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ASESOR: BRISMAN PINEDA

CELULAR: 304 294 98 21


CORREO: EPS.ASESORESINTEGRALES@GMAIL.COM
DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRE Y APELLIDOS:
NUMERO DOCUMENTO FOTOCOPIA
AL 150 LEGIBLE
NOTA: SI ES EXTRANJERO POR FAVOR ENVIAR PERMISO DE PERMANECIA Y PASAPORTE
DIRECCION RESIDENCIA BARRIO Y
LOCALIDAD
CIUDAD y DEPARTAMENTO
CELULAR:
EMAIL - OBLIGATORIO :
FECHA DE INGRESO:
SALARIO:
CARGO :
EPS A LA CUAL SE ENCUENTRA
VINCULADO ACTUALMENTE

TIPO DE AFILIACION : TRASLADO _____NUEVO ____ NOVEDAD _____


FONDO DE PENSION :
ARL A LA CUAL FUE VICULADO POR LA
EMPRESA
BENEFICIARIOS PARENTESCO: CONYUGE _____ HIJOS _______ PADRES______
NOTA: adjuntar documentos al 150, para afiliación de beneficiarios adjuntar registro civil para niños de 0 a 7
años, y tarjeta de identidad y registro civil para niños mayores de 7 años, para afiliar a los padres adjuntar cedulas y
registro civil del trabajador que compruebe parentesco.

DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE RAZON SOCIAL
NIT :
CIUDAD Y DIRRECCION
TELEFONO :
EMAIL - OBLIGATORIO :

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