Espacio reservado para la DIAN 4.

Número de formulario 18764009865967

5. Número de Identificación Tributaria - NIT 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres

1 0 7 5 2 1 3 8 9 8 5 FALLA CABRERA CARLOS ANDRES

11. Razón social

12. Dirección seccional Cód.

Impuestos y Aduanas de Ibagué
9
24. Dirección
CALLE 14 9 N 05 B A L K V E R 1
25. País 26.Departamento 27. Municipio
Colombia Tolima Espinal

Nota: La no adopción o violación de los sistemas técnicos de control, dará lugar a la sanción Firma del funcionario autorizado
establecida en el artículo 684-2 del E.T

Firma del solicitante

2021-01-21 / 11:35:17 AM

984. Apellidos y nombres

985. Cargo
989. Dependencia Subdirección de Gestión de Asistencia al Cliente
1001. Apellidos y nombres FALLA CABRERA CARLOS ANDRES 990. Lugar administrativo
1002. Tipo documento Cédula de Ciudadanía 991. Organización U.A.E. DIRECCION DE IMPUESTOS Y ADUANAS NACION
1003. No. IdentifIcación 1 0 7 5 2 1 3 8 9 8 1004. DV 5 992. Área
1005. Cod. Representación 993. Establecimiento
1006. Organización FALLA CABRERA CARLOS ANDRES
997. Fecha formalización 2 0 2 1 -0 1 -2 1 / 1 1 : 3 5 : 1 7
 Página 2 de 2 Hoja No. 2
Espacio reservado para la DIAN 4. Número de formulario 18764009865967

5. Número de Identificación Tributaria - NIT 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres

1 0 7 5 2 1 3 8 9 8 5 FALLA CABRERA CARLOS ANDRES

11. Razón social

Rangos de numeración para autorizar, habilitar o inhabilitar

29. Establecimiento
FALLA CABRERA CARLOS ANDRES CALLE 14 9 N 05 B A L K V E R 1
1
30. Modalidad Cód. 31. Prefijo 32. Desde el número 33. Hasta el número 38. Vigencia 34. Tipo solicitud Cód.
DOCUMENTO SOPORTE 6 FS 1 1,000 6 AUTORIZACIÓN 1
29. Establecimiento

2
30. Modalidad Cód. 31. Prefijo 32. Desde el número 33. Hasta el número 38. Vigencia 34. Tipo solicitud Cód.

29. Establecimiento

3
30. Modalidad Cód. 31. Prefijo 32. Desde el número 33. Hasta el número 38. Vigencia 34. Tipo solicitud Cód.

29. Establecimiento

4
30. Modalidad Cód. 31. Prefijo 32. Desde el número 33. Hasta el número 38. Vigencia 34. Tipo solicitud Cód.

29. Establecimiento

5
30. Modalidad Cód. 31. Prefijo 32. Desde el número 33. Hasta el número 38. Vigencia 34. Tipo solicitud Cód.

29. Establecimiento

6
30. Modalidad Cód. 31. Prefijo 32. Desde el número 33. Hasta el número 38. Vigencia 34. Tipo solicitud Cód.

29. Establecimiento

7
30. Modalidad Cód. 31. Prefijo 32. Desde el número 33. Hasta el número 38. Vigencia 34. Tipo solicitud Cód.

29. Establecimiento

8
30. Modalidad Cód. 31. Prefijo 32. Desde el número 33. Hasta el número 38. Vigencia 34. Tipo solicitud Cód.

29. Establecimiento

9
30. Modalidad Cód. 31. Prefijo 32. Desde el número 33. Hasta el número 38. Vigencia 34. Tipo solicitud Cód.

29. Establecimiento

10
30. Modalidad Cód. 31. Prefijo 32. Desde el número 33. Hasta el número 38. Vigencia 34. Tipo solicitud Cód.

29. Establecimiento

11
30. Modalidad Cód. 31. Prefijo 32. Desde el número 33. Hasta el número 38. Vigencia 34. Tipo solicitud Cód.