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Anticoncepciã - N en Situaciones Especiales Actualizaciã - N 2019-2020
Anticoncepciã - N en Situaciones Especiales Actualizaciã - N 2019-2020
INTRODUCCIÓN
ESTUDIO CHOICE
• Es una cohorte prospectiva que incluyó 9256 participantes a quienes se les dio consejería y se
les administró el método de preferencia
• Se encontró que aquellas que usaban píldoras, parches o anillo vaginal presentaron tasas de
embarazo involuntario más altas que quienes usaron LARC
• En Colombia el método reversible más usado entre las mujeres unidas (Pareja estable) fue
o Inyección 14.2%
o DIU 4.7%
o Implante subdérmico 5.4% y 8.1% en las mujeres sexualmente activas sin pareja
CATEGORIA OMS
• La OMS genera una clasificación por categorías sobre el uso y los riesgos del uso de
anticonceptivos, de acuerdo con los riesgos encontrados en diferentes estudios y a partir de
esas categorías, se le da al médico la opción de escoger anticonceptivos según la paciente que
esté al frente
• Los criterios médicos de elegibilidad para el uso de contraceptivos de la OMS son una guía
para el uso de contraceptivos basada en la evidencia científica disponible, y con cada
condición médica o característica médicamente relevante ubican los diferentes métodos
contraceptivos en una de las siguientes cuatro categorías:
o Categoría 1: condición para la cual no existe restricción para el uso del método
contraceptivo.
o Categoría 2: condición donde las ventajas de usar el método generalmente superan
los riesgos teóricos o probados.
o Categoría 3: condición donde los riesgos teóricos o probados usualmente superan las
ventajas de usar el método.
o Categoría 4: condición que representa un riesgo para la salud inaceptable si se usa el
método anticonceptivo
TIPOS DE IMPLANTES
MECANISMO DE ACCIÓN
• Existen 3 mecanismos
o Inhibición de la ovulación al suprimir la elevación de mitad del ciclo de la LH
o Espesamiento de moco cervical y disminución del moco cervical
o Supresión por la progestina de la maduración cíclica del endometrio causando atrofia
• Las usuarias de implante con levonorgestrel son usualmente anovulatorias excepto al 5to año
y con IMC elevado
• Los implantes NO suprimen la secreción de FSH y por lo tanto No suprimen la síntesis de
estrógenos por eso NO se asocian con osteoporosis como si ocurre con el trimestral de
deposito
EFECTIVIDAD
• Los implantes son actualmente el método contraceptivo MÁS EFECTIVO, con un índice de
Pearl (número de fallas por 100 mujeres usando el método en un año) de 0,1 lo que se traduce
en que ocurre un embarazo involuntario entre cada 1.000 mujeres que usan implantes en un
año
• Las pocas fallas que han ocurrido con los implantes son debidas a
• No inserción del implante
• Momento incorrecto de inserción
• Interacciones medicamentosas
• Expulsión del implante
• Las mujeres con peso mayor de 80Kg debería reemplazar el implante Jadelle luego de
4 años
• El Implanon NO disminuye su efectividad en las mujeres obesas durante el tiempo estipulado
de 3 años
• Existen algunos medicamentos que pueden interaccionar y que podrían disminuir su efecto
por lo tanto considerar el uso de otros anticonceptivos
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
• Los principales efectos secundarios de los implantes son los cambios en el patrón de
sangrado menstrual
• Sangrado irregular impredecible y prolongado el cual ocurre en los primeros 3 meses, pero
puede tardar hasta un año
• Para el tratamiento del sangrado irregular en usuarias con implante subdérmico existen varias
opciones como
o Aines
o Acos
o Antifibrinolíticos
o Inhibidores de matriz de metaloproteinasas
Se han realizado en los últimos años esfuerzo importantes para la reducción de la mortalidad materna
lográndolo en el ámbito de las muertes directas
• La disminución en las muertes indirectas NO ha sido tan efectiva y están dadas muchas de
ellas por enfermedades crónicas preexistentes
• La estrategia que ha logrado ser más efectiva para reducir esta muerte es la anticoncepción y
la atención preconcepcional
• En Colombia la mitad de los embarazos NO son planeados y por ello la recomendación es
siempre indagar y brindar asesoría sobre el embarazo
• Los lineamientos de las RIAS recomiendan realizar la consulta al menos un año antes de
planear la gestación y en caso de no querer embarazo en esa primera consulta formular
método anticonceptivo
• Existen algunas condiciones donde el cuidado preconcepcional es una herramienta útil y
fundamental para disminuir las complicaciones en futuros embarazos
ANTICONCEPCIÓN POSPARTO
• El 95% de las mujeres entre 0-12 meses posparto quieren espaciar el embarazo siguiente a 24
meses, pero el 70% NO usa métodos anticonceptivos
• Actualmente en las guías y las RIAS se incluye el método anticonceptivo en el control prenatal
inmediatamente después del posparto
• Puede evitar más del 30% de la mortalidad materna y del 10% de la mortalidad infantil si se
logra espaciar los embarazos con intervalos de más de 2 años
• El mayor riesgo de mortalidad infantil se da cuando los intervalos entre el parto y el embarazo
siguiente sin muy breves (Menor de 12 meses)
• Si todas las parejas esperaran 24 meses para volver a concebir, la mortalidad de los niños
menores de 5 años disminuiría
• En las pacientes posparto inmediato y posaborto el método de planificación IDEAL es LARCS
o Dispositivos intrauterinos como la T de cobre o el hormonal conocido como Mirena
o Implantes Subdérmicas como el Jadelle y el Implanon
• En el posparto inmediato definido como aquel menor de 6 semanas
• los implantes son categorías 1 y 2 y la mini píldora de solo progestágeno es categoría 1-2
• El DIU es el método ideal en el posparto inmediato menor de 48 horas y mayor de 4 semanas
• El DIU entre las 48 horas y las 4 semanas posparto es categoría 3 por lo tanto NO se debería
usar por la alta tasa de explusión
• El DIU tiene una CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA que lo pone en categoría 4 es la sepsis
puerperal
• El uso de la ampolla de Acetato de Medroxiprogesterona (3 meses) según las guías europeas
es categoría 2 y la OMS es categoría 3 dado que hay un riesgo de afectar la lactancia materna
y no se sabe la asimilación del bebé ante el paso del medicamento a la leche materna
• Idealmente usar métodos de larga acción en las pacientes posparto, pero si no hay
disponibilidad se podría usar el acetato de medroxiprogesterona porque los estudios son de
baja calidad y no permiten esclarecer si SI hay efectos deletéreos sobre el bebé
DOSIS ORALES
• Los métodos combinados deben ser sustituidos luego de los 50 años dado que se aumentan
los riesgos cardiovasculares y de trombosis al igual que si se usa inyectable de solo
progestágeno
• Los LARCS se pueden usar hasta los 55 años sin problemas, pero podría medirse la FSH para
determinar si se puede dejar más tiempo (1 año) o mas tiempo
MIGRAÑA
• Las pacientes con Migraña son la subpoblación más difícil en la asesoría anticonceptiva
• Si la paciente con migraña está en la categoría de migraña con aura se CONTRAINDICAN
TODOS los anticonceptivos combinados por el aumento del riesgo de ECV de 2-4 veces
• La paciente con migraña puede aumentar el dolor con el uso de anticonceptivos de solo
progestinas
• Muchas pacientes NO toleran el dispositivo por lo cual se hace complejo su abordaje
• La prevalencia de migraña puede ser del 26% siendo 1/3 la migraña con aura
• Debe recordarse que hay un sobrediagnostico de migraña en las mujeres y muchas son
consideradas sin cumplir criterios para la patología por lo que el diagnostico debe hacerse por
neurología
• Los métodos anticonceptivos combinados en las mujeres con cefalea según la OMS son
DIABETES MELLITUS
• El número de mujeres en edad reproductiva ha aumentado de forma
importante en los últimos 30 años especialmente la DM2 en gran parte por la epidemia de
obesidad
• La Atención preconcepcional de mujeres con DM es la que más evidencia tiene de mejoría en
resultados maternos como perinatales
• Los hijos de madres con Diabetes pregestacional tienen mayor riesgo de malformaciones
fetales, con incidencia del 6-10% siendo los sistemas más afectados
o Cardiovascular
o Sistema nervioso central
o Gastrointestinal
o Genitourinario
o Musculoesquelético
• Las malformaciones de los anteriores sistemas representan el 50% de la mortalidad perinatal
• Se estimó en revisiones de la literatura que el aumento de 1 punto en la HbA1c aumentaba
el riesgo de complicaciones en 5-6%
• Se recomienda que la HbA1c esté por debajo de 6.5% previo al embarazo incluso por debajo
de 6%
• LAS MEDIDAS MÁS EFECTIVAS PARA LA REDUCCIÓN DE MALFORMACIONES SON EL CONTROL
DE LA GLUCEMIA Y LA ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO A 0.4MG/DÍA POR LOS MENOS 3
MESES ANTES DE LA GESTACIÓN
• Debe hacerse evaluación completa de complicaciones asociadas como nefropatía, retinopatía
neuropatía y realizar EKG sin lleva más de 10 años con la enfermedad o hay HTA asociada
• A las mujeres que NO deseen un embarazo o que no tenga control adecuado de la glicemia se
debe garantizar un anticonceptivo seguro
• Las mujeres con DM pueden usar CUALQUIER método anticonceptivo incluyendo los métodos
combinados excepto según los criterios de elegibilidad de la OMS cuando son
o Mujeres con enfermedad mayor a 20 años o enfermedad vascular
• El método ideal debe ser los dispositivos intrauterinos DIU y los implantes Subdérmicos
OBESIDAD
• Las mujeres obesas tienen mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo, entre
ellos:
o Diabetes gestacional
o Trastornos hipertensivos
o Distocias
o Macrosomía
o Embarazos prolongados
o Muerte fetal
o Cesárea y parto instrumentado.
o Los fetos tienen mayor riesgo de
malformaciones en relación directa
con el índice de masa corporal (IMC),
especialmente cardíacas y del sistema nervioso central.
• Muchas de las mujeres obesas, no acceden a un control preconcepcional, en parte por
desconocimiento de su riesgo.
• Aunque existe poca evidencia de la efectividad de las acciones preconcepcionales en la
mujer con obesidad, se sabe que reducir el peso, es uno de los cambios en el estilo de vida
más importantes que una mujer puede hacer en la etapa preconcepcional y, se
recomienda que las mujeres en edad reproductiva hagan intervenciones para:
o mantener el peso adecuado y estilos de vida saludable, independiente de su
deseo obstétrico.
▪ La cantidad de peso que se debe perder para reducir los riesgos no está
clara. Pero algunos autores reportan que reducciones tan pequeñas como
el 10% en el IMC se asocian con reducción del 10% en el riesgo de
preeclampsia, diabetes gestacional, macrosomía y muerte fetal
• En general, las mujeres obesas pueden usar cualquier método anticonceptivo, aunque, a
diferencia de la OMS, las guías del Reino Unido clasifican los métodos combinados para
las mujeres con IMC ≥35 kg/m2 como categoría 3 por el aumento de riesgo de trombosis.
• Se debe tener en cuenta que el implante de levonorgestrel debe cambiarse a los cuatro
años si el peso es superior a los 80 kg.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• Cuando nos enfrentemos con una paciente que no desee embarazo, que tenga alto riesgo
para este o en quien debe optimizarse su condición previamente, se deben garantizar
• métodos anticonceptivos altamente eficaces.
• Los métodos reversibles de larga acción se consideran seguros en estas pacientes.
• Se debe tener en cuenta para la inserción de dispositivos intrauterinos en mujeres con
condiciones cardíacas complejas, arritmias o cardiopatías con gasto fijo, realizar la inserción
en una institución que cuente con servicio de urgencias y equipo de reanimación, debido a las
reacciones vágales que se pueden presentar y que pueden generar bradicardias o arritmias.