UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA Y TECNOLÓGICA DE COLOMBIA

ESCUELA DE MEDICINA

ENCUESTA PARA DETECCIÓN DE POSIBLES ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARES

FECHA ______________________________

Yo ______________________________________________, con tarjeta de

identidad No. _____________________________ certifico que he sido
informado(a) con la claridad y veracidad al ejercicio académico que los estudiantes
Álvaro Andrés Acero, Nury Alexandra Amaya, Laura Daniela Arango y David
Fabián Ramírez me invitaron a participar; que actúo libre y voluntariamente como
colaborador, contribuyendo a éste procedimiento de forma activa, informándoles
acerca de mi peso, estatura, y si tienen antecedentes familiares de enfermedades
cardiovasculares, diabetes o colesterol. Soy conocedor(a) de la autonomía
suficiente que poseo para retirarme u oponerme al ejercicio académico cuando lo
estime conveniente y sin necesidad de justificación alguna. Que se respetará la
buena fe, la confiabilidad e intimidad de la información por mi hijo(a) suministrada,
lo mismo que su seguridad física y psicológica.