Formulario de inscripción en la

ASOCIACIÓN PROFESIONAL DE COOPERANTES

Cumplimentar y reenviar
Precio de la inscripción anual: 100 € (cuota anual)

Datos personales
Nombre:
Apellidos:
D.N.I.:
Fecha de nacimiento:
Correo electrónico:

Domicilio en España
Domicilio:
Código postal:
Localidad:
Provincia:
Teléfono:

Formación Específica y/o Profesional

Estudios finalizados:
Especialidad:
Maestrías:
Otra formación
complementaria:

Actividad profesional
Años de experiencia como
cooperante:

Actividad profesional Actual

Nombre del organismo:
Cargo que ocupa:
Período:
País:
Domicilio:
Código postal:
Localidad:
Provincia/Departamento:
Teléfono:

Actividades profesionales Previas (como Cooperante)

1
N Cargo que ocupó:
o Periodo:
m
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or País-Región-Localidad:
ga
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m
o:
2 Nombre del organismo:
Cargo que ocupó:
Periodo:
País-Región-Localidad:
3 Nombre del organismo:
Cargo que ocupó:
Periodo:
País-Región-Localidad:
(Añadir tantos cuadros como necesite)
PARA HACER EFECTIVA LA INSCRIPCIÓN DEBERÁ AUTORIZAR EL COBRO DE LA
CUOTA ANUAL MEDIANTE LA OPCIÓN QUE PREFIERA Y QUE DEBERÁ CUMPLIMENTAR
INTREGRAMENTE

Orden de transferencia permanente

Banco o Caja de Ahorros:
Nombre del titular:
Entidad:
Sucursal:
Dígito cuenta:
N.º de cuenta:
Domicilio de la sucursal:
Código postal:
Localidad:
Provincia:
País:

Autorizo, hasta nuevo aviso, que adeuden en mi cuenta, anteriormente detallada, la cuota
anual que como miembro de la ASOCIACIÓN PROFESIONAL DE COOPERANTES me
corresponda.
Les saluda atentamente,

(Nombre completo y Firma)

(Lugar y Fecha)

Remitir este formulario, una vez cumplimentado y escaneado a la siguiente dirección:

Asociación Profesional de Cooperantes

Correo electrónico: secretaría@cooperantes.net
(Especificando en el Asunto INSCRIPCIÓN APC)