INFORME PSICOLOGICO 27/01/2021

Entrevista Psicológica: es una técnica que consiste en realizar una conversación estructurada,
semiestructurada o libre para recolectar la mayor información en un paciente o persona (su finalidad
depende del área y el autor que se tiene como base). La mayor parte de las personas no le gusta hablar de la
parte privada, especialmente en el área laboral las personas tienden a maquillar un poco la realidad.
Es importante adoptar una posición natural y neutral, la terminología debe adaptarse al nivel del
entrevistado, usando un lenguaje familiar. Se hace en un ambiente profesional privado adecuado en el que
el paciente se sienta seguro y cómodo. No es una secuencia rígida aunque se puede hacer un plan para
saber qué aspectos se deben abordar
Las anotaciones y el sistema de los datos, se puede hacer inmediatamente después que se termine la
consulta en casos de personas que se encuentran angustiadas, en exámenes mentales se pueden imprimir
formatos solo para colocarle un +. Los hechos significativos deben ser anotados en detalle. No solo escribir
lo que el paciente dice sino que también debe haber un carácter de observación como la paciencia personal,
actitud, colaboración, nivel de insight, movimientos o expresiones faciales.
Entrevista o esquema para padres: datos de identificación del niño y de los familiares
(representante legal), motivo de consulta y antecedentes (gestación, nacimientos, etapa de desarrollo,
enfermedades, intoxicaciones, trauma, rutina diaria, juegos...) el desarrollo motor, del lenguaje, social y
emocional, trastornos de evasión, disturbios del comportamiento.¿ qué hace el niño que no se ajusta a lo
esperado ¿ Antecedentes familiares (genograma, relaciones, posición socioeconómica....), historia personal
hablando del motivo de consulta, su indagación y clarificación constituye el primer paso de la entrevista
incluyendo la época en que dio comienzo, su relación con algún acontecimiento en la vida del niño y los
medios empleados para resolverlo. No confundirlo con el diagnostico o dx provisional. Algunos autores
dicen que el motivo de consulta se tiene que colocar el verbatum Ej. Vb “vine porque estoy deprimido”, a
veces se coloca así y luego se explica de manera resumida lo que el paciente explico. Teoría psico-fetales.
En las etapas de desarrollo se estudia si el niño succino bien, si la madre lo alimento y hasta cuando,
secuencias del desarrollo, proceso de sueño, control de esfínteres. Comportamiento actual del niño
(pensamiento, juicio, rutinario, creatividad, si se expresa,) y la opinión d los padres de las habilidades y
destreza. Se puede hacer el informe por esferas o por áreas, observar la afectiva (timidez o extroversión,
sociable o se aísla, hace amigos con facilidad o no, rabietas, berrinches, modales, colaboración, autoritario,
exhibicionismo, pasivo o no.
Los disturbios son importantes al momento de redacción y para hacernos na idea del dx, como por
ejemplo en la parte alimenticia (horarios, vómitos, exigencias, sobrealimentación, si come por si solo) y
cuando se iniciaron, ayuda para detectar criterios o si pueden ser inicios para un trastornos en un futuro, así
podemos interceder antes de su aparición, disturbios del sueño ( suelo intranquilo, vigilia, si rechina los
dientes ,si necesita de rituales..) proceso de juego, como es la parte de liberación de energía, disturbios de
eliminación (orinar y defecar) disturbios de celos ( conductas de niño en relación con un familiar, como
reacciona , si busca llamar la atención, acciones rebeldes, llantos...)disturbios en el lenguaje ( patrones de
comunicación, lenguaje expresivo y receptivo, enseñanzas, lenguaje familiar..),manipulación motriz ( atarse
los cordones, elegir ropa, control de agarre, hábitos motores fino) disturbios del miedo ( temeroso o no,
inseguridad, con altos niveles de ansiedad y preocupación) que le provoca ese miedo, desde que época
comenzó a presentar el miedo, con qué frecuencia ocurre, intensidad del miedo, si se puede tratar de un
trastorno o es un miedo natura. Disturbios de interrelaciones (amigos, familiares si rechaza a alguien, si
hace muecas, si miente, arremete contra alguien, hurto) enseñanzas, disturbios escolares (dificultad para
seguir ordenes, rendimiento, comportamiento en el salón, dificultades para aprender, habito de estudio, con
quien hace la tarea, si le gusta o no ir al colegio). Posibles síntomas de ansiedad que no estén incluidos en
los anteriores tipos de disturbios (búsqueda de afectos, aceleración del pulso...) es decir para ver su
desarrollo transaccional, es decir, en su proceso de individualización, alguna crisis evolutiva, Dx incluido
en el DSM-V.
En cuanto a la historia clínica, en los antecedentes se encuentran las enfermedades que pueden ser
significativos como enfermedades genéticas o emocionales, separación por enfermedad, muerte cercana al
niño, que efectos ha tenido en el niño, como ha sido enfrentadas. Esta historia puede ser de enfermedades o
psiquiátrica. Dinámica familiar (divorcio, preferencia, patrones, si viven o no con los niños, exigentes,
reglas, castigos....).
28/01/2021
Entrevista individual (adulto o adolescentes): datos personales, datos de la familia, genograma,
motivo de consulta, antecedentes (enfermedades, niñez, datos escolares o laborales, hábitos de rutina,
intereses, rasgos de conductas, área sexual, historia familiar, actitudes parentales, relaciones
interpersonales...). Para el motivo de consulta e conveniente dejar que el paciente exprese libremente
aquello que lo aqueja de la manera más detallada posible, luego de esto podemos hacer preguntas como
¿qué sucede? ¿Desde cuándo ocurre x situación? ¿Dónde empezó? ¿Dónde estaba ¿¿ qué hacía? ¿Ha visto
mejoría? ¿Qué ha hecho para mejorar? ¿Qué resultados ha obtenido? Preguntar en la parte de intoxicación
si utiliza algún tipo de sustancia en momentos de estrés, ¿ha probado algún tipo de droga? Consumo
frecuente o situacional, por qué lo hizo. En relación con su niñez, ¿cómo recuerda su niñez? ¿Cómo era de
niño? ¿Si ha tenido problemas con la alimentación? ¿Qué recuerdo tiene de la infancia?, miedos hacia algo
específico, ¿a qué edad comenzó ir al colegio? ¿Le gustaba ir? ¿Cómo era con sus amigos? ¿Qué materia le
gustaba? ¿Cómo era la relación con los padres? ¿Qué reglas había en la casa? Disturbios del
comportamiento, todas estas preguntas sobre la niñez se tienen que hacer de manera sistemática o de
manera cronológica, es decir, observar cómo ha sido su comportamiento como este ha evolucionado en la
adolescencia y adultez, lo que nos ayuda a observar el porqué del comportamiento presente. En la adultez
revisar las rutinas, como la parte alimenticia ¿cómo son los hábitos de comida? ¿Que suele comer? ¿Le
gusta comer acompañado o solo? ¿Alguna preferencia de la comida? ¿Algún ritual antes de comer? Ver si
tiene enfermedades en la parte gastrointestinal, también ver si ha tenido enfermedades sexuales ¿hace
tratamiento? ¿Se cuida?, ¿en qué momento comenzó a menstruar? ¿Tenía información sobre esto? ¿Cómo
fue su primera vez? ¿Cómo es su ciclo menstrual? Saber si presenta alguna enfermedad endocrina ¿ha
tenido preocupaciones en el área sexual?, quizá en la parte laboral no es necesario indagar en estas áreas a
menos que presente rasgos sexuales inapropiados o según el tipo de trabajo es necesario conocer esta área,
en lo relacionado con el noviazgo se indaga si ha tenido relaciones estables ¿cómo han sido las parejas?
¿Posee alguna relación actualmente? ¿Cómo han sido las rupturas? ¿Qué le atrae de esa persona?
¿Conflictos? En las historias familiares indaga la parte de antecedentes patológicos, en muchos casos el
factor hereditario juega un papel de gran importancia ya sea a nivel psicológico u orgánico, si ha tendí un
accidentes y si ha quedado secuelas, operaciones, fallecimientos de familiares. En la relaciones familiares
indagar con quien vive ¿cómo son la relaciones entre s miembros? ¿Con quién se siente más a gusto?
¿Discusiones o peleas? ¿Con que frecuencia ocurre? ¿Qué hacen después del conflicto? ¿Se siente cómodo
en su hogar? ¿Algún comportamiento disruptivo por parte de algún familiar? Como ha sido su educación?
¿Castigos físicos o psicológicos? ¿Cómo es su situación socioeconómica? Se debe recabar la mayor
información posible para determinar si posee un dx o no, conocer a la persona habilidades y debilidades,
antecedentes que hayan influido en el desarrollo de un conflicto o la manera en el que la persona lo afronte,
si tiene apoyo de personas, como es su situación actual y que lo hace sostener tales conductas. Todo proceso
de intervención tiene un objetivo.
Existe otros factores a considerar dentro de la entrevista psicológica como lo es el saludo, el cual se
debe realizar de manera natural, el asiento también depende del área y de la corriente, muchas personas
tienen un asiento y una diván. La estructura del consultorio. Se puede explicar la entrevista más que todo a
nivel laboral explicarle las razones, encuadre terapéutico. Dar la oportunidad al paciente de expresar dudas
o inquietudes, indagar como se siente luego de la consulta. A veces tenemos información previa, por ser
recomendado por médicos, psiquiátricos, profesores...., vamos a tener datos de manera generalizada e igual
teniendo esto, debemos indagara y no dejarnos llevar solo a información suministrada. Reflejo empática.
Las preguntas de ¿Qué? ¿Dónde? Y ¿Cuando? Se usa para clarificar, o si se considera que nos faltan piezas.
Clarificación permite llevar algo macro a algo micro, interpretar darle un significado a lo que está
ocurriendo, ejemplo: de todo lo que me ha contado que crees que ha sido lo más significativo o lo que más
lo aqueja, para saber el significado que le da el paciente a la situación que está viviendo, en la fase final
demos ir haciendo preguntas específicas para ir cerrando los temas abiertos, hacer un resumen explicando al
paciente los temas más significativos y un cierre clínico (aspectos clínicamente significativo, alianza
terapéutica
Historia Clínica: registro de los datos derivados de las diversas exploraciones realizadas al paciente,
contiene desde la anamnesis psicológica hasta los informes de exploración complementaria, es necesario
tener el registro el tratamiento, consentimiento informado, exámenes extras, enfermedades. Se puede
observar desde los antecedentes y su evolución
Genograma: herramienta útil para sistematizar la estructura familiar, a través de símbolos. Ayuda en
la formulación de hipótesis. Incluye la familia de origen, pueden tener familiares agregados, puede tener un
diseño tri-generacional.
Las figuras masculinas se representan con un cuadrado y la femenina con un círculo, para identificar
el paciente se hace un doble borde; en el interior se le coloca la edad de la persona, y si un miembro ha
fallecido se le coloca una cruz además dela edad que tenía el paciente al fallecer, en cuanto a relaciones
entre los miembros de la familia, las relaciones matrimoniales se hace a través de una línea horizontal
uniendo los dos miembros, si ha tenido una separación se le hace una línea horizontal y si están divorciados
son dos líneas. Cuando han contraído dos o más parejas se hacen de la más reciente a las más antiguas y la
fecha de las separaciones, junto con la letra D. Cuando la pareja convive pero no está casado se hace la
línea puntillada. Los hijos se hacen desprendiendo una línea vertical, se hace de mayor a menos (izquierda a
derecha) los hijos adoptivos con una línea de puntos continuos, los mellizos a través de dos líneas oblicuas
que salen de un mismo punto de origen, gemelos iguales solo que con otra línea horizontal formando un
triángulo, los embarazo se hace desprendiendo una línea con un triángulo y se le coloca los meses de
gestación; cuando existe un aborto se le coloca al triangulo una x (mayormente cuando es voluntario), si fue
espontaneo se le coloca un círculo negro y los meses que tenía cuando ocurrió.

29/01/2021
Examen Mental: exploración, evaluación y el análisis de las esferas psicológicas o de los procesos
cognitivos básicos y superiores, esto no puede faltar en el informe psicológico. Esferas psicológicas:
Conciencia: es la capacidad de darnos cuenta de nosotros mismos, quienes somos y el ambiente que
nos rodea o que sentimos, cuando tenemos un conciencia clara o lucida la persona esta despierta, el
razonamiento es claro, recibe los estímulos y responde apropiadamente a estos, es decir, conoce quien es, su
edad, donde está, se une con la orientación, su característica principal es que la persona esta lucida. Existe
una percepción interna y externa. La conciencia vigil es cuando se está despierto (el esperado) aquí también
se incluye lo que es el sueño, ya que para que esta se mantenga es necesario tener na buena higiene del
sueño. Dentro de las patologías se da cuando existe un aumento o disminución de la claridad como: híper-
vigilia es la exageración del estado de alerta (mucho miedo, reacciona de sobremanera a los estímulos) la
confusión disminuye el estado de alerta, desorientación e incoherencia, es cuando no podemos discriminar
los estímulos externos y se reacciona de manera inesperada, somnolencia alteración en la atención y fatiga,
se despierta ante estímulos pero se duerme, onulacion es una lentitud para responder a estímulos (torpeza
mental) estupor requiere fuertes estímulos para despertarse y puede despertare de manera bruscas con
espasmos o agresivos, estado de coma perdida de la conciencia, disminución o anulación de los reflejos, no
responde a los estímulos; estado crepuscular la persona esta vigil, aparentemente lucida la atención se dirige
a un solo estado como autómata ( un proceso interno) ocurre cuando existe un cansancio cognitivo,
sonambulismo ocurre cuando los niveles normales deberían disminuir pero la persona de cierta manera esta
activa en un periodo cuando no está en estado de vigilia y tampoco responde a las percepciones externa
como debería, estado oniroide: estado de ilusión alejado de la realidad ( personas fanáticas ). Como se
puede explorar la conciencia, primero ver los elementos y si el individuo está despierto no, observar las
conductas, posturas, preguntarle si reconoce donde esta y los objetos que los rodean, si puede describir
ciertas cosas, si responde de manera adecuada.
Atención: capacidad mediante la cual se concentrar en los estímulos, (se puede atender hasta 7-9
estímulos) tipos de atención natural es cuando se atiende estímulos externos e internos y se responde a ellos,
mientras que la voluntaria es cuando se focaliza en un estímulo especifico voluntariamente. Patologías:
aprosexia falta absoluta de atención presentados en estados de estupor, en discapacidad intelectual
profunda, demencias, hipoprosexia que es la disminución de la atención y la vigilia, desinterés a los
estímulos ambientales, e puede observar en la depresión, encefalopatías, discapacidad intelectual,
hiperprosexia aumento de la fijación de la atención y la vigilancia de objetos, la atención se fija y
permanece un exceso se puede ver en personas obsesivas, delirantes o paranoides. Observar al paciente en
la entrevista, como responde las preguntas y atiende a la conversación, si nos mira o se distrae, como actúa
a los estímulos ambientales, se le puede dar un texto y pedirle que tache unas palabras, o decirles unas
palabras y pedirle que las repita.
Orientación: permite precisar datos sobre nosotros mismos como personas, en donde estamos
ubicados en el espacio, y momento que vivimos. Esta la orientación auto-psíquica que es el conocimiento
personal, identidad y mis aspectos de la vida, alo-psiquica que es el conocimiento del entorno, del espacio y
del tiempo e incluso la percepción subjetiva del pasar de este. Desorientación auto-psíquica desconoce los
datos personales, n conoce su identidad, Desorientación alo-psiquica desconoce los datos sobre fecha, mes,
año, tiempo y lugar (no reconoce espacio, magnitud, altura) y una Desorientación Global y la persona
parcialmente orientada cuando conoce algunos aspectos pero desconoce otros. Desorientación apática
cuando la persona no le interesa lo que lo rodea, no tomando en cuenta sus datos, lugar tiempo y espacio,
puede ocurrir cuando tiene un desequilibrio anímico, desorientación amnésica se debido a un trastorno de
memoria, un traumatismo...., para conocer esto se le pregunta los datos básicos al paciente (nombre,
apellido, edad...) y luego preguntarle (hora, día, lugar...) preguntarle sobre el lugar (como es y cómo se
lleva, que tamaño tiene x cosa)
Memoria: es la capacidad mental que permite recordar o retener acontecimientos pasados, los tipos
de memoria son de fijación que es la capacidad de recordar una cantidad de situaciones o imágenes en su
tiempo determinados, de retención que es cuando las imágenes captadas se retienen y se conservan en el
cerebro, de evocación que es recordar o revivir situaciones pasadas, anterógrada memoria de hechos
recientes y retrograda de hechos pasados, está el olvido que es la dificultad para evocar ciertos recuerdos.
Hipermnesia grado exagerado de retención de recuerdos como la memoria eidética o fotográfica, porque es
un grado de retener, amnesia incapacidad parcia o total ara recordar hechos, Lagunas lapsus de tiempos que
no se reconoce está ligada a traumas , amnesia parcial dificultad para recordar ciertos detalles de la vida,
amnesia total que afecta a todas las memorias, amnesia retrograda dificultad para recordar hechos recientes,
alteración en la memoria inmediata( 50 primeras citas) , amnesia anterógrada recuerda lo viejo pero tiene
dificultad para guardar nuevos . Revisar la dificultad para evocar, ver la evolución de un posible trastorno.
Infancia, adolescencia y cosas recientes.
Inteligencia: capacidad para resolver situaciones nuevas, capacidad para comprender, asociar,
analizar e integrar de forma constructiva lo que se ha aprendido cuando nos enfrentarnos a circunstancias.
Se tiene que tener en cuenta la edad cronológica y la edad mental. Discapacidad intelectual, se presenta
desde el nacimiento y puede ser ligero, moderad o grave.
Lenguaje: forma de comunicación que permite expresar los sentimientos, las ideas y emociones
mediante los símbolos verbales o escritos e incluso movimientos y gestos. Están las afasias y disfasias que
es la pérdida parcial o total de las funciones del lenguaje se aprecia trastorno de la recepción y emisión del
lenguaje. Dislalia, disgrafía, disastria. Debe e diferenciarse del mutismo que este es selectivo la negación a
expresarse. Verborrea habla mucho, taquilalia habar con rapidez de manera abundante pareciera que une
una palabra con otra atropellando las palabras, bradilalia que es la lentitud para hablar, tartamudez que es la
repetición de sonidos o palabras.
Juicio: la función metal que nos permite entender una situación, analizarla , evaluar alternativas y
tomar una decisión ara actuar (beneficios, honestidad..). También ligado a la inteligencia y moralidad.
Cuando vemos manías, psicosis se altera el juicio. Juico Inadecuado: el cuál es el razonamiento no está de
acuerdo a una realidad aceptada, la decisión puede ser indiferentes a las consecuencias negativas que
provoque, generalmente se hace para saciar necesidades personales impulsivas o pocos racionales
perjudicando a otras personas como el mismo, Juicio Insuficiente que es una dificultad para razonar de
manera adecuada por déficit en el desarrollo intelectual, Debilitado perdida de la capacidad por cargas
afectivas hacia la persona o situación llegando a perder objetividad, Desviado alteración de la calidad del
juicio interferido por la carga afectiva se diferencia porque se hace “la vista gorda”. Delirante alteración del
pensamiento y afectividad que origina concepto y las decisiones erradas, Depresivo que el efecto
displacentero hace que el juicio se desvíe hacia la auto-culpa. Maniaco aquel juicio influido por la
exaltación y labilidad afectiva.
Pensamiento: el pesar es un proceso de integración abstracta. Deriva de la asociación de idea que
debe ser coherente, está asociado con varias esferas como el lenguaje, orientación.. se habla de forma ( está
dirigido hacia un fin, es coherente y realista)contenido (el tema de la cual se centra) curso (velocidad).
Forma: Para-respuestas que son las respuestas que no tienen que ver con las preguntas formuladas,
Perseverancia que es la repetición periódica de un pensamiento, neologismo invención de las palabras,
Curso: Taqui.-psíquica rapidez en los pensamiento, Fuga de ideas: las ideas se aparecen sin sentido ni
dirección, pasan de un tema a otro sin secuencia lógica. Bradi-psiquia pensamiento empobrecido y
enlentecido, Bloqueo interrupción brusca del ritmo de pensamiento, Prolijidad excesos de detalles carentes
de importancia. Incoherentes cuando no existe una hilaridad dentro de las frases ejemplo: es sol es una fruta
marrón que utilice como armadura para vencer el cáncer. Asociaciones laxas: no existe hilaridad entre
frases. Pensamiento Delirante ideas o pensamientos patológicos aleados de la realidad pero se creen como
certeros y no aceptan las razones que los contradicen, Paranoide: ideas de persecución.
Afectividad: relativo a las emociones y sentimientos o estados anímicos. Hipertimia: exageración
del afecto puede ser placentera o displacentera. Hipomania: es un estado de ánimo que se caracteriza por
una excitación o euforia que se presenta de manera más leve que en la manía. Labilidad afectiva: cambios
bruscos en las emociones. Apatía: carencia d emociones Hipotimia:
Introspección o insight: auto comprensión.
Senso-percepción: capacidad de captar e interpretar estímulos. Alteraciones Cuantitativas: agnosia
que es la incapacidad para reconocer objetos familiares, percepción incrementada a las sensaciones y
objetos percibidos como una hipersensibilidad y la percepción retardada una disminución e la percepción de
estímulos, las Alteraciones Cualitativas: ilusiones percepciones deformadas de un objeto real, alucinación:
percepción sin estímulos pueden ser visuales, auditivas, olfativas, kinestésicas, táctiles. Macropsias y
micropsias alteraciones en el aumento y disminución de los tamaños de los objetos
 Diagnóstico y Motivo de Consulta: un diagnostico puede etiquetar, influir de manera significativa en
la vida de un individuo, se tiene que hace una evaluación exhaustiva y manera de manera adecuada. Cuando
en una consulta u hospitalización, se establece un dx principal, que es aquel que al estudiar el caso se
considera como central dentro del padecimiento del paciente, cuando se le diagnostica más de un tx el
principal es aquel que valida su motivo de consulta, se puede hacer un examen multiaxial, se sectoriza
también por enfoques ya que cada uno tiene un foco de acción. El motivo de consulta es como una puerta
hacia la psique del individuo y que un problema inicial es la base para indagar
En el proceso diagnostico que ocurre cuando no se presenta las suficientes evidencia se puede
recurrir al uso de Dx “provisional”
Evaluación Multi-Axial: indica una evaluación en varios ejes, primer eje problemas clínicos como
ansiedad, estado anímico, alimenticio, somatomorfos, segundo: tx de personalidad y discapacidad
intelectual ya que estos están presente y no se deben a otros tx. Tercer eje asociado con los síndromes y
problemas cognitivos, está asociado a enfermedades médicas......
El consentimiento informado: siempre debería hacerse antes de hacer proceso de evaluación, debe
estar en la historia clínica e informe psicológico, es un papel legal que nos puede proteger. Se habla que es
pate de la relación terapéutica porque el paciente se compromete a actuar de manera activa. Este busca dejar
todo por escrito done el paciente y el psicólogo van a elaborar un plan de acción previamente hablado.
Anamnesis: es el proceso de la evaluación clínica que se ejecutar para identificar al individuo. Sus
vivencias actuales, retrospectiva de él, conocer os elementos sociales, vivenciales. 1 etapa de preparación
donde se prepara el ambiente para la entrevista, 2da etapa contacto con el paciente, el saludo cordial.. 3era
etapa desarrollo que se efectúa para clarificar la demanda del paciente y su explicación, 4ta resolución,
resultado Dx y la parte terapéutica fijando un plan. Se le da importancia a los problemas, aclarando tiempo
de aparición, enfermedades anteriores, evolución.........
Informe Psicológico: la comunicación escrita u oral, de manera confidencial realizada de un
psicólogo a un paciente de los resultados de un proceso de evaluación e intervención. Debemos describir los
instrumentos empleados. Tres segmentos:
Principal: contiene los siguientes datos: tipo de informe, datos del consultante, nombre y colegiado
del psicólogo, datos del centro, fecha de inicio, breve descripción
Segunda página: el desarrollo, antecedentes, actitud durante de la entrevista, áreas evaluadas,
diagnostico, objetivos de tratamiento, propuesta de intervención, y s es un informe final, se añade los
objetivos logrados o parcialmente logrado
Tercera página: consentimiento informado y justificación del informe