1

FORMULARIO DE INSCRIPCION
Edición # 15
Nombres y Apellidos: CARLOS ULPIANO CHACHALO ESCOLA PLACA #
Fecha de nacimiento: 10 DE NOVIEMBRE DE 1976 Club/Representa:CH.E. COMPUTERS

Categoría:Máster B Nro.de Cédula:1002263729

Correo electrónico:checomputers@gmail.com Ciudad:QUITO Teléfono/Móvil:0987001424
Declaro que conozco la naturaleza del Evento así como las capacidades físicas y experiencia con la que cuento, manifestando que las mismas
son idóneas para participar en esta competencia. En razón de lo anterior expuesto manifiesto encontrarme en perfecto estado de salud, tanto
físico como mental para participar en la competencia "MONTAÑERAS EN ASFALTO" 2021, Edición # 15

Declaro expresamente que mi participación será bajo mi responsabilidad y riesgo propio, por lo que asumo todos y cada uno de los riesgos
conocidos o desconocidos. Manifiesto que asumo mi total responsabilidad por pérdidas o daños físicos ó mentales incluidos la invalidez parcial
ó total, parálisis o incluso la muerte que pueda causar mi participación en este evento.

Declaro además conocer el reglamento general de la competencia el que me someto, exonerando de toda responsabilidad a todo el Comité
Organizador.

FIRMA
Depósitos o transferencias bancarias realizarlas en: Banco Pichincha, Cuenta de Ahorros # 3513565100 a nombre de Carlos Revelo Tamayo,
C.C. # 0400990446. Si su pago es mediante depósito o transferencia bancaria, debe enviar el comprobante de dicha transacción al mail:
sportbike@rocketmail.com adjuntando este formulario y su copia de cédula, caso contrario no podremos validar la inscripción.

Importante: Los competidores que habiendo confirmado su participación y por algún motivo personal no se presenten a la competencia,
no podrán recuperar el valor de su inscripción.