin prolongaciones.
Los tumores malignos, por otra parte, crecen progresivamente por infiltración, invasión, destrucción y penetración del
tejido circundante. No desarrollan cápsulas bien definidas. Sin embargo y ocasionalmente, un tumor maligno de
crecimiento lento aparentemente está recubierto por la estroma del tejido circundante del huésped. El modo de
crecimiento infiltrante hace que sea necesario extirpar un amplio margen de tejido normal circundante cuando se intenta
la extirpación quirúrgica de un tumor maligno, para lograr lo que se denomina bordes limpios. Después del desarrollo de
metástasis, la invasión local es la característica más fiable que diferencia entre tumores benignos y malignos.
Carcinoma in situ: Es el carcinoma (tumor maligno epitelial) que no ha roto la capa basal y, por ello, no se ha extendido. El
concepto tiene un interés especial ya que se considera que los cánceres in situ son susceptibles de ser curados con una
simple extirpación tumoral.
Metástasis: El término metástasis connota el desarrollo de implantes secundarios discontinuos con el tumor primario
(también llamado primitivo), en tejidos alejados. Las propiedades de invasión y, aún más, de metástasis, identifican de
forma inequívoca una neoplasia como maligna, como ninguno de los demás atributos de un tumor. En general, cuanto
más anaplásica y grande es la neoplasia primaria, mayor es la probabilidad de que se produzcan metástasis, aunque
también es posible que lesiones grandes no se diseminen o que tumores pequeños formen metástasis.
Las neoplasias malignas diseminan por una de tres vías: siembra en cavidades corporales (cuando las neoplasias invaden
una cavidad corporal; por ejemplo, los tumores de ovario que invaden las superficies peritoneales, o las neoplasias del
SNC que invaden los ventrículos y se diseminan por medio del líquido cefalorraquídeo); diseminación linfática (la más
típica de los carcinomas; la neoplasia se disemina por el sistema linfático y forma metástasis en los ganglios más cercanos
o a veces se los saltea para ir a ganglios más distales –metástasis en salto-; un ejemplo clásico es el cáncer de mama. El
primer ganglio afectado se denomina centinela); o, finalmente, diseminación hematógena (a través de la sangre; es la que
trae mayores complicaciones, y es la vía clásica de diseminación de los sarcomas. Las venas son el principal vaso afectado
(por ser más fáciles de penetrar que las arterias) por lo que el hígado y los pulmones son los focos secundarios afectados
con mayor frecuencia en la diseminación hematógena.).
Aspectos clínicos de las neoplasias: Los principales mecanismos mediante los cuales las neoplasias, tanto malignas como
benignas, pueden causar morbimortalidad, son: 1) localización y compresión de estructuras adyacentes; 2) actividad
funcional como síntesis de hormonas o desarrollo de síndromes paraneoplásicos; 3) hemorragia e infecciones cuando el
tumor ulcera a través de estructuras adyacentes; 4) síntomas por rotura o infarto, y 5) caquexia (estado de desnutrición,
atrofia muscular, fatiga, debilidad y anorexia en personas que no están tratando de perder peso activamente).
La localización de un tumor es fundamental, dado que las complicaciones que generará se van a relacionar con el órgano
en el que se encuentre (no es lo mismo un tumor de 1 cm. en el tejido adiposo que en la hipófisis). Además los órganos
que normalmente producen hormonas van a encontrarse afectados en su capacidad funcional (recordemos que cuanto
menos diferenciadas están las células de una neoplasia, más difícil es que tengan actividad glandular).
Con respecto a las afecciones por ulceración, rotura e infarto, un tumor puede ulcerarse a través de la superficie, con la
hemorragia consiguiente o una infección secundaria. Las neoplasias benignas o malignas que protruyen en la luz intestinal
pueden quedar atrapadas por la fuerza peristáltica del intestino, causando una invaginación e infarto intestinal.
La caquexia, por otra parte, no está causada por las demandas nutricionales del tumor, sino por la acción de factores
solubles, como las citocinas producidas por el tumor y el huésped, que causan proteólisis y lipólisis de los tejidos. La
caquexia no necesariamente está asociada a una disminución en la ingesta (aunque es muy frecuente, debido a que el
factor de necrosis tumoral es anorexigénico).
Los síndromes paraneoplásicos, por último, son síntomas que no pueden explicarse fácilmente por la diseminación local o
a distancia del tumor o por la elaboración de hormonas naturales al tejido. Aparecen en el 10-15% de los pacientes con
tumores malignos, y son de gran relevancia clínica ya que no sólo pueden ser uno de los primeros indicios de la existencia
de una neoplasia maligna sino que además pueden resultar peligrosos en sí mismos, llevando incluso a la muerte.
Los síndromes paraneoplásicos son diversos y se asocian a diferentes tumores. Los síndromes más comunes son:
- Hipercalcemia (que ocurre por una gran variedad de factores producidos por las células tumorales, entre ellos la
paratirina. Si bien la hipercalcemia también ocurre en metástasis óseas osteolíticas, esto es una consecuencia directa del
tumor, por lo que no se considera un síndrome paraneoplásico).
- Síndrome de Cushing (o hipercortisolismo; como fenómeno paraneoplásico suele relacionarse con la producción
ectópica de corticotrofina o polipéptidos similares por las células cancerosas, como sucede en los cánceres de células
pequeñas de pulmón. Algunos síntomas y signos incluyen la obesidad, hipertensión arterial, polidipsia, acné e hirsutismo).
- Endocarditis trombótica no bacteriana (que se produce por hipercoagulabilidad y se caracteriza por la presencia de
vegetaciones endocárdicas de plaquetas y fibrina, sin presencia de microorganismos).
Las neoplasias asociadas con mayor frecuencia a estos y otros síndromes son los cánceres de pulmón y mama y las
neoplasias hematológicas. Otros síndromes comunes incluyen: anemia (agente desconocido), hipoglucemia (por
producción de insulina o péptidos similares), policitemia –aumento del hematocrito- (por producción de eritropoyetina).
Gradación y estadificación de las neoplasias: Son métodos para cuantificar la probable agresividad clínica de una
neoplasia y su aparente extensión y diseminación en el paciente para hacer un pronóstico exacto y comparar los
resultados finales de varios protocolos de tratamiento.
La gradación de un cáncer intenta establecer un cálculo de su agresividad o nivel de malignidad según la diferenciación
citológica de las células tumorales y el número de mitosis en el tumor. El cáncer puede clasificarse como de grado I, II, III o
IV, según el grado creciente de anaplasia. Los criterios de los grados individuales varían con cada tipo de neoplasia.
Dado que a veces estos parámetros de gradación son muy subjetivos, también se puede simplemente describir a la
neoplasia como bajo grado (displasia leve) o alto grado (displasia avanzada).
La estadificación de los cánceres se basa en el tamaño de la lesión primaria, su grado de diseminación a los ganglios
linfáticos regionales y la presencia o ausencia de metástasis. Esta evaluación normalmente se basa en el examen clínico y
radiológico y, en algunos casos, la exploración quirúrgica. Actualmente se utilizan dos métodos de estadificación: el
sistema TNM (T, tumor primario; N, afectación de ganglios linfáticos regionales; M, metástasis) y el sistema AJC (American
Joint Committee). En el sistema TNM, T1, T2, T3 y T4 describen el tamaño creciente de la lesión primaria; N0, N1, N2 y N3
indican la afectación ganglionar progresiva; y M0 y M1, ausencia o presencia de metástasis a distancia. En el método AJC,
los cánceres se dividen en estadios 0 a IV, que incorporan el tamaño de las lesiones primarias y la presencia de
diseminación ganglionar y de metástasis a distancia.
En comparación con la clasificación, se ha demostrado que la estadificación tiene un valor clínico mayor.
Métodos de diagnóstico: En la mayoría de los casos, el diagnóstico de laboratorio de las neoplasias no es difícil. Los dos
extremos del espectro benigno-maligno no plantean problemas; pero en el intermedio (que puede ser llamado borderline
o tumores de bajo potencial maligno) a veces puede resultar difícil diferenciar si un tumor es benigno o maligno.
Obtención de muestra: Existen varios métodos de obtención de muestras para hacer el diagnóstico de los tumores:
Escisión (extirpación quirúrgica de un órgano, tumor o tejido), aspiración con aguja fina y frotis citológicos (aspiración de
células de una masa, seguido del examen citológico del frotis; suele utilizarse en afecciones de mama y ganglios
linfáticos), y extensiones citológicas (como en el Papanicolaou; se frota una mucosa para obtener desprendimiento
celular, y dado que las células neoplásicas están menos unidas que otras, son vertidas en líquidos o secreciones).
Biopsia: Es la extracción de una muestra total o parcial de tejido para ser examinada al microscopio. Existen muchos tipos
de biopsia: Escisional o exéresis, extirpación completa de un órgano o un tumor, generalmente sin márgenes, que se
realiza normalmente en quirófano bajo anestesia general o local y con cirugía mayor o menor respectivamente; incisional,
se extirpa sólo un trozo del órgano o tumor; estereotáxica, conjunto de biopsias obtenidas y guiadas por pruebas de
imagen que indican las coordenadas del espacio donde se encuentra la lesión; endoscópica, obtenida por medio de un
endoscopio que se inserta por un orificio natural o por una pequeña incisión quirúrgica; por perforación o punch,
cortándose un pequeño segmento de la piel para su estudio; o por punción con aguja fina o gruesa.
Fijación: La muestra tomada puede ser fijada o no, de acuerdo a qué procedimientos van a emplearse en el diagnóstico.
Las muestras a estudiar en el microscopio suelen ser fijadas, ya sea mediante métodos físicos (calor o congelamiento) o
químicos (como por ejemplo el formol; se utilizan soluciones acuosas compuestas por moléculas fijadoras que establecen
puentes entre las moléculas del tejido, manteniéndolas en sus lugares originales e impidiendo su degradación.).
Estudio: Se puede realizar directamente en el microscopio con tinción rutinaria (H y E), observando las células para
determinar su grado de diferenciación, displasia y anaplasia; o se pueden emplear métodos específicos para marcar y
medir distintos parámetros de estudio de las neoplasias. La inmunohistoquímica, por ejemplo, es un complemento
potente de la histología habitual, y utiliza anticuerpos monoclonales específicos marcados con distintas sustancias, como
por ejemplo peroxidasa, para poder identificar sustancias específicas, como citoqueratina en carcinomas, el antígeno
específico prostático en tumores de próstata, o receptores de estrógeno en cáncer de mama.
La citometría de flujo, por otra parte, se utiliza habitualmente para clasificar leucemias y linfomas. En este método, se
utilizan anticuerpos fluorescentes contra moléculas y antígenos de diferenciación de la superficie celular para obtener el
fenotipo de las células malignas.
Marcadores tumorales: Los análisis bioquímicos de enzimas, hormonas asociadas al tumor y otros marcadores tumorales
en la sangre no pueden utilizarse para establecer el diagnóstico definitivo del cáncer; sin embargo, contribuyen en la
búsqueda de casos y, algunas veces, son útiles para determinar la eficacia del tratamiento o la aparición de una recidiva.
El problema con los marcadores tumorales es que por lo general no nos permiten distinguir una neoplasia maligna de una
benigna, o a veces pueden dar falsos positivos por presencia de otras patologías.
Algunos marcadores neoplásicos comunes son: hormonas (como las catecolaminas, la calcitonina, la gonadotrofina
coriónica, u hormonas ectópicas producidas por las células tumorales), antígenos (como la alfa-feto-proteína, la enolasa
neuronal, o el antígeno carcinoembrionario), isozimas (como la fosfatasa ácida), mucinas y glucoproteínas (como la CA-
125, antígeno cancerígeno), y proteínas específicas (como distintas inmunoglobulinas, o el antígeno prostático específico).
MUTACIONES COMUNES Y HERENCIA: La incidencia del cáncer varía según la edad, la raza, los factores geográficos y las
características genéticas. La máxima frecuencia de cáncer se observa en las dos edades extremas de la vida. La variación
geográfica es debida, casi siempre, a distintas exposiciones ambientales.
La mayoría de los cánceres son de aparición esporádica, pero algunos muestran una agrupación familiar. La
predisposición a los cánceres hereditarios puede ocurrir a causa de herencia autosómica dominante o de herencia
autosómica recesiva. Mientras en la dominante suele heredarse una mutación de genes supresores del cáncer (células
germinativas), en la recesiva habitualmente existen defectos hereditarios de la reparación del ADN.
Los cánceres familiares tienden a ser bilaterales y a aparecer a una edad más temprana que los cánceres esporádicos. Se
pueden clasificar en síndromes hereditarios de cáncer (donde la herencia de un único gen mutante aumenta en gran
medida el riesgo de desarrollar un tumor; por ejemplo en el retinoblastoma o la poliposis adenomatosa familiar);
cánceres familiares (donde no se asocian a fenotipo, de marcadores específicos y el origen no está claro; ejemplos
incluyen carcinomas de colon, mama, ovario y cerebro); y síndromes autosómicos recesivos de reparación defectuosa del
ADN (que se caracteriza globalmente por una inestabilidad cromosómica o del ADN. Uno de los ejemplos mejor
estudiados es la xerodermia pigmentosa).
Bases moleculares: Las principales dianas de las lesiones genéticas son cuatro distintas clases de genes reguladores
normales: protooncogenes (promoción del crecimiento), genes supresores tumorales (inhibición del crecimiento), genes
de regulación de la muerte celular programada (apoptosis), y genes relacionados con la reparación del ADN.
La carcinogénesis es un proceso a nivel fenotípico y genotípico, que se debe a la acumulación de múltiples mutaciones.
Los genes que potencian el crecimiento celular autónomo en las células cancerosas se denominan oncogenes. Derivan de
mutaciones en los protooncogenes y se caracterizan por la capacidad de promover el crecimiento celular en ausencia de
señales normales que promueven el crecimiento. Sus productos, denominados oncoproteínas, se parecen a los productos
normales de los protooncogenes, excepto que las oncoproteínas carecen de elementos reguladores importantes y que su
producción en las células transformadas no depende de factores de crecimiento, ni de otras señales externas.
Algunas proteínas cuyos genes pueden encontrarse mutados son: factores de crecimiento (ejemplo: homólogos de los
factores de crecimiento fibroblástico), sus receptores, las proteínas de transducción de señales (como la RAS, un tipo de
proteína G y con el protooncogén mutado con mayor frecuencia en tumores humanos -30%-), factores de transcripción
nuclear (como la proteína MYC), y finalmente ciclinas y quinasas dependientes de ciclinas.
Con respecto a los genes que normalmente se encargan de actuar como supresores de tumores, los principales son el gen
RB, cuya proteína ejerce efectos antiproliferativos mediante el control de la transición de la fase G1 a la fase S en el ciclo
celular; y el gen P53, cuya proteína es el monitor central del estrés en la célula; puede ser activado por la anoxia, una
señal de oncogenes inadecuada, y por lesión del ADN. p53 activado controla la expresión y la actividad de los genes que
participan en el paro del ciclo celular, la reparación del ADN, la senescencia celular y la apoptosis.
Generalidades microscópicas: Las células de las neoplasias se disponen en el estroma en forma de playas o sábanas (es
decir, distribuidas uniformemente en la totalidad de una superficie, por ejemplo una mucosa); grupos aislados que
forman lo que se denomina nido; cordones de células en “fila india” llamadas hileras; como pequeñas salientes en el caso
de las proyecciones digitiformes, o a la inversa; como invaginaciones con una luz en las glándulas.
Generalidades macroscópicas: Los tumores pueden tener una cápsula, que normalmente es signo de benignidad (pero no
garantía; una cápsula puede estar “rota” o comprometida en los tumores malignos, o un tumor benigno puede no
presentarla). De acuerdo a la forma que adquiere a nivel macroscópico la neoplasia se puede clasificar en:
Sólida: Es una masa de tejido sin cavidades en su interior. Los sarcomas, los carcinomas y los linfomas son ejemplos
clásicos de tumores sólidos.
Quística: Un quiste es una bolsa de tejido cerrada en forma de saco que se puede formar en cualquier parte del cuerpo.
Puede estar llena de líquido, aire, pus u otro material. La mayoría de los quistes son benignos. De acuerdo a la cantidad de
espacios que tenga, se puede llamar unilocular (si es uno solo) o multilocular. Suelen ocurrir en ovario, páncreas, cerebro.
Poliposa: Un pólipo es un crecimiento anormal de tejido que sobresale de una mucosa en una cavidad. A veces toma la
forma de crecimientos directos (sésiles), o masas unidas al resto de la mucosa mediante un “pie” (pediculadas). En las
neoplasias ulceradas los bordes se elevan, por lo que también pueden considerarse pólipos. La mayoría de los pólipos
surgen: en el sistema digestivo (en especial el intestino y recto) en la niñez, y el útero y fosas nasales en la adultez.
Papilar: Las papilas son proyecciones digitiformes. Las neoplasias papilares suelen aparecer en diversos conductos
(páncreas, vías biliares, glándula mamaria) formando tumores intraductales; aunque también pueden crecer en vejiga y
tiroides. A veces pueden contener un espacio quístico, en cuyo caso se denominan neoplasias quístico-papilares. Esta
clase de estructura suele aparecer en el páncreas.
Neoplasias glandulares: Repiten la topología de la mucosa en la que se encuentran. De esta manera vamos a encontrar
adenomas vellosos (como prolongaciones de la mucosa; suelen encontrarse en el recto) y adenomas tubulares (como
invaginaciones de la mucosa; pueden encontrarse en todo el colon, pero más del 50% se forman en el recto). Ambos
tienden a formarse en personas mayores, y pueden resultar riesgosos.
Foliculares: Son neoplasias procedentes del epitelio folicular en la tiroides. Suelen ser solitarios, y pueden clasificarse
tanto en benignos como en malignos. La mayoría no tienen la capacidad de producir hormonas.
Trabecular: Es el crecimiento de las células neoplásicas en forma de cordones o hileras, que en conjunto forman
trabéculas. Pueden surgir principalmente en glándulas salivales y tiroides; y pese a que son raros, pueden ser complejos
de tratar, ya que no tienden a desarrollar cápsula y por ende tienen gran capacidad de invasión y metástasis.
Oncocítica: Una célula oncocítica o de Hürthle se caracteriza morfológicamente por su gran tamaño, citoplasma de bordes
netos, muy acidófilo y denso por la gran riqueza en mitocondrias. Se encuentran tumores oncocíticos en las glándulas
salivares y tiroides principalmente.
Tumores mixtos: Si bien todas las células de un tumor suelen derivar de una misma célula progenitora (por lo cual todas
se parecen entre sí), en algunos casos las células tumorales pueden sufrir una diferenciación divergente, creando los
denominados tumores mixtos. El mejor ejemplo es un tumor mixto de la glándula salival. Estos tumores tienen claros
componentes epiteliales dispersados por un estroma fibromixoide, alojando a veces islas de cartílago o hueso. Se piensa
que los diversos elementos derivan de células epiteliales y/o células mioepiteliales en las glándulas salivales y la mejor
denominación para estas neoplasias es adenoma pleomórfico.
Teratógenos: Al igual que los mixtos, los tumores teratógenos contienen células de varios tipos, pero en este caso porque
proceden de capas germinales distintas. Un ejemplo de ello son los teratomas que ocurren en el cerebro, la tiroides, el
hígado y el pulmón, y que pueden contener células de tejido óseo. Por lo general están encapsulados, sin embargo, por lo
que una muy pequeña parte de los teratomas resultan malignos.
Blastoma: Es un tipo de neoplasia comúnmente encontrado en niños, que es formado por células precursoras o blastos,
que se encuentran completamente indiferenciados. Se da por ejemplo en la forma de neuroblastomas, nefroblastomas,
retinoblastomas, condroblastomas y meduloblastomas.
Unidad 4, 5 y 6 – Neoplasias específicas de cada tejido

TEJIDO EPITELIAL DE REVESTIMIENTO:
Neoplasias benignas: Se dan en la forma de papilomas, nevos o queratoacantomas.

Los papilomas son neoplasias epiteliales benignas que crecen en cualquier superficie y producen frondas microscópicas o
macroscópicas digitiformes. Recordemos que de ocurrir en tejido epitelial glandular se denominaría adenoma, no
papiloma. Los papilomas miden alrededor de 0,5 a 5 cm. A veces pueden crecer en la laringe (pero no suelen sobrepasar 1
cm. de diámetro) o en conductos glandulares (papiloma intraductal) y si crecen demasiado pueden llegar a producir
alguna molestia por bloqueo de los mismos, pero por lo general no producen complicaciones.
Los nevos, por otra parte, son neoplasias benignas de los melanocitos. Pueden localizarse en cualquier profundidad de la
piel (epidermis, dermis o, con menos frecuencia, en el tejido subcutáneo) y en cualquier zona del cuerpo.
Los queratoacantomas, por último, ocurren como una protuberancia queratósica, por lo general de bordes rojos y
descamación en el centro. La principal diferencia con los papilomas es su aspecto, dado que puede llegar a confundirse
con carcinomas de células escamosas; pero a diferencia de éstos suele sufrir una regresión unos meses después de haber
surgido, tras resecarse y descamarse.
Neoplasias malignas: Se denominan carcinomas. Debe recordarse que los epitelios del cuerpo derivan de las tres capas
de células germinales; una neoplasia maligna del epitelio tubular renal (mesodermo) es un carcinoma, igual que los
cánceres de piel (ectodermo) y el epitelio de revestimiento del intestino (endodermo).
Los carcinomas pueden, entonces, encontrarse en numerosos órganos, no sólo la piel. Sí se los puede dividir en tres
grandes grupos, por otra parte, de acuerdo a la morfología que toman sus células.
El carcinoma escamoso suele desarrollarse en zonas de piel expuestas al sol, pero también puede hacerlo en cualquier
otra parte del cuerpo, como la lengua o la mucosa bucal. Puede formarse en piel de aspecto normal o en piel dañada por
queratosis actínica. Comienza como una zona roja con superficie costrosa, descamativa, que a diferencia del
queratoacantoma no cura. A medida que crece, el tumor puede volverse nodular y duro y en ocasiones presentar una
superficie verrugosa. Al final, se convierte en una úlcera abierta y crece dentro del tejido subyacente.
Generalmente, los carcinomas de células escamosas sólo afectan a la zona que los rodea al penetrar más profundamente
en los tejidos cercanos, pero otros se extienden (metastatizan) hacia partes distantes del cuerpo y pueden ser mortales.
El carcinoma basocelular o basiloma es el cáncer humano más frecuente, y se origina en las células del estrato
germinativo basal de los epitelios. Es un tumor de crecimiento lento que se ha asociado con trastornos de regulación en la
vía de la proteína sonic hedgehog. Rara vez metastatiza. Suele aparecer en áreas sometidas a exposición crónica al sol y
en personas pigmentadas sutilmente. Las lesiones avanzadas pueden ulcerarse y al cabo de muchos años pueden
extenderse localmente a huesos o senos faciales. Este tipo de tumores suelen tratarse mediante resección local completa.
El carcinoma transicional o urotelial por último se da en el epitelio de transición de las vías urinarias. Tienen una amplia
variedad, desde papilares a planos, no invasivos a invasivos, y de bajo a alto grado. Los carcinomas de bajo grado siempre
son papilares y rara vez invasivos, pero pueden recidivar después de la extirpación Ocasionalmente, estos cánceres
muestran focos de diferenciación de células escamosas, pero solamente el 5% de los cánceres de vejiga son verdaderos
carcinomas escamosos.
TEJIDO EPITELIAL GLANDULAR: En términos generales, se divide en adenomas (benignos) y adenocarcinomas (malignos).
Neoplasias de glándulas endócrinas: Las neoplasias que ocurren en glándulas endócrinas son particulares ya que pueden
afectar la capacidad funcional productora de hormonas de la glándula. Cuanto más diferenciada esté la célula, mayor es
su capacidad de producir las hormonas que le corresponden al tejido (que no deben ser confundidas con las hormonas
ectópicas que a menudo producen los tumores y que son la causa de muchos síndromes paraneoplásicos).
Las neoplasias pueden aparecer en una gran variedad de glándulas endócrinas, siendo algunas de las más comunes la
tiroides y el páncreas endócrino. A veces pueden ser parte de enfermedades congénitas que afectan a una variedad de
glándulas (MEN).
Neoplasias neuroendócrinas: Las neoplasias neuroendocrinas (NENs) se defienen como neoplasias epiteliales con una
diferenciación predominantemente neuroendocrina. Pueden surgir en prácticamente cualquier órgano del cuerpo,
debido a que estas células se distribuyen en la etapa embrionaria por todo el organismo, a través de las crestas neurales,
las glándulas endocrinas, los islotes y el sistema endocrino difuso.
Las células neuroendocrinas se caracterizan por producir una serie de neuropéptidos o neurotransmisores que se
almacenan en los gránulos de secreción, dentro de las células y son secretadas a la sangre produciendo su efecto en la
misma célula, en las de su alrededor o bien, a través del sistema circulatorio, en otras células de órganos lejanos.
Pueden originar una gran variedad de síndromes, de los cuales los más comunes son los MEN y el tumor carcinoide.
Síndromes MEN: Los síndromes MEN (multiple endocrine neoplasia) son un grupo de enfermedades congénitas
caracterizadas por lesiones proliferativas (hiperplasias, adenomas y carcinomas) en múltiples órganos endocrinos.
Aparecen en edad temprana, siguiendo a un estado asintomático de hiperplasia endócrina, y suelen ser muy agresivos y
multifocales incluso dentro de una misma glándula. Se ha clasificado a las MEN en dos grupos (1 y 2) de acuerdo al
oncogen involucrado. Los órganos habitualmente afectados en la MEN1 incluyen “las tres P”: paratiroides, el páncreas y la
glándula pituitaria. En la MEN2 se ven afectadas las glándulas tiroides, paratiroides y la médula suprarrenal.
Tumor carcinoide: Es un tumor poco frecuente que deriva de las células del sistema endocrino difuso y que se localiza
principalmente en el tracto gastrointestinal. Se caracteriza por la producción de serotonina, calicreína, bradicinina,
histamina, prostaglandinas y taquicinina, que son las responsables de las manifestaciones clínicas. Generalmente, su
malignidad no es muy elevada, aunque puede metastatizar.
Neoplasias del ovario: El ovario es un órgano con una gran tendencia a formar neoplasias y en particular quistes. Los
quistes foliculares y lúteos, por ejemplo, son tan frecuentes como para casi constituir variantes fisiológicas. Estas lesiones
inocuas tienen su origen en los folículos de Graaf íntegros o en aquellos que se han roto y se han sellado enseguida. Estos
quistes son, a menudo, múltiples y se desarrollan inmediatamente por debajo del recubrimiento seroso del ovario.
Habitualmente son pequeños (de 1 a 1,5 cm de diámetro) y están llenos de líquido seroso claro.
A veces estos quistes son múltiples y se asocian con un crecimiento hasta el doble del tamaño normal del ovario y la
producción excesiva de estrógenos y andrógenos, en lo que se denomina ovarios poliquísticos o síndrome de Stein-
Leventhal, que como consecuencia puede producir oligomenorrea, hirsutismo, infertilidad y, a veces, obesidad.
Morfología: Los tumores de ovario son entidades patológicas increíblemente diversas. Esta diversidad es atribuible a los
tres tipos celulares de los que se compone el ovario normal: el epitelio de recubrimiento de superficie multipotencial
(celómico), las células germinales totipotenciales y las células multipotenciales de los cordones sexuales/estroma. Cada
uno de estos tipos celulares da lugar a una variedad de tumores. Las neoplasias que se originan en el epitelio superficial
son responsables de la mayoría de los tumores ováricos primarios y, en sus formas malignas, del 90% de los cánceres de
ovario. Los tumores de las células germinales y de células de los cordones sexuales/estroma son mucho menos frecuentes
y, aunque representan del 20 al 30% de los tumores ováricos, son responsables, en conjunto, de menos del 10% de los
tumores malignos del ovario.
Los tumores del epitelio superficial pueden ser serosos o mucinosos (de acuerdo al contenido proteico y viscosidad de la
secreción que producen). Alrededor de un 25% son malignos, mientras que otro 15% se puede clasificar como borderline.
Por lo general, los tumores benignos adquieren la forma de quistes; mientras más quístico es un tumor de ovario,
mayores son las probabilidades de que sea benigno. Sin embargo, pueden existir tumores ováricos quísticos malignos
(cistoadenocarcinomas) en un pequeño porcentaje de los casos. Si, por otro lado, un tumor de ovario es sólido –aunque
raramente lo es- entonces casi definitivamente es maligno.
Con respecto a las neoplasias borderline, éstas no son ni benignas ni malignas; tienen atipía, pseudoestratificación y gran
proliferación mitótica, pero al mismo tiempo no tiene invasión lesiva del estroma ni hace metástasis. Este tipo de tumores
se pueden encontrar en la “zona gris” entre la malignidad y la benignidad de todas las neoplasias, pero son
particularmente comunes al ovario.
Una particularidad de los tumores ováricos es que alrededor del 20% son teratomas. Suelen presentarse en las dos
primeras décadas de la vida y cuanto más joven es la paciente, mayor es la probabilidad de malignidad. Sin embargo, más
del 90% de estas neoplasias de células germinales son teratomas quísticos maduros. La variedad madura maligna es rara.
Lesiones adquiridas precarcinomatosas: Hay una gran variedad de lesiones preneoplásicas que pueden afectar a tejido
glandular, tanto mucoso (principalmente del tracto digestivo) como endometrial y mamario.
Hiperplasia atípica: Ocurre en mama y endometrio principalmente. La gravedad de la hiperplasia se clasifica, según la
aglomeración arquitectónica y las atipias citológicas, desde hiperplasia simple a compleja y, por último, hiperplasia
atípica. El riesgo de presentar un carcinoma depende de la gravedad de los cambios hiperplásicos y de la atipia celular
asociada. La hiperplasia simple tiene un riesgo insignificante, mientras que una persona con hiperplasia atípica con atipia
celular tiene un riesgo de desarrollar carcinoma del 20%. Cualquier exceso de estrógenos puede producir hiperplasia en
mama y endometrio. Cuando se descubre una hiperplasia atípica hay que evaluarla detenidamente para descartar la
presencia de un cáncer.
Inflamación y metaplasia de sistema digestivo: Una gran variedad de lesiones en el sistema digestivo pueden ser
precarcinomatosas. La gastritis crónica atrófica y la colitis ulcerosa están entre las afecciones inflamatorias
precarcinomatosas más comunes, mientras que muchas neoplasias benignas pueden sufrir cambios que las llevan a una
mayor displasia y atipia y pueden convertirse en carcinomas. También existen metaplasias en la mucosa que se
consideran precursoras de posibles carcinomas; un ejemplo de ello es el llamado esófago de Barret, que se define como la
sustitución de la mucosa escamosa estratificada esofágica normal distal por epitelio columnar metaplásico que contiene
células caliciformes, y que ocurre en aproximadamente el 15% de las personas con reflujo sintomático persistente.
Las lesiones precarcinomatosas hiperplásicas –pero no neoplásicas- pueden adquirir morfologías macroscópicas que, al
igual que los pólipos o quistes en las neoplasias, tienen nombres propios:
Hamartoma: Es una proliferación de células, que corresponden a tejidos maduros que se encuentran habitualmente en el
área del cuerpo afectada, crecen como una masa desorganizada y en ocasiones alcanzan gran tamaño. Adoptan la forma
de un nódulo semejante a un tumor benigno, aunque se consideran una malformación y no un tumor. Pueden ser únicos
o múltiples y desarrollarse en cualquier parte del cuerpo, como el pulmón, hígado, riñón o piel.
Coristoma: Es una malformación congénita pseudotumoral constituida por tejidos maduros que se disponen de forma
desordenada en localizaciones anómalas (es decir, en un área del cuerpo que no les corresponde, a diferencia del
hamartoma). Pueden ocurrir por ejemplo en la forma de masas de tejido mucoso gástrico en la lengua.
PROLIFERACIONES PSEUDONEOPLÁSICAS: Son proliferaciones no neoplásicas pero que se pueden confundir con
neoplasias malignas, dado que tienen un crecimiento rápido, con bordes mal delimitados, atipia celular visible en el
microscopio, y a menudo son dolorosas. Todas las proliferaciones de este tipo, también llamadas reactivas o también
pseudosarcomatosas son lesiones de partes blandas (derivadas de células mesenquimáticas estromales; tejido
conjuntivo, dermis, músculo, células de la glía entre otras). Las proliferaciones reactivas más importantes son:
Miositis proliferativa: es una proliferación pseudosarcomatosa de miofibroblastos caracterizada por la presencia de
células gigantes inusuales similares a las ganglionares, diagnosticada con frecuencia como sarcoma. Se define como un
proceso inflamatorio reactivo de etiología desconocida, aunque se postula que un daño subclínico de la fascia o muscular
induce la proliferación de miofibroblastos y precipita su aparición. Puede aparecer en los miembros y tronco, pero
también en cabeza y cuello, y en particular en el labio.
Fascitis proliferativa: También se forma por proliferación no maligna, esta vez de fibroblastos sin capacidad contráctil.
También se caracteriza por la presencia de células gigantes de tipo similar a las ganglionares. Por lo general ocurre en
pacientes mayores, y surge principalmente en el tronco y las extremidades.
Fascitis nodular: Ocurre en forma similar a la proliferativa, con masas fibroblásticas infiltradas por células inflamatorias.
Suele ocurrir sin embargo en pacientes jóvenes, principalmente en el tronco y los brazo, y se da como una masa solitaria,
a veces dolorosa y protruyente.
Miositis osificante: Se diferencia de otras proliferaciones fibroblásticas por la presencia de hueso metaplásico. Suele
desarrollarse en los músculos proximales de las extremidades en adolescentes deportistas y adultos jóvenes después de
un traumatismo. La zona afectada está inicialmente tumefacta y dolorosa, y evoluciona finalmente a una masa indolora y
dura bien delimitada. Es de suma importancia distinguir la lesión del osteosarcoma extraesquelético. La resección simple
de la miositis osificante suele ser curativa.
Fibromatosis: Son un grupo de proliferaciones fibroblásticas que se caracterizan por su tendencia a crecer de forma
infiltrante. Aunque algunas lesiones muestran un comportamiento agresivo localmente, no metastatizan. Las fibromatosis
se dividen en dos grupos clinicopatológicos fundamentales: superficiales y profundas.
Las fibromatosis superficiales se desarrollan en las fascias superficiales y abarcan entidades como la fibromatosis palmar y
la fibromatosis peneana. Las lesiones superficiales por lo general son más inocuas.
Las fibromatosis profundas corresponden a los denominados tumores desmoides que surgen en la pared abdominal y en
los músculos del tronco, la cintura escapular y las extremidades, y en el interior del abdomen (paredes mesentérica y
pélvica). Pueden ser lesiones aisladas o bien un componente del síndrome de Gardner, un trastorno autosómico
dominante en el que se incluyen los pólipos adenomatosos colónicos y los osteomas. Las fibromatosis profundas tienen
tendencia a crecer con agresividad local pero recidivan después de la resección.
NEOPLASIAS DE TIPO CELULAR MESENQUIMÁTICO ESTROMAL: Son todas las neoplasias del mesénquima embrionario;
mesodermo y partes de las crestas neurales, que dan origen a todo el tejido conjuntivo, incluyendo vasos sanguíneos y
meninges. La nomenclatura depende del tipo del tejido a partir del cual se origina + “oma” (lipoma, fibroma, etc.) para las
neoplasias benignas, y el tipo de tejido + “sarcoma” (liposarcoma, fibrosarcoma, etc.) para las malignas.
Neoplasias mesenquimáticas benignas: Pueden adquirir una gran cantidad de apariencias y formas en una gran cantidad
de tejidos y partes del cuerpo, dada la versatilidad del tejido conjuntivo.
Los fibromas son tumores formados por fibroblastos, que pueden ocurrir en una inmensa variedad de órganos, pero son
particularmente comunes en ovario y vainas tendinosas. Producen fibras colágenas, por lo que suelen ser abultados, y
protruir en la superficie si se forman, por ejemplo, en la dermis. Pueden calcificarse.
Los fibrohistiocitomas están compuestos por una mezcla de fibroblastos y células fagocíticas cargadas de lípidos que se
parecen a macrófagos activados. Lo más probable es que, en muchos casos, las células neoplásicas sean fibroblastos.
Los lipomas son tumores benignos del tejido adiposo amarillo y son los tumores de partes blandas más frecuentes en los
adultos. La mayoría son lesiones solitarias, móviles, indoloras y de crecimiento lento, superficiales y rodeados de una fina
cápsula. Los más comunes ocurren en el tejido subcutáneo.
Los hibernomas también son de adipocitos, pero de grasa parda en lugar de amarilla. La grasa parda tiene múltiples
inclusiones lipídicas y sirve principalmente para producir calor en los animales que hibernan y en el feto y los bebés. Son
mucho menos frecuentes que los lipomas, y ocurren más a menudo en niños que en adultos.
Los leiomiomas son tumores del músculo liso. Pueden surgir en cualquier parte del cuerpo, pero principalmente ocurren
en el útero y la piel. Suelen ser tumores pequeños y bien circunscriptos.
Los rabdomiomas son tumores del músculo estriado que ocurren en el corazón. Los rabdomiomas son los tumores
primarios más frecuentes del corazón en lactantes y niños; con frecuencia se descubren por la obstrucción de un orificio
valvular o de una cavidad cardíaca. Los rabdomiomas cardíacos aparecen con una frecuencia elevada en pacientes con
esclerosis tuberosa.
Los hemangiomas se forman a partir del tejido de los vasos, y son los tumores más frecuentes de la primera infancia.
Pueden encontrarse tanto hemangiomas grandes (denominados cavernosos o planos de acuerdo a si tienen cavernas o
son lisos) como capilares. Por lo general se encuentran desde el nacimiento. La mayoría son superficiales, ocurriendo en
la piel, donde se pueden como una mancha roja; pero no tienen complicaciones más allá de la cosmética. Rara vez
ocurren en órganos internos, aunque a veces pueden desarrollarse hemangiomas cavernosos en el hígado.
Los linfangiomas son la contrapartida linfática delos hemangiomas. Se caracterizan por quistes y espacios cavernosos
tapizados con células endoteliales y rodeados de agregados linfoides; los espacios generalmente contienen un líquido
pálido. Pueden aparecer en la piel pero, de forma más importante, se encuentran también en zonas más profundas del
cuello, axila, mediastino y retroperitoneo. Tienden a crecer luego del nacimiento, sin que esto implique malignidad.
Los tumores glómicos son tumores que se forman en el cuerpo glómico, una estructura anastomótica arteriovenosa
especializada implicada en la termorregulación. Aunque se pueden parecer a los hemangiomas cavernosos, constituyen
una entidad distinta debido a las células que los forman, y porque suelen ser muy dolorosos. Se encuentran con más
frecuencia en las porciones distales de los dedos, especialmente en las uñas de las manos. Su escisión es curativa.
Neoplasias mesenquimáticas malignas: Las neoplasias malignas de origen mesenquimático se denominan sarcomas.
Alrededor de un 15% de las mismas se desarrollan en la infancia, y la probabilidad de contraerlos aumenta con la edad.
Suelen hacer metástasis principalmente por vía sanguínea. Por lo general cuanto más superficial es un sarcoma mejor es
su pronóstico y menos agresivo es.
Los fibrosarcomas tienen células de aspecto fibroblástico, ahusadas y productoras de fibras. A menudo los fibrosarcomas
son heterogéneos, y pueden contener hemorragia y necrosis en su interior. Suelen desarrollarse en los tejidos profundos
del muslo, la rodilla y el espacio retroperitoneal. Tienen tendencia a crecer lentamente y por lo general han estado
presentes durante años en el momento del diagnóstico. Tienen buen pronóstico de recidivar con la escisión, aunque a
menudo pueden metastatizar en forma hematógena principalmente a los pulmones.
Los liposarcomas son neoplasias malignas de adipocitos que suelen aparecer con mayor asiduidad a partir de la quinta o
sexta décadas de la vida. La mayoría surge en partes blandas profundas o en localizaciones viscerales. El pronóstico de los
liposarcomas está notablemente influido por el subtipo histológico; las variantes bien diferenciadas y mixoides tienden a
crecer de forma bastante indolente y tienen un pronóstico más favorable que las variantes pleomórficas.
El marcador para diferenciar a un liposarcoma de un lipoma es la presencia de lipoblastos, cél. progenitoras inmaduras.
Los leiomiosarcomas (del músculo liso) abarcan del 10 al 20% de los sarcomas de partes blandas. Aparecen en los adultos
y con mayor frecuencia en las mujeres. Las localizaciones más frecuentes son la piel (que suelen ser menos agresivos) y
las partes blandas profundas de las extremidades y el retroperitoneo (que suelen ser grandes y provocan la muerte por
extensión local y diseminación metastásica). Lo más habitual es que aparezcan como masas firmes e indoloras.
Los rabdomiosarcomas son los sarcomas de partes blandas más comunes en la infancia y la adolescencia. Aparecen sobre
todo en la cabeza y el cuello o en el aparato genitourinario, habitualmente en zonas en las que el músculo esquelético es
un componente normal escaso o nulo. Cuando crecen hacia el interior de una cavidad como la vejiga adquieren forma en
racimo de uvas, o botrioides. De acuerdo a su histología y el momento de la vida al que tienden a aparecer, se clasifican
además en las variantes embrionaria, alveolar (niños, buen pronóstico) y pleomórfica (adultos, alta mortalidad), de
acuerdo al grado de diferenciación decreciente de las células. Al igual que en los liposarcomas, el método diagnóstico es
por la presencia de las células inmaduras, los rabdomioblastos, que pueden ser redondos o elongados; los últimos se
conocen como células en renacuajo o en cinturón.
Los angiosarcomas son neoplasias endoteliales malignas con una histología que varía desde tumores muy bien
diferenciados que se parecen a los hemangiomas (hemangiosarcomas) a lesiones anaplásicas difíciles de distinguir de los
carcinomas o los melanomas. Los adultos mayores son los que se afectan con más frecuencia, con igual predilección por
los dos sexos; se producen en cualquier localización pero a menudo afectan a la piel, el tejido blando, la mama o el
hígado. Los angiosarcomas hepáticos se asocian con exposición a carcinógenos, incluyendo el arsénico.
Los angiosarcomas pueden producirse también en el linfedema, clásicamente en la extremidad superior homolateral años
después de la mastectomía (p. ej., con resección de los ganglios) por un cáncer de mama; el tumor se produce
probablemente a partir de los vasos linfáticos (linfangiosarcoma). Los angiosarcomas pueden inducirse también por
radiación y se asocian al material extraño introducido en el cuerpo.
El sarcoma de Kaposi es un tipo de sarcoma de patogenia viral, por medio del virus del herpes asociado al sarcoma de
Kaposi [VHSK], también llamado virus del herpes humano tipo 8. Existen 4 variantes del SK:
El SK crónico se produce característicamente en varones mayores del Este de Europa. No se suele asociar al HIV, y
presenta múltiples placas o nódulos cutáneos rojos o violáceos, generalmente en la piel y TCS de la parte distal de las
extremidades inferiores, que aumentan lentamente de tamaño y número y se diseminan más proximalmente.
El SK linfadenopático (también denominado SK africano o endémico) tampoco se asocia con el VIH. Las lesiones cutáneas
son escasas, y en su lugar los pacientes presentan adenopatías debido a la afectación por el SK; el tumor afecta en
ocasiones a las vísceras y es muy agresivo.
El SK asociado con los trasplantes se produce en el marco del trasplante de órganos sólidos con inmunosupresión
prolongada. Tiende a ser agresivo (incluso fatal) con afectación nodal, mucosa y visceral; las lesiones cutáneas pueden
estar ausentes.
El SK asociado al sida (SK epidémico) se encontró originalmente en un tercio de los pacientes con sida. Sin embargo, con
los regímenes actuales de tratamiento antirretroviral intensivo, la incidencia del SK ahora es menor del 1%. El SK asociado
con sida puede afectar a los ganglios linfáticos y los órganos sólidos, con una amplia diseminación al principio de la
enfermedad. La mayor parte de los pacientes mueren de las infecciones oportunistas más que del SK.
Otras neoplasias:
Dermatofibrosarcoma protuberans: Es un tipo de tumor maligno localmente agresivo pero con poca capacidad de
metástasis que ocurre en la dermis, con células similares a fibroblastos. Suele aparecer en el tronco y extremidades y, con
menor frecuencia, en cabeza y cuello.
Fibroxantoma atípico: Los xantomas son masas tumorales que se originan por trastornos del metabolismo de los lípidos y
que histológicamente presentan lo que se denomina células espumosas, macrófagos que contienen múltiples gotitas de
colesterol (que se pierde en la fijación, y deja espacios vacíos que le confieren a la célula el aspecto de espuma). El
fibroxantoma atípico es un xantoma raro de la piel que se cree tiene un origen fibrocítico o miofibrocítico.
Histológicamente está compuesto por células fusiformes atípicas o epitelioides con núcleos pleomórficos
hipercromáticos. Tiene baja capacidad de metástasis y baja malignidad.
Hemangioendotelioma: Abarca un amplio espectro de neoplasias vasculares con histología y comportamientos clínicos
intermedios entre los hemangiomas benignos y bien diferenciados y los angiosarcomas francamente anaplásicos.
El hemangioendotelioma epitelioide es un ejemplo de este grupo; es un tumor vascular de los adultos que se produce
alrededor de las venas de mediano y gran tamaño. Las células tumorales son grandes y a menudo cúbicas (se parecen a
las células endoteliales); los canales vasculares bien definidos son apenas visibles. Tiene una mortalidad del 15%.
Hemangiopericitoma: Los hemangiopericitomas son tumores raros derivados de los pericitos, células de tipo
miofibroblasto que normalmente se encuentran alrededor de los capilares y las vénulas. Los hemangiopericitomas se
pueden producir como masas no dolorosas de lento crecimiento en cualquier localización anatómica, pero son más
frecuentes en las extremidades inferiores (especialmente en el muslo) y en el retroperitoneo. Consisten en numerosas
ramificaciones de los canales capilares y de los espacios sinusoidales rodeados por nidos de células redondeadas y
fusiformes. Alrededor de la mitad metastatizan, generalmente por vía hematógena, a los pulmones, los huesos o el
hígado. Últimamente se ha puesto en duda que sean en sí un tipo propio de neoplasia en lugar de neoplasias secundarias.
Tumor fibroso solitario: Es una neoplasia poco común que representa el 8% de las neoplasias benignas del tórax y el 10%
de los tumores pleurales. Se puede encontrar en otras membranas serosas además de la pleura, y sus células son
fusiformes como fibroblastos. Se caracteriza por la formación de tumores localizados generalmente únicos.
Inmunomarcación en las neoplasias mesenquimáticas: Los tumores de partes blandas son una inmensa familia de
lesiones cuya clasificación es un tema complejo y la inmunohistoquímica es de ayuda en el diagnóstico definitivo.
Uno de los mayores elementos de la célula que nos sirven para identificar su grado de diferenciación y tipo y que por
ende son de gran uso para la inmunomarcación en tejidos blandos son los filamentos intermedios, cuyas proteínas
constituyentes varían de acuerdo al tejido. Alguna de estas proteínas son:
Vimentina: Se expresa en todas las células mesenquimales durante la embriogénesis y gradualmente es reemplazada por
otros filamentos intermedios en algunos tipos celulares específicos, mientras que en otros perdura co-expresándose. En
la patología de partes blandas es limitado su uso diagnóstico, pero es de utilidad como control de marcación.
Queratina: Es un marcador de diferenciación epitelial. Hay dos clases de expresión de queratinas: la que se observa en un
pequeño grupos de sarcomas con verdadera diferenciación epitelial como en los sarcomas sinoviales y el sarcoma
epitelioide y tumores que expresan queratina anómala como los leiomiosarcomas y los angiosarcomas.
Desmina: Es un filamento intermedio asociado a la diferenciación tanto de músculo esquelético como liso, muy
raramente en los miofibroblastos. Marca el citoplasma en un alto porcentaje de los leiomiomas, leiomiosarcomas y
rabdomiosarcomas.
Otra proteína de importancia que no forma parte de los filamentos es la miogenina, proteína de la diferenciación del
músculo esquelético y marcador nuclear que se expresa en un alto porcentaje de los rabdomiosarcomas.
Unidad 7 y 8 – Aparato cardiovascular

PATOLOGÍAS DE LOS VASOS SANGUÍNEOS
La patología vascular es responsable de más morbilidad y mortalidad que ningún otro tipo de patología humana. Aunque
las lesiones clínicamente más significativas afectan a las arterias, la patología venosa puede producir también trastornos
clínicos. La patología vascular produce enfermedad mediante dos mecanismos principales:
• Estenosis u obstrucción completa de la luz de los vasos, bien progresivamente (p. ej., aterosclerosis) o de forma brusca
(p. ej., trombosis o embolismo).
• Debilitamiento de las paredes vasculares, dando lugar a dilatación y/o ruptura.
Para recordar la histología de los vasos sanos: Las paredes de los vasos se organizan en tres capas concéntricas: íntima
(células endoteliales + fina capa de TC, separada de la media por lámina elástica interna), media (músculo liso + TC; a
veces separada de la adventicia por lámina elástica externa) y adventicia, de TC solo.
Según el tamaño y las características estructurales, las arterias se dividen en tres tipos básicos: elásticas, como la aorta y
sus grandes ramas; musculares, muchas arterias medianas; y arterias pequeñas y arteriolas.
Las venas y vasos linfáticos también presentan las tres capas, pero con mucho menor contenido muscular, y son
colapsables. Los capilares presentan sólo endotelio.
ATEROSCLEROSIS: La aterosclerosis se caracteriza por lesiones de la íntima denominadas ateromas (también, placas
ateromatosas o ateroscleróticas), que protruyen en la luz vascular de arterias elásticas y musculares. Además de obstruir
el flujo sanguíneo, las placas ateroscleróticas debilitan la capa media subyacente y pueden romperse, produciendo la
trombosis catastrófica de un vaso. La aterosclerosis es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad (casi la mitad de
todas las muertes) en el mundo occidental.
Recordar: El grado de afectación de un vaso no sirve para predecir el grado de afectación de otro.
Epidemiología: Prácticamente ubicua en la mayor parte de los países desarrollados. Existen factores de riesgo que se
clasifican en constitucionales (no se pueden cambiar) y modificables. Entre los constitucionales se cuentan: la edad (si
bien la aterosclerosis comienza en la infancia no suele ser clínicamente evidente hasta que las lesiones alcanzan un
umbral crítico, por lo general entre los 40 – 60 años); el perfil hormonal (no se comprende todavía la causa pero las
personas que tienen ciclo ovárico-uterino presentan muchísimas menores complicaciones ateroscleróticas,
estadísticamente, que aquellas que no; pero este factor protector desaparece después de la menopausia, y el tratamiento
sustitutivo de estrógenos en la posmenopausia probablemente se asocia con un mayor riesgo cardiovascular); y la
genética (hay predisposición familiar para la formación de ateromas y para padecer cardiopatía isquémica).
Entre los factores modificables se cuentan: la hiperlipemia (y en particular niveles altos de colesterol LDL; contribuye a la
formación de los ateromas); hipertensión (por sí misma, puede elevar el riesgo de cardiopatía isquémica alrededor de un
60% en comparación con la población normotensa); el tabaquismo (el consumo prolongado de un paquete de cigarrillos
o de más aumenta el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica en un 200%); y la diabetes mellitus (la incidencia de
infarto de miocardio es el doble en pacientes diabéticos que en no diabéticos).
Patogenia: El ateroma se forma a partir de una lesión endotelial, cuyas causas específicas de disfunción se desconocen.
Los factores etiológicos incluyen toxinas del humo del tabaco, homocisteína e incluso agentes infecciosos; pero las dos
causas más importantes de disfunción endotelial son las alteraciones hemodinámicas (cuando se produce flujo turbulento
en lugar de laminar) y la hipercolesterolemia (dado que las lipoproteínas se acumulan en la capa íntima y son oxidadas por
radicales libres). Ante la lesión en el endotelio (que muchas veces surge en la infancia) se presenta la molécula 1 de
adhesión de la célula vascular (VCAM-1) lo que permite la adhesión de células inflamatorias que normalmente no se
pueden pegar a las paredes de los vasos y que producen una respuesta inflamatoria implicada en la progresión y muchas
complicaciones de la aterosclerosis. Los monocitos se transforman en macrófagos y engullen con avidez lipoproteínas,
incluyendo LDL oxidada, y formando células espumosas (con múltiples gotículas de colesterol que se pierde en la fijación)
que además producen especies reactivas del oxígeno. Los linfocitos por su parte son reclutados por mecanismos todavía
desconocidos y secretan citoquinas para activar a otras células, como interferón-γ para activar a los macrófagos.
Infección: Aunque existen evidencias atractivas de que las infecciones pueden desempeñar una función en el proceso
inflamatorio local que da lugar a la placa aterosclerótica, esta hipótesis no se ha probado aún de forma definitiva.
Una vez que se ha formado la lesión con la acumulación de lípidos y la respuesta inflamatoria, comienza la proliferación
de músculo liso, mediante el reclutamiento de células precursoras de músculo liso y fibroblastos desde la capa media
(donde se encuentran normalmente) al ateroma.
Morfología: Los precursores de los ateromas maduros se denominan estrías grasas. Las estrías grasas están compuestas
de células espumosas llenas de lípidos pero no están significativamente sobreelevadas y, por lo tanto, no producen
alteración del flujo sanguíneo. Pueden aparecer en las aortas de los lactantes de menos de 1 año y están presentes en
casi todos los niños mayores de 10 años, independientemente de su localización geográfica, raza, sexo o ambiente. Las
estrías grasas coronarias se comienzan a formar en la adolescencia, en las mismas localizaciones anatómicas en las que
más tarde tenderán a aparecer las placas.
A partir de las estrías grasas se pueden formar los ateromas maduros una vez que proliferan los fibroblastos y células del
músculo liso. Una placa ateromatosa o ateroma maduro consiste en una lesión sobreelevada de 3 mm. a 1,5 cm. (pero
varios ateromas pueden coalescer para formar masas más grandes), con un corazón necrótico lipídico blando, amarillo y
pastoso (fundamentalmente de colesterol y ésteres de colesterol, células espumosas y detritus celular), cubierta de una
capa fibrosa, firme y blanquecina de contornos sinuosos pero bien netos, de fibroblastos, células de músculo liso y matriz
extracelular. La trombosis sobreañadida a la superficie de las placas ulceradas es de color rojo-marronáceo. En la periferia
de la lesiones, suele haber una neovascularización (pequeños vasos proliferantes).
Evolución de la aterosclerosis: Las placas ateroscleróticas son susceptibles de sufrir los siguientes cambios patológicos
con significación clínica:
• Rotura, ulceración y erosión de la superficie luminal de las placas ateromatosas, lo que expone el torrente circulatorio a
sustancias muy trombogénicas e induce la formación de trombos. Dichos trombos pueden ocluir total o parcialmente la
luz y dar lugar a isquemia a partir de este punto. Si el paciente sobrevive a la oclusión inicial del vaso, los trombos se
pueden organizar e incorporar en la placa en crecimiento.
• Hemorragia en la placa. La rotura de la capa fibrosa que la recubre o de los vasos de pared fina en las zonas de
neovascularización puede producir una hemorragia dentro de la placa que puede expandir la placa o inducir a su rotura.
• Ateroembolismo. Los ateromas son friables (es decir, se pueden desprender). La rotura de la placa puede dar lugar a
que pasen detritus al torrente circulatorio, produciendo microémbolos compuestos por contenidos de la placa.
• Formación de aneurisma. La presión inducida por la aterosclerosis o por la atrofia isquémica de la media subyacente, o
la pérdida de elasticidad, produce debilidad de la pared del vaso y el desarrollo de aneurismas que se pueden romper.
La enfermedad aterosclerótica sintomática afecta con más frecuencia a las arterias que irrigan el corazón, el cerebro, los
riñones y las extremidades inferiores. El infarto de miocardio, el infarto cerebral (ictus), los aneurismas aórticos y la
enfermedad vascular periférica (gangrena de las extremidades) son las principales consecuencias de la aterosclerosis.
Arterioloesclerosis: La arteriosclerosis, que significa literalmente «endurecimiento de las arterias», es un término

genérico que refleja el engrosamiento de la pared arterial y la pérdida de la elasticidad. La arteriolosclerosis afecta a las
arterias pequeñas y arteriolas. Hay dos variantes anatómicas, hialina e hiperplásica.
La arteriolosclerosis hialina consiste en un engrosamiento rosáceo homogéneo e hialino de las paredes de las arteriolas
con una pérdida de detalle estructural y estrechamiento de la luz, por extravasación de los componentes del plasma a lo
largo del endotelio y una excesiva producción de matriz extracelular por las células de músculo liso, producto del estrés
hemodinámico crónico de la hipertensión. Se encuentra frecuentemente en ancianos, tanto hiper como normotensos.
La arteriolosclerosis hiperplásica por otra parte se relaciona más directamente con la hipertensión maligna, presión
arterial diastólica superior a 120 mmHg. La arteriolosclerosis hiperplásica se asocia con un engrosamiento laminar
concéntrico en piel de cebolla de las paredes de las arteriolas con una estenosis de la luz. La capas están conformadas por
células de musculo liso y matriz extracelular.
Esclerosis calcificante de la túnica media: O enfermedad de Mönckeberg, se caracteriza por depósitos calcificados en las
arterias musculares, típicamente en personas de más de 50 años. Radiológicamente visible, no invade la luz del vaso y en
general no suele ser clínicamente significativa.
VASCULITIS: Es la inflamación de los vasos sanguíneos, en la cual las paredes de éstos se hallan infiltrados por células
inflamatorias (cosa que no debe ser confundida bajo ningún concepto con las células inflamatorias que migran a través de
las paredes para dirigirse a un sitio inflamatorio extravascular). Existe una gran variedad de vasculitis, de acuerdo al tipo y
calibre del vaso que afectan, su patogenia y manifestaciones clínicas.
Las vasculitis se pueden dividir en las que son producidas por agentes infecciosos y las que no (que pueden ocurrir por
una gran variedad de razones, entre ellas respuestas inmunes producidas por vasculitis infecciosas en otros sitios).
Vasculitis no infecciosa: Se pueden clasificar de acuerdo a los mecanismos inmunológicos que las inician: Depósitos de
inmunocomplejos, anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA), y anticuerpos anticélulas endoteliales:
Vasculitis asociadas a inmunocomplejos: La naturaleza de los antígenos responsables de estos depósitos generalmente
no se puede determinar. Se forman depósitos de inmunocomplejos en las paredes de los vasos (complejo del antígeno
unido a un anticuerpo) principalmente en reacciones de hipersensibilidad a fármacos y ante infecciones virales que están
ocurriendo en otra parte del cuerpo.
Vasculitis asociadas a ANCA: Los ANCA son un grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos contra los constituyentes
(fundamentalmente enzimas) de los principales gránulos de los neutrófilos, lisosomas de los monocitos, y células
endoteliales. Se reconocen dos tipos generales de ANCA según los patrones de tinción con inmunofluorescencia: los de
localización citoplasmática (c-ANCA), y localización perinuclear (p-ANCA). Los ANCA son muy útiles para identificar tanto
el tipo de vasculitis (hay muchas en esta categoría) como, de acuerdo a sus niveles, la severidad de la misma.
Vasculitis asociadas a anticuerpos anticélulas endoteliales: Los autoanticuerpos frente a las células endoteliales pueden
predisponer a determinadas vasculitis, por ejemplo la enfermedad de Kawasaki (una arteritis con síndrome mucocutáneo
con adenopatías, generalmente ocurre en niños. Las arterias coronarias se pueden ver afectadas con la formación de
aneurismas y/o trombosis).
Arteritis de la temporal: La arteritis de células gigantes (de la temporal) es la más común de las vasculitis. Es una
inflamación crónica, típicamente granulomatosa, de causa desconocida, que afecta a arterias de tamaño grande a
pequeño; afecta principalmente a las arterias de la cabeza (especialmente a las arterias temporales) pero también a las
arterias vertebrales y oftálmicas, así como a la aorta (aortitis de células gigantes). La afectación de las arterias oftálmicas
puede llevar a una ceguera permanente y brusca. No está asociada a ANCA.
Los segmentos arteriales afectados en la arteritis de células gigantes desarrollan un engrosamiento nodular de la íntima
con una reducción de la luz y en ocasiones trombosis. Las lesiones clásicas muestran una infiltración granulomatosa
dentro de la parte interna de la media centrada en la membrana elástica interna y fragmentación de la lámina elástica
interna. Las lesiones inflamatorias no son continuas a lo largo de los vasos, y largos segmentos de arteria relativamente
normal separan zonas de inflamación.
Clínica: No suele producirse en pacientes menores de 50 años. Se manifiesta por fiebre, astenia, pérdida de peso y
cefalea, y síntomas oculares que aparecen de forma brusca en el 50% de los pacientes.
Poliarteritis nudosa: La poliarteritis nudosa (PAN) o enfermedad de Kussmaul es una vasculitis sistémica de arterias
musculares de tamaño pequeño o mediano (pero no de arteriolas, capilares o vénulas), que afecta típicamente a los vasos
viscerales pero que respeta la circulación pulmonar. La PAN clásica se caracteriza por una inflamación transmural
segmentaria y necrotizante de arterias de tamaño pequeño y mediano. Los vasos de los riñones, el corazón, el hígado y el
tracto digestivo están afectados en orden decreciente de frecuencia. Las lesiones suelen afectar sólo a parte de la
circunferencia del vaso, con predilección por los puntos de ramificación; pero lo debilitan y pueden llevar a su rotura. En
fase aguda presenta inflamación transmural de la pared arterial con un infiltrado mixto de neutrófilos, eosinófilos y
células mononucleares, acompañados con frecuencia con necrosis fibrinoide; y cicatriza con engrosamiento nodular.
Clínica: La PAN es una enfermedad fundamentalmente de adultos jóvenes, pero afecta a personas de todas las edades.
El curso puede variar desde agudo a crónico, pero suele ser episódico, con intervalos prolongados sin síntomas.
Las manifestaciones más frecuentes son malestar general, fiebre y pérdida de peso, hipertensión, dolor abdominal y
melena. Los problemas de riñones son la mayor causa de mortalidad de esta vasculitis.
No se conoce la causa de la PAN, y no está asociada a ANCA; pero podría haber una relación con la hepatitis B y C.
Granulomatosis de Wegener: La granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrotizante que se caracteriza por la
siguiente tríada: 1) granulomas necrotizantes agudos del tracto respiratorio superior (nariz, oreja, senos, garganta), del
inferior (pulmón) o de ambos; 2) vasculitis granulomatosa o necrotizante que afecta a los vasos de tamaño mediano o
pequeño (p. ej., capilares, vénulas, arteriolas, arterias), más marcada en los pulmones y las vías respiratorias superiores; y
3) enfermedad renal en la forma de glomerulonefritis focal necrotizante, a menudo con semilunas.
La granulomatosis de Wegener probablemente representa una forma de respuesta de hipersensibilidad celular,
posiblemente frente a un agente infeccioso inhalado o ambiental. Los c-ANCA están presentes en hasta el 95% de los
casos y se cree que podrían estar implicados en la patogenia.
Clínica: Suele ocurrir en personas de alrededor de 40 años, y en varones más que otros géneros. Los síntomas incluyen
neumonitis persistente, sinusitis crónica, ulceraciones mucosas de la nasofaringe, y evidencia de enfermedad renal, pero
también puede presentarse fiebre, dolor muscular y articular.
Si no se trata, la evolución de la enfermedad es maligna; el 80% de los pacientes mueren en 1 año.
Enfermedad de Buerger: O, más descriptivamente, tromboangeítis obliterante. Se caracteriza por una trombosis aguda
segmentaria e inflamación crónica de las arterias de tamaño medio y pequeño, principalmente las tibiales y radiales, con
ocasional extensión secundaria a las venas y los nervios de las extremidades. Se produce casi siempre en fumadores, y se
cree que su patogenia puede estar relacionada con una hipersensibilidad a componentes de los cigarrillos.
Típicamente, el trombo de la enfermedad de Buerger contiene pequeños microabscesos compuestos de neutrófilos
rodeados por inflamación granulomatosa.
Clínica: Las manifestaciones precoces son una flebitis nodular superficial, sensibilidad al frío y dolor en el dorso del pie
inducido por el ejercicio (la llamada claudicación del empeine), todos relacionados con la insuficiencia vascular. Pueden
aparecer úlceras crónicas de los dedos de los pies, los pies, o los dedos de las manos, a veces seguidas con el tiempo por
una gangrena franca. La enfermedad de Buerger se produce casi exclusivamente en grandes fumadores, y comienza
generalmente antes de los 35 años.
Vasculitis infecciosas: La arteritis localizada puede deberse a la invasión local por agentes infecciosos, generalmente
bacterias u hongos, y en particular especies de Aspergillus y Mucor. La invasión vascular puede ser parte de una infección
tisular más general como una neumonía bacteriana o abscesos adyacentes o, con menos frecuencia, puede deberse a una
diseminación hematógena de bacterias durante una septicemia o una embolización desde una endocarditis infectiva.
Las infecciones vasculares pueden debilitar las paredes arteriales y dar lugar a aneurismas micóticos o pueden inducir
trombosis e infarto.
TUMORES: Los tumores de los vasos sanguíneos y linfáticos van desde hemangiomas benignos a lesiones intermedias
localmente agresivas pero infrecuentemente metastásicas, hasta los angiosarcomas de alto grado de malignidad pero
relativamente raros. Los tumores primarios de los grandes vasos (aorta, arteria pulmonar y vena cava) son muy raros
y fundamentalmente son sarcomas del tejido conectivo. Las neoplasias vasculares pueden derivar del endotelio (como los
hemangiomas, linfangiomas, angiosarcomas) o pueden proceder de células que apoyan y/o rodean los vasos sanguíneos
(como un tumor glómico, o un hemangiopericitoma).
FENÓMENO DE RAYNAUD: El fenómeno de Raynaud es consecuencia de una vasoconstricción exagerada de las arterias y
las arteriolas de los dedos. Estos cambios vasculares inducen palidez o cianosis paroxística de los dedos de la manos y de
los pies; también pueden afectarse de forma infrecuente la nariz, los lóbulos de las orejas, o los labios.
Puede ser una enfermedad primaria o secundaria a distintas patologías y refleja una exageración de las respuestas
vasomotoras central y local al frío y a la emoción, con una prevalencia en la población general de un 3 a un 5% y
predilección por las mujeres. El curso del fenómeno de Raynaud primario suele ser benigno, pero los casos de larga
evolución y crónicos pueden dar lugar a atrofia de la piel, tejido subcutáneo y músculos. La ulceración y la gangrena
isquémica son raras. En contraposición, el fenómeno de Raynaud secundario se refiere a la insuficiencia vascular de las
extremidades en el contexto de una enfermedad arterial como la enfermedad de Buerger o la aterosclerosis, y suele ser
uno de los primeros síntomas de aparecer en estas patologías.
VENAS Y VASOS LINFÁTICOS:
Venas varicosas: Son venas tortuosas anormalmente dilatadas producidas por un aumento prolongado de la presión
intraluminal y pérdida del apoyo de la pared del vaso. Las venas superficiales de la parte superior e inferior de la pierna
están típicamente afectadas. Cuando las piernas están de pie durante períodos prolongados, las presiones venosas en
estos sitios pueden ser muy elevadas (hasta 10 veces lo normal) y pueden provocar estasis venosa y edema en el pie,
incluso en venas esencialmente normales (edema ortostático simple). Entre el 10 y el 20% de los varones adultos y del 25
al 33% de las mujeres adultas desarrollan venas varicosas en las extremidades inferiores; la obesidad, el embarazo y la
predisposición genética aumentan el riesgo.
La dilatación varicosa hace que las valvas venosas se vuelvan incompetentes y da lugar a estasis, congestión, edema y
trombosis. Las secuelas más molestas incluyen edema persistente en la extremidad y cambios cutáneos isquémicos
secundarios que incluyen dermatitis por estasis y ulceraciones; la mala cicatrización de las heridas y las infecciones
sobreañadidas pueden producir úlceras varicosas crónicas. En ocasiones las varicosidades también pueden producirse en
el esófago o como precursoras hemorroidales, pero son casos aislados.
Tromboflebitis y flebotrombosis: Ambos términos son, en gran medida, designaciones intercambiables para la trombosis
y la inflamación venosa. Las venas profundas de la pierna representan más del 90% de los casos de tromboflebitis y
flebotrombosis. El plexo venoso periprostático en los varones y el plexo venoso pélvico en las mujeres son otros sitios de
afectación, al igual que lo son las grandes venas del cráneo y los senos durales (especialmente en el marco de la infección
o la inflamación). La insuficiencia cardíaca congestiva, la neoplasia, el embarazo, la obesidad, el postoperatorio, y el
reposo prolongado en cama o la inmovilización son los factores clínicos predisponentes más importantes.
La principal consecuencia de la tromboflebitis (sobre todo la de las piernas) es la posibilidad de formación de
tromboembolia pulmonar, cuando el trombo se desprende y viaja a los pulmones. Los trombos en las piernas tienden a
producir pocos signos o síntomas, si es que producen alguno. De hecho, manifestaciones locales, incluyendo edema
distal, cianosis, dilatación de las venas superficiales, calor, dolor a la palpación, enrojecimiento, inflamación y dolor
pueden estar completamente ausentes, especialmente en los pacientes encamados.
Linfangitis y linfedema: Los trastornos primarios de los vasos linfáticos son muy raros; los procesos secundarios son
mucho más frecuentes y se desarrollan junto con inflamación o con neoplasias malignas.
La linfangitis es una inflamación aguda producida por infecciones bacterianas que se diseminan en, y a través, de los
vasos linfáticos; los agentes más frecuentes son los estreptococos betahemolíticos del grupo A. Los linfáticos afectados
están dilatados y llenos de un exudado de neutrófilos y monocitos; estos infiltrados se pueden extender a través de la
pared del vaso en los tejidos perilinfáticos, y en los casos graves, producir celulitis y abscesos focales. Clínicamente, la
linfangitis se reconoce como cordones subcutáneos rojos y dolorosos. Si las bacterias no se contienen dentro de las
adenopatías, el paso a la circulación venosa puede producir bacteriemia o sepsis.
El linfedema primario se puede producir como un defecto congénito aislado (linfedema congénito simple) o como la
enfermedad familiar de Milroy (linfedema heredofamiliar congénito), como consecuencia de la agenesia o hipoplasia
linfática. El linfedema obstructivo o secundario representa el acúmulo de líquido intersticial detrás del bloqueo de un
linfático previamente normal; dicha obstrucción puede ser consecuencia de tumores, procedimientos quirúrgicos,
fibrosis, trombosis y filariasis (enfermedad causada por parásitos).
ANEURISMA: Un aneurisma es una dilatación anormal y localizada de un vaso sanguíneo o del corazón. Cuando un
aneurisma afecta a las tres capas de la pared arterial (íntima, media y adventicia) o a la pared adelgazada del corazón, se
llama aneurisma verdadero. Los aneurismas ateroscleróticos, sifilíticos y congénitos, y los aneurismas ventriculares que se
producen tras infartos de miocardio transmurales, son de este tipo. En contraposición, un falso aneurisma (llamado
también seudoaneurisma) es una abertura en la pared vascular que da lugar a un hematoma extravascular que se
comunica libremente con el espacio intravascular («hematoma pulsátil»). Ejemplos de ello incluyen roturas ventriculares
tras un infarto de miocardio que se contienen por adhesión pericárdica. Una disección arterial se produce cuando la
sangre entra en la pared de la arteria, como un hematoma disecante entre sus capas. Las disecciones son a menudo (no
siempre) aneurismáticas. Tanto los aneurismas verdaderos como los falsos, así como las disecciones, se pueden romper.
Descriptivamente, los aneurismas se clasifican por su forma y su tamaño macroscópicos. Los aneurismas saculares son
esféricos, varían entre 5 y 20 cm de diámetro y a menudo contienen trombos. Los aneurismas fusiformes producen una
dilatación circunferencial difusa de segmentos vasculares largos; varían en diámetro (hasta 20 cm) y en longitud y pueden
afectar a porciones extensas del arco aórtico, la aorta abdominal, e incluso las ilíacas.
Las dos causas más importantes de aneurismas aórticos son la aterosclerosis y la degeneración quística de la media
arterial. Otras causas de debilitamiento de las paredes de los vasos que dan lugar a aneurismas son los traumatismos, los
defectos congénitos, las infecciones (aneurismas micóticos) o la sífilis. Los aneurismas arteriales también se pueden deber
a enfermedades sistémicas, como la vasculitis (y en particular la poliarteritis nudosa).
Los aneurismas aórticos producen signos y síntomas en relación con: 1) compresión de las estructuras mediastínicas; 2)
dificultades respiratorias producidas por compresión de los pulmones y de la vía aérea; 3) dificultad para la deglución
producida por la compresión del esófago; 4) tos persistente por irritación de los nervios recurrentes laríngeos; 5) dolor
producido por la erosión del hueso (es decir, costillas y cuerpos vertebrales); 6) enfermedad cardíaca producida por
insuficiencia valvular o estenosis de los orificios coronarios, y 7) rotura aórtica.
Los aneurismas ateroscleróticos se producen con más frecuencia en la aorta abdominal, pero las arterias ilíacas comunes,
el cayado, y las partes descendentes de la aorta torácica también se pueden ver afectadas. Los AA aórticos se producen
con más frecuencia en varones y rara vez lo hacen antes de los 50 años. Generalmente situado entre las arterias renales y
por encima de la bifurcación de la aorta, el AAA puede ser sacular o fusiforme, de un tamaño de hasta 15 cm de diámetro,
y de una longitud de hasta 25 cm. El riesgo de rotura es directamente proporcional al tamaño del aneurisma, variando
desde nulo en los AAA de hasta 4 cm de diámetro, hasta un 25% al año en los aneurismas de más de 6 cm de diámetro.
Los aneurismas sifilíticos ocurren por la endarteritis obliterativa característica de la sífilis terciaria. Pueden producirse en
todos los vasos, pero son principalmente importantes en la aorta, donde la inflamación da lugar a una lesión isquémica de
la túnica media, produciendo dilatación aneurismática de la aorta y del anillo aórtico y, finalmente, insuficiencia valvular.
Los vasos afectados muestran una luz más estrecha y obliterada, cicatrices en la pared vascular, y halo denso de linfocitos
y células plasmáticas que las rodea y se puede extender a la media (aortitis sifilítica).
La disección aórtica es un hecho catastrófico donde la sangre separa los planos laminares de la media para formar un
canal lleno de sangre dentro de la pared aórtica. Este canal a menudo se rompe a través de la adventicia y en varios
espacios, donde produce una hemorragia masiva o un taponamiento cardíaco (hemorragia en el saco pericárdico). La
disección aórtica puede no asociarse con una dilatación aórtica, por lo que ya no se usa el término “aneurisma disecante”.
Las causas por las cuales se produce la disección aórtica se relacionan con la hipertensión, probablemente por una mezcla
de la lesión mecánica de la presión aumentada y lesión isquémica por la compresión de los capilares nutricios del vaso.
Un número considerablemente más pequeño de disecciones se debe a trastornos hereditarios o adquiridos del tejido
conectivo, como por ejemplo en el síndrome de Marfan, o la degeneración quística de la túnica media (que se caracteriza
por una fragmentación del tejido elástico y una separación de los elementos elásticos y de las células de músculo liso de
la media por espacios quísticos llenos de matriz extracelular).
En la gran mayoría de las disecciones espontáneas, la rotura de la íntima, el punto de origen de la disección se encuentra
en la aorta ascendente (tipo A), con todas las complicaciones correspondientes a los aneurismas aórticos torácicos.
Las lesiones distales que no afectan a la parte ascendente (tipo B) generalmente comienzan distales a la arteria subclavia.
La causa más frecuente de muerte es la rotura de un aneurisma disecante hacia una de las tres cavidades del cuerpo (es
decir, pericárdica, peritoneal o pleural). Las manifestaciones clínicas comunes incluyen taponamiento miocárdico,
insuficiencia aórtica, e infarto de miocardio o extensión de la disección en las grandes arterias.
PATOLOGÍAS DEL CORAZÓN
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: Es una denominación genérica para un grupo de síndromes relacionados que se deben a
isquemia miocárdica, un desequilibrio entre la vascularización sanguínea del corazón (perfusión) y la necesidad de
oxígeno del miocardio (aunque por lo general se deben a una falta de irrigación y no a un aumento de la necesidad).
Hay cuatro síndromes clínicos básicos de cardiopatía isquémica: angina de pecho, infarto de miocardio, cardiopatía
isquémica crónica y muerte súbita. Estos síndromes son todos manifestaciones relativamente tardías de la aterosclerosis
coronaria que comienza en las primeras fases de la vida pero que se manifiesta sólo después de que las oclusiones
vasculares alcancen una fase crítica. El fenómeno inicial es típicamente la alteración anatómica de un ateroma debido a:
rotura, fisura o ulceración de las placas, que expone los componentes elevadamente trombógenos de la placa o la
membrana basal subendotelial subyacente; o hemorragia en el núcleo de las placas, con expansión del volumen de la
placa y empeoramiento de la oclusión luminal. Los fenómenos que desencadenan los cambios súbitos de la placa son
complejos. Pueden ser intrínsecos a la estructura de la placa o extrínsecos a ésta. Básicamente, la rotura refleja la
imposibilidad de una placa de soportar la tensión mecánica. Dada la causa de estas patologías, su aparición se relaciona
con los mismos factores epidemiológicos que la aterosclerosis (edad, hormonas, tabaquismo, hiperlipemia, etc.)
Raras veces procesos distintos a la aterosclerosis y a la trombosis superpuesta pueden comprometer la perfusión
coronaria. Éstos incluyen émbolos de origen en vegetaciones valvulares, vasculitis coronaria e hipotensión sistémica.
Angina de pecho: La angina de pecho es el dolor torácico intermitente producido por una isquemia miocárdica transitoria
y reversible. Hay tres variantes: La angina típica o estable es el dolor torácico episódico asociado al ejercicio o a
emociones fuertes. Se describe como una sensación subesternal aplastante u opresiva, que puede irradiar hacia el brazo
izquierdo o hacia la mandíbula izquierda, y habitualmente se asocia a una estenosis aterosclerótica fija coronaria.
La angina de Prinzmetal o variante es la que aparece en reposo debido al espasmo de las arterias coronarias. Aunque
estos espasmos típicamente aparecen en una placa aterosclerótica previa o cerca de ésta, se pueden afectar vasos
completamente normales. No está clara la etiología.
La angina inestable o progresiva se caracteriza por aumento de la frecuencia del dolor, precipitado por un ejercicio cada
vez menor; los episodios también tienden a ser más intensos y de mayor duración que en la angina estable. Se asocia a
rotura de la placa con trombosis parcial superpuesta, embolia distal del trombo y/o vasoespasmo. La angina inestable es
el precursor de una isquemia más grave y potencialmente irreversible.
Infarto de miocardio: Es la necrosis del músculo cardíaco debida a isquemia, comúnmente llamado “ataque cardíaco”.
Aunque cualquier forma de oclusión arterial coronaria puede producir un IM agudo, la mayoría de los IM está producida
por trombosis aguda arterial coronaria. En la mayoría de los casos, la rotura de una placa aterosclerótica da lugar a la
formación de un trombo. Puede contribuir el vasoespasmo y/o la agregación plaquetaria, aunque raras veces son la única
causa de una oclusión. En un IM típico se produce la siguiente secuencia de acontecimientos:
1) Se produce la alteración anatómica súbita de una placa ateromatosa (ulceración, rotura, fisura, hemorragia, etc.) que
expone el colágeno subendotelial y el contenido necrótico de la placa;
2) Las plaquetas se adhieren, agregan, activan y liberan potentes agregantes secundarios;
3) El vasoespasmo es estimulado por la agregación plaquetaria y la liberación de mediadores;
4) Otros mediadores activan la vía extrínseca de la coagulación, aumentando el volumen del trombo;
5) A los pocos minutos, el trombo puede evolucionar hasta ocluir completamente la luz del vaso coronario.
La obstrucción arterial coronaria bloquea la irrigación del miocardio, produciendo a los pocos segundos la interrupción de
la glucólisis aerobia de los miocitos cardíacos, lo que da lugar a una producción inadecuada de ATP y a la acumulación de
productos catabólicos potencialmente perjudiciales (como el ácido láctico). La consecuencia funcionales son la pérdida de
la contractilidad, que aparece aproximadamente 1 minuto después del inicio de isquemia. Sólo la isquemia grave que
dura al menos de 20 a 40 minutos produce una lesión irreversible y la muerte de los miocitos; el patrón predominante es
una necrosis por coagulación. Con períodos de isquemia más prolongados se produce lesión de la microvasculatura. Si se
restaura el flujo sanguíneo se puede mantener la viabilidad celular.
La lesión irreversible de los miocitos isquémicos aparece en primer lugar en la zona subendocárdica, por ser la última en
recibir la sangre nutricia y la más expuesta a la presión intramural.
La localización final, el tamaño y las características morfológicas específicas de un IM agudo dependen de:
• Localización, gravedad y velocidad de aparición de la oclusión coronaria.
• Tamaño del lecho vascular perfundido por los vasos obstruidos.
• Duración de la oclusión.
• Necesidades metabólicas del miocardio (que dependen, por ejemplo, de la presión arterial y la frecuencia cardíaca).
• Magnitud de la vascularización colateral.
Con respecto a qué parte macroscópica del corazón es más susceptible al infarto de miocardio, esto depende de dónde se
produzca la oclusión. En más del 90% de la población la arteria descendente posterior es una rama de la arteria coronaria
derecha (dominancia derecha), y se ve la siguiente distribución de los infartos:
- Arteria descendente anterior izquierda (del 40 al 50%): el infarto afecta al ventrículo izquierdo anterior, al tabique
anterior y a la punta circunferencialmente.
- Arteria coronaria derecha (del 30 al 40%): el infarto afecta al ventrículo izquierdo posterior, al tabique posterior y a la
pared libre del ventrículo derecho en algunos casos.
- Arteria circunfleja izquierda (del 15 al 20%): el infarto afecta al ventrículo izquierdo lateral excepto la punta.
Con respecto al aspecto macroscópico, recién a las 12 a 24 horas después de un IM, un infarto habitualmente se puede
identificar macroscópicamente por una coloración azul rojiza producida por la sangre estancada y atrapada.
Posteriormente, un infarto queda definido con mayor nitidez como una zona blanda de color amarillo-oscuro; a los 10 a
14 días los infartos están rodeados por tejido de granulación. En las semanas siguientes el IM evoluciona hasta una
cicatriz fibrosa colágena que se forma desde los bordes hacia el centro.
Clínica: Un IM habitualmente es precedido por una molestia o dolor torácico subesternal aplastante e intenso que puede
irradiar al cuello, la mandíbula, el epigastrio o el brazo izquierdo. Al contrario del dolor de la angina de pecho, el dolor del
IM típicamente dura desde 20 minutos hasta varias horas y no se alivia significativamente con nitroglicerina
(vasodilatador) ni en reposo. En un 10 al 15% de los casos, los IM pueden ser totalmente asintomáticos.
Casi tres cuartas partes de los pacientes tienen una o más complicaciones después de un IM agudo, principalmente por la
disfunción contráctil (que a veces persiste incluso luego de la reperfusión –miocardio aturdido-); las arritmias asociadas al
IM; la rotura miocárdica (que ocurre en menos del 5% de los IM pero es la causa del 25% de su mortalidad); la
pericarditis; la formación de trombos murales; el aneurisma ventricular; y la insuficiencia cardíaca progresiva.
Cardiopatía isquémica crónica: También denominada miocardiopatía isquémica, es una insuficiencia cardíaca progresiva
como consecuencia de una lesión miocárdica isquémica. En la mayoría de los casos hay un antecedente de IM. La CI
crónica habitualmente se debe a la descompensación cardíaca post-infarto que se produce después del agotamiento de la
hipertrofia del miocardio viable. La CI crónica se caracteriza por la aparición de insuficiencia cardíaca grave y progresiva, a
veces salpicada de episodios de angina o de IM. Las arritmias son frecuentes y, junto a la ICC y el IM recurrente, son
responsables de muchas muertes.
Muerte súbita: Se define como la muerte inesperada por causas cardíacas sin síntomas o en las primeras 24 horas del
inicio de los síntomas. La arteriopatía coronaria es la causa subyacente más frecuente, y cuanto más joven es la víctima
más probable es que la causa no sea por un ateroma sino por otras patologías, tales como estenosis valvulares,
cardiopatías congénitas, prolapso de la válvula mitral, hipertensión pulmonar, sarcoidosis o hipertrofia miocárdica aislada.
El mecanismo último de la MSC es, la mayoría de las veces, una arritmia mortal, como una fibrilación ventricular. Aunque
la lesión isquémica, así como otras alteraciones, puede afectar directamente al sistema de conducción, la mayoría de los
casos de arritmia mortal están desencadenados por la irritabilidad eléctrica del miocardio en zonas distantes del sistema
de conducción.
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS: Las cardiopatías congénitas son malformaciones del corazón o de los grandes vasos que
están presentes en el momento del nacimiento. La mayoría de estos trastornos se origina por una embriogenia defectuosa
durante las semanas gestacionales 3 a 8, cuando se desarrollan las principales estructuras cardiovasculares.
Las cifras son variables, pero se acepta que la incidencia es del 1% de los recién nacidos vivos; la incidencia es mayor en
lactantes prematuros y en mortinatos. Son el tipo más frecuente de cardiopatía en niños.
Patogenia: Los factores ambientales, como la infección congénita por rubéola, son causales en muchos casos. Los
factores genéticos están también implicados con claridad, como se manifiesta por formas familiares de cardiopatías
congénitas y asociaciones bien definidas con algunas alteraciones cromosómicas, como en el síndrome de Turner.
Las cardiopatías congénitas se pueden subdividir en tres grupos:
Cortocircuito de izquierda a derecha: Son el tipo de cardiopatía congénita

más común. Incluyen las comunicaciones interauriculares o interventriculares
y el conducto arterioso permeable. Las comunicaciones interauriculares
típicamente se asocian a aumento del volumen sanguíneo pulmonar, mientras
que las comunicaciones interventriculares y el conducto arterioso permeable
producen aumento del flujo y de la presión en la circulación pulmonar. No
producen cianosis temprana, y muchas veces pueden incluso resultar
asintomáticas, dependiendo de la cantidad de sangre oxigenada que regresa
al corazón derecho.
Las comunicaciones interauriculares suelen ocurrir por una falta del
crecimiento normal del tabique que durante el período embrionario comienza
a separar a la aurícula común en las aurículas izquierda y derecha, y que se
forma por dos masas, el septum primum y el septum secundum (que es el
responsable del 90% de las cardiopatías por comunicaciones interauriculares).
El foramen oval sigue comunicando ambas cavidades hasta el parto, en el cual el cambio de presiones genera su
cerramiento. Si permanece abierto se produce shunt (cortocircuito) de izquierda a derecha.
Las comunicaciones interventriculares se producen por el cierre incompleto del tabique interventricular, lo que permite el
cortocircuito de izquierda a derecha y es la malformación congénita cardíaca más frecuente en el momento del
nacimiento, pero la mayoría se cierra espontáneamente durante la infancia, por lo que la incidencia global en adultos es
menor que la de las comunicaciones interventriculares.
El conducto arterioso permite en la vida intrauterina el flujo sanguíneo desde la arteria pulmonar hacia la aorta, evitando
de esta manera los pulmones no oxigenados. Sin embargo, poco después del nacimiento el conducto se constriñe por
acción química, en respuesta al aumento de la oxigenación arterial, y se vuelve vestigial, formando el ligamento arterioso.
En algunas personas, sin embargo, permanece permeable.
Cortocircuito de derecha a izquierda: También llamadas cardiopatías congénitas cianóticas. En éstas se produce un shunt
no-fisiológico donde se mezcla sangre no-oxigenada con la sangre proveniente de los alvéolos, por lo que se distinguen
por cianosis en el momento del nacimiento o poco después de éste. Existen dos principales formas de esta cardiopatía:
La tetralogía de Fallot es la causa más frecuente de cardiopatía congénita cianótica. Las principales características de la
tetralogía son: 1) comunicación interventricular (CIV); 2) obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho (estenosis
subpulmonar); 3) aorta acabalgada sobre la CIV, y 4) hipertrofia ventricular derecha., que causa que el corazón esté
agrandado y con forma de bota.
A medida que los pacientes con tetralogía de Fallot crecen, el orificio pulmonar no aumenta, a pesar del incremento
global del tamaño del corazón. Por tanto, el grado de estenosis empeora con el tiempo, lo que da lugar a aumento de la
cianosis. Los pacientes también presentan eritrocitosis, además de mayor riesgo de embolias y endocarditis infecciosa.
La transposición de los grandes vasos es una conexión discordante de los ventrículos a su tracto de salida vascular. El
defecto embrionario es la formación anormal de los tabiques del tronco y aortopulmonar, de modo que la aorta se
origina en el ventrículo derecho y la arteria pulmonar en el ventrículo izquierdo. El resultado funcional es la separación de
la circulación sistémica y pulmonar, una situación que es incompatible con la vida posnatal, salvo que haya un
cortocircuito para una mezcla adecuada de sangre y para el transporte de sangre oxigenada hacia la aorta, lo que ocurre
sólo en un 35% de los casos.
Obstrucción: Se presentan en la tetralogía de Fallot, o también en la coartación (estrechamiento o constricción) aórtica,

que en más del 50% de los casos se acompaña de una válvula aórtica bicúspide.
VALVULOPATÍAS: Las patologías que afectan a las válvulas pueden dividirse en estenosis e insuficiencias. Su causa puede
ser congénita, en general por malformaciones, o adquirida.
La estenosis es la imposibilidad de una válvula de abrirse completamente, obstruyendo el flujo anterógrado. La estenosis
valvular casi siempre es un proceso crónico producido por una alteración primaria de los velos (como calcificación o
cicatrización de la válvula). Las estenosis adquiridas de las válvulas aórtica y mitral suponen, aproximadamente, dos
tercios de todas las valvulopatías. De todas las estenosis, la más común es la que se produce por calcificación,
habitualmente la consecuencia del desgaste progresivo asociado al envejecimiento de válvulas aórticas anatómicamente
normales o de válvulas bicúspides congénitas (es decir, válvulas aórticas o pulmonares que en lugar de tener tres valvas
tienen sólo dos). Otras causas de estenosis comunes son por degeneración como consecuencia secundaria de otra
patología o (en el caso de la aorta) por dilatación a raíz de hipertensión arterial.
La insuficiencia, por otra parte, es la imposibilidad de una válvula de cerrarse completamente, lo que permite la inversión
del flujo. La insuficiencia valvular se puede deber a una enfermedad intrínseca de los velos valvulares (como la
destrucción valvular) o a distorsión de las estructuras de soporte (como la aorta, el anillo mitral, las cuerdas tendinosas,
los músculos papilares, la pared libre ventricular) sin cambios primarios de los velos. Puede aparecer de forma aguda,
como en la rotura de las cuerdas, o crónica, debido a cicatrización y retracción de los velos.
El flujo anormal a través de las válvulas enfermas típicamente produce ruidos cardíacos normales, denominados soplos.
Las valvulopatías a menudo ocurren como consecuencia de la fiebre reumática, por la cicatrización difusa y densa de las
válvulas, que producen disfunción permanente.
CARDIOPATÍAS DEL ENDOCARDIO, MIOCARDIO Y PERICARDIO
Endocarditis infecciosa: Es una infección grave caracterizada por la invasión microbiana (y en la inmensa mayoría de los
casos específicamente bacterial) de las válvulas cardíacas o del endocardio mural, con frecuencia con destrucción de los
tejidos cardíacos subyacentes, y da lugar a vegetaciones friables (desprendibles) y voluminosas formadas por desechos
necróticos, trombo y gérmenes, con abundante tejido de granulación. A veces también genera abscesos en los anillos de
las válvulas. Se divide en las formas aguda y subaguda, de acuerdo con la evolución cronológica clínica y la gravedad, y la
presencia de cardiopatías pre-existentes y la virulencia de los microbios.
La endocarditis infecciosa aguda implica a un germen muy virulento que ataca a una válvula previamente normal, y que
produce la muerte en un plazo de días a semanas en más del 50% de los pacientes a pesar del tratamiento.
La endocarditis infecciosa subaguda, por otra parte, se refiere a infecciones por gérmenes de baja virulencia que
colonizan un corazón previamente anormal, especialmente cuando hay válvulas deformadas. La enfermedad suele
aparecer de forma insidiosa y tiene una evolución prolongada, de semanas a meses, y la mayoría de los pacientes se
recupera después de un tratamiento antibiótico adecuado.
Por lo general las endocarditis infecciosas están causadas por estreptococos, estafilococos y enterococos provenientes
muchas veces de infecciones de otros órganos por diseminación hematógena o contaminación de instrumentos
quirúrgicos, jeringas, etc. La fiebre es el signo más constante de la EI. Sin embargo, en la enfermedad subaguda
(particularmente en ancianos) puede no haber fiebre, y las únicas manifestaciones pueden ser astenia inespecífica,
pérdida de peso y un síndrome gripal. Hay soplos en el 90% de los pacientes con lesiones del corazón izquierdo, aunque
pueden relacionarse simplemente con la alteración cardíaca previa que predispone a la EI. Las complicaciones se dan a
nivel del propio corazón, donde se pueden producir arritmias, o a nivel sistémico o de otros órganos, ya que pueden
producirse septicemias, embolia sistémica y fallo renal por el atrapamiento de los complejos antígeno-anticuerpo.
Endocarditis no-infecciosa: Son numerosas, y pueden ser específicas del endocardio como ser parte de la inflamación
global de las tres capas del corazón (pancarditis). En ocasiones se pueden formar endocarditis trombóticas por depósito
en el endocardio de fibrina y elementos sanguíneos, en el transcurso de sepsis (de otro órgano, no del endocardio en sí –
ya que de serlo sería una endocarditis infecciosa) o de algunas neoplasias. También se producen endocarditis no-
infecciosas en algunas patologías sistémicas, principalmente la fiebre reumática y el lupus eritematoso sistémico.
La fiebre reumática tiene como una de sus consecuencias la cardiopatía reumática aguda y se asocia a inflamación de las
válvulas, del miocardio o del pericardio. Las deformidades valvulares crónicas son las consecuencias más importantes de
la CR; se caracterizan por cicatrización difusa y densa de las válvulas, que producen disfunción permanente (de ellas la
más frecuente es la estenosis mitral). Sin embargo menos del 1% de los pacientes muere por una FR aguda.
El lupus eritematoso sistémico produce lo que se denomina endocarditis de Libman-Sacks, vegetaciones estériles que
probablemente se deben al depósito de inmunocomplejos y, por tanto, tienen inflamación asociada.
Miocarditis: Consiste en la inflamación del miocardio, y es por lo general poco común, dado que si bien el miocardio
puede inflamarse en muchas patologías, en la miocarditis el proceso inflamatorio es la causa de la lesión miocárdica, y no
la respuesta a ésta. La enfermedad puede ser causada por infección directa; por ejemplo, Trypanosoma cruzi
(enfermedad de Chagas), virus Coxsackie A y B, VIH, influenza, virus de Epstein-Barr, toxoplasmosis, y hongos; daño
mediado por toxinas, por ejemplo, difteria, tifoidea y estados septicémicos; e hipersensibilidad, por ejemplo, fiebre
reumática aguda. También hay causas idiopáticas (de causa desconocida), como la miocarditis de células gigantes.
Durante la miocarditis activa el corazón puede tener un aspecto normal o dilatado. El miocardio ventricular típicamente
es flácido y con frecuencia está moteado por focos parcheados o difusos de palidez y/o hemorragia. Puede haber trombos
murales. Microscópicamente, la miocarditis activa muestra un infiltrado inflamatorio intersticial con necrosis focal de los
miocitos adyacentes a las células inflamatorias, con los agentes infecciosos en caso de ser de tal origen, con
tripanosomas, por ejemplo, en el caso del Chagas (que en Sudamérica es la causa más común de miocarditis).
Clínica: El espectro clínico de la miocarditis es amplio. En un extremo, la enfermedad es asintomática y los pacientes se
recuperan sin secuelas, y en el otro, está el inicio de insuficiencia cardíaca o arritmias, ocasionalmente con muerte súbita.
Miocardiopatías no inflamatorias: Son aquellas enfermedades que se pueden atribuir a disfunción miocárdica intrínseca.
Una clasificación funcional de ellas nos permite dividirlas en:
Dilatadas: Es la más frecuente (90% de las miocardiopatías). Está asociada a problemas gestacionales, herencia genética,
y en algunos casos alcoholismo crónico o infecciones virales. Genera disfunción sistólica, y la fracción de eyección
cardíaca es típicamente menor del 25%, causa la muerte de más del 50% de los pacientes antes de los 2 años.
Hipertróficas: Por lo general producida por mutaciones de los genes que codifican para diversas proteínas del sarcómero,
en esta miocardiopatía el corazón tiene paredes gruesas, es pesado y con una contracción excesiva. La MCH se caracteriza
por una hipertrofia masiva de ventrículo izquierdo, que paradójicamente proporciona un volumen sistólico
marcadamente reducido, porque la cavidad tiene menor capacidad. Esta disfunción diastólica suele generar reducción del
gasto cardíaco y un aumento secundario de la presión venosa pulmonar; estas alteraciones producen disnea al esfuerzo, y
hay un soplo sistólico de eyección rudo. En algunos casos puede producir estenosis de la válvula mitral, arritmias y muerte
súbita, pero por lo general tiene buena recuperación si los pacientes se someten a tratamiento para relajar el ventrículo y
permitir un volumen sistólico normal.
Restrictivas: Se caracteriza por una disminución primaria de la distensibilidad ventricular, que da lugar a un deterioro del
llenado ventricular durante la diástole (en términos sencillos, la pared es «más rígida»). A veces es difícil diferenciar la
miocardiopatía restrictiva de la pericarditis restrictiva. La función contráctil (sistólica) del ventrículo izquierdo
habitualmente no está afectada, pero hay disfunción diastólica dado que el corazón no se puede distender durante la
diástole tanto como debería. La miocardiopatía restrictiva puede ser idiopática o asociarse a enfermedades sistémicas
que también afectan al miocardio, como fibrosis por radiación, amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis y las producidas
por los errores innatos del metabolismo.
Pericarditis: La pericarditis primaria es infrecuente; en la mayoría de los casos está producida por una infección. Los virus
habitualmente son los responsables, aunque pueden estar implicados otros gérmenes. También puede haber miocarditis,
especialmente en las enfermedades víricas. En la mayoría de los casos la pericarditis es secundaria a un infarto de
miocardio agudo, a cirugía cardíaca, a irradiación del mediastino o a procesos que afectan a otras estructuras torácicas
continuas al pericardio, como por ejemplo la pleura. La uremia es el trastorno sistémico más frecuente que se asocia a
pericarditis. Otras causas secundarias menos frecuentes incluyen fiebre reumática, lupus eritematoso sistémico y
neoplasias malignas metastásicas. La posible evolución de la pericarditis es generalmente positiva, pudiendo en muchos
casos resolverse sin secuelas; de existir, éstas suelen tomar la forma de un proceso fibrosante crónico.
El aspecto de la pericarditis aguda varía dependiendo de su causa. En pericarditis vírica o uremia, el exudado es
típicamente fibrinoso, lo que da un aspecto irregular (incluso desflecado) a la superficie pericárdica (denominada
pericarditis en pan y mantequilla). En la pericarditis bacteriana aguda, el exudado es fibrinopurulento (supurativa), con
frecuencia con zonas de pus franco; la pericarditis tuberculosa puede mostrar zonas de caseificación. La pericarditis por
neoplasias malignas con frecuencia se asocia a un exudado fibrinoso desflecado exuberante y derrame hemorrágico. En la
mayoría de los casos, la pericarditis fibrinosa o fibrinopurulenta aguda se resuelve sin secuelas. Sin embargo, cuando hay
una supuración o una caseificación extensa, la curación puede producir fibrosis (pericarditis crónica).
En casos extremos, el corazón está englobado tan completamente por la fibrosis densa que no se puede expandir
normalmente durante la diástole, lo que se denomina pericarditis constrictiva.
El otro trastorno que puede afectar ampliamente al pericardio es un derrame de pericardio, cantidades excesivas de
líquido en el saco pericárdico. Normalmente, hay de 30 a 50 ml de un líquido poco denso, claro y de color pajizo (seroso)
en el saco pericárdico, pero este volumen puede aumentar por tres causas principales:
En los derrames serosos, la hipoalbuminemia causa un trastorno en la presión osmótica.
En los derrames seroso-sanguinolentos se produce derrame de sangre al saco pericárdico por traumatismo de distintas
estructuras torácicas, por disección aórtica o por neoplasias malignas.
En derrames quilosos se produce el derrame por la obstrucción de los linfáticos mediastínicos, lo que impide el drenaje.
Las consecuencias de los derrames pericárdicos dependen de la capacidad del pericardio parietal de distenderse. Esto, a
su vez, depende de la cantidad de líquido y de la evolución cronológica de su acumulación. Así, derrames que se
acumulan lentamente (incluso de hasta 1.000 ml) se pueden tolerar sin manifestaciones clínicas. Por el contrario,
acumulaciones de desarrollo rápido de tan sólo 250 ml (como en una disección aórtica) pueden restringir el llenado
cardíaco diastólico y producir un taponamiento cardíaco mortal.
Unidad 9 – Sistema linfático

CAMBIOS REACTIVOS DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS: La principal función de los ganglios linfáticos es permitir la
interacción de antígeno, células presentadoras de antígeno y células linfoides, en la generación de una respuesta
inmunitaria. Diferentes tipos de estímulos generan distintas modalidades de respuestas en los ganglios linfáticos, cuya
identificación puede ser útil para diagnosticar la causa. La causa más común de aumento de tamaño de los ganglios
linfáticos, es una reacción a estímulos antigénicos (linfoadenopatía reactiva).
Hay varios de respuesta reactiva, aunque en la mayoría de las enfermedades se observa un tipo distinto:
• Hiperplasia folicular: aumento en el tamaño y el número de los centros germinales por incremento de las células B. Es
una respuesta común a la mayor parte de los tipos de exposición a los antígenos. Las principales situaciones asociadas
con esta reacción son ganglios que drenan sitios de inflamación crónica y ganglios en la inflamación reumatoide. Este tipo
también se observa en ganglios crecidos, en las etapas iniciales de linfadenopatía generalizada persistente, y en la
infección por VIH.
• Hiperplasia paracortical: aumento de tamaño en la región paracortical por células B, y los centros germinales son
empujados al margen del ganglio.
• Hiperplasia sinusal: incremento de células histiocíticas en los senos corticales y medulares. Los histiocitos pueden
también almacenar materiales exógenos dentro de los ganglios, como por ejemplo, carbón en los ganglios linfáticos
peribronquiales e hiliares que drenan los pulmones. En los ganglios que drenan piel inflamada se ve un tipo particular de
aumento de tamaño en los ganglios linfáticos. En estos casos, la región medular está expandida por histiocitos que a
menudo contienen pigmento melanina y lípido (linfadenopatía dermatopática).
• Inflamación granulomatosa: formación de granulomas histiocíticos en los ganglios. La inflamación granulomatosa en los
ganglios linfáticos puede presentarse con linfadenopatía generalizada o localizada; para establecer la causa se practica
una biopsia de ganglio. Las principales causas son:
- Tuberculosis: los granulomas sufren de manera típica necrosis caseosa. En todos los casos de linfadenopatía no
diagnosticados debe confirmarse TB por cultivo con tejido de biopsia.
- La sarcoidosis puede afectar ganglios linfáticos, o ser parte de una linfadenopatía generalizada.
- La enfermedad por arañazo de gato es causada por una bacteria gramnegativa, la Bartonella henselae, transmitida por
arañazo de gato. Esta bacteria produce una enfermedad febril de resolución espontánea, con linfadenopatía localizada.
- Enfermedad de Crohn: los granulomas son un hallazgo frecuente en los ganglios linfáticos crecidos que drenan el
intestino en la enfermedad de Crohn.
- Toxoplasmosis. Dentro de los ganglios se ven múltiples agregados pequeños de histiocitos formando ‘minigranulomas’.
- Reacción al tumor. Pueden encontrarse granulomas en ganglios linfáticos que drenan tumores.
Causas menos comunes son infecciones con hongos (histoplasmosis, coccidioidomicosis), Chlamydia (linfogranuloma
venéreo), y otras bacterias (infección por Yersinia, infección por Bartonella).
• Linfadenitis aguda: inflamación aguda y supuración de los ganglios linfáticos.
ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS: El tumor metastásico es una causa común de
linfadenopatía. Los ganglios linfáticos son el sitio más frecuentes de metástasis de tumores que se propagan por vía
linfática. Esto se ve frecuentemente con carcinomas y melanomas, y con menor frecuencia en sarcomas. Desde el punto
de vista clínico, el desarrollo de ganglios linfáticos crecidos puede ser el signo de presentación del tumor y el diagnóstico
se establece sólo después del examen histológico de una biopsia de ganglio linfático.
Las células tumorales se ven primero en el seno subcapsular; más adelante forman áreas sólidas remplazando la
estructura ganglionar. Con el tiempo el tumor se extiende fuera de la cápsula ganglionar, fijando los ganglios a estructuras
adyacentes. De manera típica, los ganglios afectados por tumor metastásico son muy duros y, en casos avanzados, están
fijos a otras estructuras.
Los tumores de los tejidos linfoides propios de los ganglios, por otra parte, se denominan linfomas.
LINFOMAS: Los linfomas malignos son neoplasias malignas originadas de células linfoides que han sido divididos en dos
grupos principales, con base en sus características clínicas y patológicas.
El linfoma de Hodgkin está caracterizado por proliferación neoplásica de una forma atípica de célula linfoide, llamada
epónimamente célula de Reed-Sternberg.
Los linfomas no-Hodgkin son caracterizados por la proliferación neoplásica de linfocitos B, linfocitos T y muy rara vez
células histiocíticas. La enfermedad comienza de manera típica en los ganglios linfáticos, diseminándose después para
afectar al bazo, hígado y médula ósea. En la enfermedad avanzada están por lo común implicados otros órganos.
Linfoma de Hodgkin: El linfoma de Hodgkin es causado por la proliferación de células de Reed-Sternberg (en referencia a
dos trabajadores que identificaron su significancia), una forma atípica de célula linfoide que era difícil de categorizar,
hasta que se dispuso del uso regular de inmunohistoquímica. La célula neoplásica es derivada de células B transformadas.
A nivel macroscópico, la enfermedad se presenta como el crecimiento de un ganglio linfático simple, o de un grupo de
ganglios, y pueden descubrirse ganglios crecidos después de practicar estudios a causa de síntomas sistémicos
inespecíficos, como pérdida de peso, fiebre o prurito. Los ganglios afectados están aumentados de tamaño (en general
hasta a 1 cm de diámetro), y están reemplazados por tejido blanco rosado, duro, como caucho. La evolución natural de la
enfermedad no tratada es de propagación a ganglios linfáticos adyacentes, con afección del bazo, hígado y médula ósea.
El diagnóstico histológico de enfermedad de Hodgkin se apoya en la identificación definitiva de células de RS o de sus
variantes en el marco de unas células reactivas adecuadas; el inmunofenotipo desempeña una función importante para
ayudar a distinguir el linfoma de Hodgkin de patologías reactivas o de otros linfomas.
La célula de RS es una célula grande (de 15 a 45 μm de diámetro) con un núcleo grande multilobulado, nucléolos
excepcionalmente prominentes, y un citoplasma abundante, en general ligeramente eosinófilo.
Especialmente características son las células con dos núcleos en espejo o lóbulos nucleares, cada una de las cuales
contiene un gran nucléolo acidófilo (tipo inclusión) rodeado por una zona clara distintiva; esto le confiere un aspecto de
ojo de búho. La membrana nuclear se distingue bien. Existen muchas variantes de esta célula, entre la que se distinguen
la clásica ya descrita, la lacunar, con núcleo multilobulado, y la célula en “palomita de maíz”, con un núcleo delicado y con
muchos lóbulos.
Clasificación: De acuerdo a la OMS el linfoma de Hodgkin se subclasifica en cinco variedades:

Esclerosis nodular Adultos jóvenes Es el más común, afecta principalmente a ganglios mediastinales. El infiltrado
está dividido en nódulos por bandas anchas de colágeno.
Celularidad mixta Cualquier edad Infiltrado de células de Reed-Sternberg de tipo clásico y mononuclear, con una
respuesta celular compuesta por células linfoides, eosinófilos, células
plasmáticas, e histiocitos
Rico en linfocitos Cualquier edad Células de Reed-Sternberg clásicas sobre fondo difuso de células linfoides
Depleción de Edad avanzada Muchas células de Reed-Sternberg pleomorfas, exhibe pocas células linfoides
linfocitos reactivas
Predominio Hombres jóvenes Los ganglios son remplazados por células linfoides activas, con algunas células
linfocítico de Reed-Sternberg del tipo linfocítico/histiocítico
Estadificación y pronóstico: Normalmente tanto para los

linfomas de Hodgkin como los no-Hodgkin se utiliza la
estadificación clínica de Ann-Arbor.
El pronóstico del linfoma de Hodgkin está relacionado con la
etapa y el subtipo. El mejor resultado se ve en las variedades
predominio de linfocitos y esclerosis ganglionar grado I, y el
peor pronóstico es el de la variedad depleción de linfocitos y la
esclerosis ganglionar grado II. La variedad de celularidad mixta
tiene un pronóstico variado que, en gran parte, depende de la
etapa en el momento del diagnóstico.

Resumen de PatologíaBAQ - BhastaLinfomaNoHodgkin

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