Formato evaluación diagnóstica de condiciones de salud Colegio San Juan Bautista

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre:___sandra Quintero___________________________________________ Identificación:__67011337___________________certifico que

deseo participar voluntariamente en este proceso encuesta de declaración de condiciones de Salud para prevenir el contagio y la propagación del
COVID - 19 y doy constancia que he entendido las condiciones y objetivos de la evaluación, que estoy satisfecho(a) con la información entregada
sobre el proceso de evaluación, que la he recibido en un lenguaje claro y sencillo, y me han dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas
a satisfacción. Me fue informado que este proceso es confidencial. (En caso de niño(a) el consentimiento informado lo firma el adulto acudiente)

NOMBRE Gabriela castillo Quintero

TIPO IDENTIFICACIÓN tarjeta de identidad No. 1081281266 Edad: 10 años
ROL: Familia o cuidador X Estudiante entre los 2 o 5 años Estudiante mayor a 5 años Docente
x Trabajador
Por favor responda las siguientes preguntas:

INFORMACION DE SALUD
SI NO COMENTARIOS
Presenta los siguientes casos?
Cardíacas (Insuficiencia cardíaca, angina de pecho, arritmas,
hipertensión) x
Problemas de obesidad, dislipidemias, diabetes, desnutrición,
insuficiencia renal x
Respiratorias (Neumopatias cronicas, asma, Enfermedad pulmonar
obstructiva cronica EPOC, fibrosis quistica) x
Enfermedad hepática aguda o cronica sintomatica, anemia de
celulas falciformes x
Autoinmunes (Cancer, lupus, VIH, artritis)
Aplica para niños y niñas:
Presenta discapacidad intelectual, trastorno de conducta, trastornos
del espectro autista, discapacidad visual y sordoceguera y otras
condiciones que comprometen sus habilidades de autocuidado y de
seguimiento de instrucción. x

Se encuentra en tratamiento con medicamentos como: SI NO COMENTARIOS

Corticoides x
Quimioterapia x
Radioterapia x

Tratamiento para cáncer, tabaquismo, trasplante de médula ósea u

otros órganos, inmunodeficiencias primarias, VIH, SIDA, uso
prolongado de esteroides u otros medicamentos que alteren el
sistema inmune x

Se encuentra en tratamiento SI NO COMENTARIOS

Se encuentra en tratamiento por alguna otra enfermedad x

FAMILIAR
USTED COMENTARIOS
Indique si usted o un familiar con el que convive ha presentado los (Parentezco)
siguientes sintomas en los ultimos 15 dias?:
Fiebre x
Pérdida de olfato y/o gusto x
Dolor de garganta x
Tos x
Dificultad para respirar o sensación ahogo x
Fatiga física o falta de fuerzas x
Malestar general x
Dolor en el cuerpo (dolor articular) x

INFORMACION GENERAL SI NO COMENTARIOS

En los ultimos 14 días ha visitado lugares que presenten alto

número de contagio por COVID-19 x
Actualmente vive con personas que se encuentren laborando en el
sector salud x
ESPACIO EXCLUSIVO PARA EL ROL DE ESTUDIANTE CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPACIÓN EN PROCESO DE PRESENCIALIDAD BAJO ALTERNANCIA

SI NO
En mi calidad de acudiente del menor _________sandra quintero_______________________________,
autorizo su atención bajo el modelo de presencialidad bajo el modelo de alternancia en las instalaciones x
del establecimiento educativo en cumplimiento de los protocolos de bioseguridad adoptados.
sandra Quintero ###
FIRMA:________________________________ FECHA: _____________________________