ENDOCRINOLOGÍA

HIPÓFISIS

➔ Lóbulo posterior (neurohipófisis) tiene ​origen​ como evaginacion en

hipotalamo ventral y 3er ventrículo.
➔ Su cuerpo reside en el núcleo supraóptico y paraventricular.
➔ 100,000 fibras nerviosas.
➔ Primordio ant feto se ​reconoce 4-5 semanas gest​.
➔ Unidad hipotálamo-hipófisis madura de ​20 semanas.
➔ Adenohipófisis origen bolsa rathke ​(evaginacion ectodérmica de orofaringe
y migra para unirse a la neurohipófisis).
➔ La porción de la bolsa rathke en contacto con neurohipófisis forma l​óbulo
medio​>>> lóbulo medio ​sintetiza​ ​Propiomelanocortina y ACTH.
➔ Quiasma óptico ​se encuentra 5-10 mm por arribar diafragma silla turca y
delante tallo.
➔ TAMAÑO:
-adenohipófisis ⅔ partes
-15x10x6 mm
-Pesa: 500-900 mg
-Su tamaño duplica en embarazo.
➔ RIEGO SANGUÍNEO:
-Adenohipófisis ​más vascularizada (0.8 ml/g/min)
- Arterial ​proporcionado​ ​art carótidas int​ mediante art hipofisarias
sup,media,ant.
-Tallo hipofisario y el lob post irrigados por art hipofisarias media, inf.
DRENAJE VENOSO:
-Variable
-conductos venosos>>​ senos cavernosos​>> posición post>> senos petrosos
sup, inf>> bulbo y venas yugulares.

HISTOLOGÍA
cel lóbulo ant ​clasifican (base tinción Hematox-eosina):

Acidófilas

Basófilas

Cromófobas

➔ Otra clasificación con base ​productos secretores:

 -​ somatotropas​ ( secretan hormona de crecimiento [GH]),​lactotropas​ (
secretoras de prolactina [PRL]), ​células tirotropas​ ( secretan hormona
estimulante de la tiroides [tirotropina; TSH]), ​corticotropas​ (secretoras de
ACTH [corticotropina] y ​péptidos relacionados​), y ​gonadotropas
(secretoras de hormona luteinizante [LH] y hormona estimulante del folículo
[FSH]).
➔ Desarrollo hipófisis controlado​ por factores ​Prop1 y Pit 1

Somatotropas secretoras GH, ​acidófilas​,

porciones laterales lob ant. 150-
600 nm dm. ​50%​ adenohipófisis

lactotropas Secretoras PRL, ​acidófila,

distribución azar adenohipófisis,
10-25%,​ ​tipos (2): escasamente
granuladas y densamente
granuladas. ​Proliferan embarazo y
explican la duplicación glándula

Tirotropas Secretoras TSH,​ basófilas​, menos

comunes, ​10%, ​gránulos pequeños
(50-100 nm), ubicación porciones
anteromedial y anterolateral.
Edos​ insuficiencia tiroidea primaria:
hipertrofia glandular.

Corticotropas Basòfilas​, origen en lob. medio,

ubicación anteromedial, ​15-20%.
Exceso de glucocorticoide:
Degeneración hialina de crooke

Gonadotropas LH y FSH, ​basófilas, 10-15%,

localización todo lob. ant.
Insuficiencia gonadal
primaria(hipertrofian):
Menopausia, sx klinefelter, sx
turner.

otras cel cromófobas​ (cel nulas) porque no

se tiñen>>​ adenomas no
funcionantes.
cel mamosomatotropas: ​producir
GH y PRL ​, son cel bihormonales y
se observan en tumores
hipofisarios.
 HORMONAS HIPOTALÁMICAS:

2 tipos:
1) secretan a la circulación porta hipofisaria
2) secretan de la neurohipófisis a la circulación general
➔ Hormonas hipofisiotrópicas (liberadas de la adenohipófisis):
Hormona de crecimiento (GHRH), somatostatina, dopamina, hormona
liberadora de tirotropina (TRH), hormona liberadora de corticotropina
(CRH), y hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).

➔ GNRH: ​estimula la secreción de GH por células somatotropas, y es trófica

para estas últimas. ​Ubicación:​ núcleo arqueado. Aisló de un tumor
pancreático en px con exceso de GH ​(acromegalia).
-​Miembro de una familia de​ péptidos homóloga​ que ​incluye
secretina, glucagón, péptido intestinal vasoactivo (VIP) y otros.
-V ½ : 3-7 min.
➔ SOMATOSTATINA: ​Inhibe secreción GH y TSH.​ Ubicación: Periventricular.
(arriba quiasma óptico).​ Es un ​tetra decapéptido (​se ha encontrado no sólo
en el hipotálamo, sino también en las células D de los islotes pancreáticos,
mucosa gastrointestinal, células C (células parafoliculares) de la tiroides.
 Somatostatina 14​ principalmente ​hipotálamo
Somatostatina 28 Intestino
Funciones:
-inhibe: insulina, glucagón, gastrina, secretina y VIP.
-secreción fisiológica de ​TSH​ al ​aumentar​ el efecto ​inhibidor​ directo de la
hormona tiroidea sobre las células tirotropas.
-La administración de Ac contra somatostatina da por resultado un aumento
de la concentración de TSH circulante.
-V ½: 2 a 3 min.
-No solo se secreta en la circulación general, sino también local
-Secreta luz intestinal (afecta secreción) >> Hormona ​LUMONA

➔ DOPAMINA:​ (​hormona inhibidora de ​PRL ​primaria). ​Ubicación​: circulación

portal y se une a receptores cel lactotropas.
-V ½ : breve 1-2 min
-Neuronas secretoras de dopamina (sistema dopaminérgico
tuberoinfundibular) >> situadas >> ​núcleos arqueados​, y sus axones
terminan en la capa externa de la eminencia media, en la misma área que las
terminaciones de GnRH (en posición lateral), y en menor grado en
posición medial.
 -GABA y vías colinérgicas inhiben PRL

➔ FACTORES LIBERADORES PROLACTINA:

- más importante​ TRH
- Factores aumentan PRL: ​sueño, estrés, estimulación y succión
pezón. ​No​ se acompaña aumento ​TRH, TSH .
- Otro estimulador: ​VIP, VÍAS SEROTONINÉRGICAS
➔ HORMONA LIBERADORA TIROTROPINA:
-​Tripéptido
-​Principal factor hipotalámico regulador secreción TSH
Ubicación: ​mediales núcleos paraventriculares
​ -V ½: 6 min

➔ HORMONA LIBERADORA CORTICOTROPINA:

-​Estimula secreción ACTH, POMC
-​ V ½ :​ patrón bifásico: 6-10 min y 40-50 min
-​ Potenciadores:​ ADH y Angiotensina II​ secreción ACTH
​-Inhibidores:​ Oxitocina
​ -Ubicación: ​porción anterior núcleos paraventriculares,lateral a las
neuronas secretoras de TRH.
-También se secreta a partir de placenta humana
-​Concentraciones aumentan​ al final del ​embarazo y parto
* ​tres proteínas homólogas a CRH: ​urocortinas
-​funciones​: respuesta al estrés, equilibrio energía.

➔ ​HORMONA LIBERADORA GONADOTROPINA:

- Pulsos de baja frecuencia​ ​liberan​ FSH
- Pulsos alta frecuencia liberan​ LH
- Decapéptido lineal
- solo estimula LH, FSH
- carece​ de efectos sobre otras hormonas hipofisarias salvo en algunos
pxs con ​acromegalia y Cushing
- Péptido asociado GnRH >>​ inhibe PRL
- Ubicación:​ área preóptica hipotalámica ant
- V ½ : 2-4 min

Funciones hipotálamo:
➔ No endocrinas:
-Reg temp corporal
-Sed
 -Ingestión alimentos
➔ Neuronas magnocelulares​: Contienen vasopresina y oxitocina y terminan
parte post hipófisis. Se proyectan al ​plexo coroideo ​donde​ liberan ADH
hacia LCR.
➔ Cuerpo cel menor tamaño ​(neuronas parvicelulares)
➔ CONTROL APETITO:
-Hipotálamo ventromedial​: ​centro saciedad
-Hipotálamo lateral:​ a ​ limentación
➔ ​ Núcleo arqueado: Integración señales alimentación y reservas
energía.
-2 neuronas​ ubicadas aquí:
* ​inhibe​ la ingestión de alimentos mediante la expresión de
neuropéptidos POMC y transcripción regulada por ​cocaína y anfetamina
*​estimula​ la ingestión de alimentos mediante la expresión de ​neuropéptido
Y​ y péptido relacionado con agutí.

-El núcleo arqueado se proyecta hacia ​neuronas segundo orden (núcleos

paraventricular, dorsomedial y ventromedial, y el área hipotalámica
lateral) >> Torrente abajo << controlar apetito y gasto energía

➔ ​ arcadores circulantes adiposidad: ​leptina, adiponectina, insulina), y

M
hormonas del tracto gastrointestinal ​(grelina, péptido YY, péptido similar al
glucagón 1, colecistocinina, oxintomodulina, polipéptido pancreático)
➔ Glándula pineal:
-​Situada​ en techo post 3er ventrículo
-Secreta: ​melatonina​, un indol ​sintetizado​ a partir de serotonina mediante
5-metoxilación y N-acetilación >< libera>> circulación y LCR.
-Secreción melatonina​ regulada​ sist nervioso simpático
-​ ​Aumenta​ respuesta ​hipoglucemia y oscuridad
-​Glándula pineal también contiene: ​TRH, somatostatina, GnRH, noradrenalina
-Producir ​tumores germinales y pineales:
​*CLÍNICA:
-aumento de la presión intracraneal
-anormalidades visuales
-ataxia
-síndrome de Parinaud:
parálisis con la mirada hacia arriba, falta de reflejo pupilar, parálisis
de convergencia, y marcha con base amplia
​*MANIFESTACIONES ENDOCRINAS:
-​diabetes insípida, hipopituitarismo o trastornos del desarrollo gonadal)
tx: ​extirpación o descompresión quirúrgica, radioterapia y reemplazo de
hormonal.
 HORMONAS ADENOHIPÓFISIS

➔ seis ​principales hormonas: ​ACTH, GH, PRL, TSH, LH y FSH

➔ Clasifican en 3 grupos:
1) péptidos relacionados con ACTH: lipotropina ​(LPH), hormona
estimulante de los melanocitos [MSH], ​endorfinas
2) proteínas somatomamotropina ​(GH y PRL)
3) glucoproteínas​ (LH, FSH y TSH).

➔ ​ ​ACTH:
-Procesada a partir de una molécula precursora grande ( ​POMC)
-​mRNA único dirige la síntesis y procesamiento de POMC
hacia fragmentos de ​menor tamaño​, con actividad biológica ​( β-LPH, α-MSH,
β-MSH, β-endorfina y el fragmento amino terminal de la POMC.)
-​FUNCIÓN:
*Estimula secreción de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos
*​Actividad biológica depende extremo Amino-terminal
*ACTH>>se une receptores corteza suprarrenal>>> induce>>>
esteroidogénesis>< mecanismo dependiente cAMP
*​Hiperpigmentación​ por hipersecreción ACTH( enf Addison y sx Nelson) >>
unión ACTH a receptor MSH
*​MEDICIÓN: ​concentración matutina basal varía de ​9 a 52 pg/ml​ (2 a 11
pmol/L).
V ½ : 7-12 min (breve)
*Aunque en la ​β-LPH ​tiene una vida media más prolongada que la
ACTH y es más ​estable en el plasma​, su medición​ no​ se ha utilizado
extensamente.
*concentración normal de​ β-LPH ​es de​ 10 a 40 pg/ml
SECRECIÓN:
*CRH ​estimula ACTH pulsátil
*la ritmicidad​ diurna ​causa un ​máximo ​antes de despertarse y una
declinación ​a medida que avanza el día.
*Esta liberación episódica de ACTH es independiente de la concentración
circulante de cortisol.
*​Aumenta en respuesta alimentación
*estreses físicos, emocionales y químicos, como dolor, traumatismo,
hipoxia, hipoglucemia aguda, exposición a frío, intervención quirúrgica,
depresión y administración de interleucina-1 y de vasopresina,
estimulan la secreción de ACTH y cortisol.
*Aumento ACTH ​en estrés está mediado por​ vasopresina y CRH
*Corticosteroides exógenos en dosis altas la suprimen
➔ HORMONA CRECIMIENTO
*somatotropina
FUNCIÓN:
➔ crecimiento lineal
➔ mediados por el factor de crecimiento tipo insulina I
(IGF-I, antes conocido como somatomedina C)
➔ Aumenta la síntesis de proteína al mejorar la captación
de aminoácido
➔ disminuye catabolismo proteico al movilizar grasa como
una fuente combustible más eficiente: causa de manera
directa la liberación de ácidos grasos a partir de tejido
adiposo, y aumenta su conversión en acetil-CoA,
➔ Exceso: ​Disminuye la utilización CHO y altera captación
de glucosa hacia cel
➔ Se genera​ resistencia insulina ​( hiperinsulinemia
secundaria e intolerancia glucosa)
➔ MEDICIÓN:
➔ v ½ plasmática: 10-20 min
➔ Adulto secreta aproximadamente 400 μg/día (18.6
nmol/día);
➔ adolescentes jóvenes secretan aproximadamente 700
μg/día (32.5 nmol/día)
➔ concentración de GH temprano por la mañana en adultos
en ayunas y no estresados es de menos de 2 ng/ml (90
pmol/L).
SECRECIÓN:
*predominante por dos hormonas hipotalámicas: GHRH y somatostatina (hormona
inhibidora de GH)
GNRH: ​Unión a receptores>> estimula producción cAMP
*la ​somatostatina ​bloquea parcialmente los efectos GHRH
*Administración GHRH alcanza máximo ​30 min y se sostiene 60-120 min
SOMATOSTATINA: ​tetradeca péptido, ​inhibidor GH
-​Disminuye producción​ cAMP
-inhibe la secreción ​tanto basal como estimulada d​e GH
-​concentraciones altas ​de ​GH e IGF-1​ aumentan la​ secreción de somatostatina
SECRETAGOGOS GH:
➔ secretagogos no GHRH actúa para liberar GH, no por medio del receptor de
GHRH, sino mediante un receptor separado, el receptor secretagogo de la
hormona de crecimiento (GHS-R).
➔ Grelina: ​péptido circulante sintetizado estómago
CONTROL NEURAL:
● relacionada con sueño, y que varía con la edad.
● concentración máxima ocurre 1 a 4 h​ después del inicio del sueño
● secreción nocturna ​70% secreción diaria
● Mayor en niños, disminuye con edad
CONTROL METABÓLICO:
● factores metabólicos ​que afectan la secreción de GH ( carbohidratos
proteína, grasa)
● Administración de glucosa a sujetos sanos:​ disminuye GH. se
utiliza como DX para acromegalia.
● Hipoglucemia estimula liberación GH
● Proteínas y aa: aumentan liberación GH
● Malnutrición proteico-calórica: ​aumenta GH
● Ac grasos ​suprimen las respuestas de GH a ciertos estímulos,
● entre ellos arginina e hipoglucemia
● Ayuno: ​estimula liberación GH
● Estrógeno:​ aumenta secreción GH
 Efectos de agentes neuro farmacológicos:
● dopaminérgicos,
alfa-adrenérgicos y serotoninérgicos
estimulan​ la liberación de GH.
● .agonistas de la dopamina,
como la levodopa, la apomorfina y la
bromocriptina ​aumentan​ la secreción de GH,
● antagonistas dopaminérgicos
como las fenotiazinas ​inhiben la GH
● Los agonistas
beta-adrenérgicos inhiben la GH
● antagonistas
beta-adrenérgicos, como el propranolol,
aumentan la secreción

PROLACTINA:
-PRL y GH se relacionan estructuralmente
con miembros de la familia de
citocina-hematopoyetina que incluye
eritropoyetina, factor estimulante de colonias
de granulocitos-macrófagos (GMCSF),
e interleucinas IL-2 a IL-7.
FUNCIÓN:
*estimula la lactación durante el periodo posparto.
*promueve el desarrollo mamario
*Inmunomodulación: Receptores PRL en Linfocitos T,B y MO.
*​estrógeno aumenta​ el desarrollo de las mamas pero ​aminora​ el efecto de la PRL
sobre la lactación.
*Al​ disminuir estrógenos y progesterona​ inicia la lactación.
*La suspensión de ACO y terapia estrogénica=​ GALACTORREA
*PRL disminuye posparto
*Concentración PRL es alta en feto y RN, declina en primeros meses
*​Hiperprolactinemia= Hipogonadismo
​--MUJERES: Acortamiento fase lútea, anovulación, amenorrea,
esterilidad.
​--HOMBRES: decremento de la síntesis de testosterona y de la
espermatogénesis, que se presentan en clínica como decremento de la libido,
impotencia y esterilidad.

CLÍNICA: ​Niveles basales LH, FSH normales, disminución secreción pulsátil,

mujeres​ supresión LH a mitad ciclo.
MEDICIÓN:
➔ tasa de secreción: 400 μg/día (18.6 nmol/día).
➔ depura en el hígado​ (75%), riñones (25%)
➔ tiempo medio de desaparición del plasma es de alrededor de ​25 a 50 min.
➔ concentración basal de PRL en adultos varía considerablemente, con una
media de ​13 ng/ml​ (0.6 nmol/L) en ​mujeres ​y ​5 ng/ml ​(0.23 nmol/L) en
varones.
➔ límite superior de lo normal es de ​15 a 20 ng/ml ​(0.7 a 0.9 nmol/L).
➔ masa molecular mayor de 150 kDa = ​macroprolactinemia,
SECRECIÓN​.
➔ Control hipotalàmico (inhibidor)
➔ Inhibidor más importante ​(dopamina)
➔ Factores liberadores de prolactina: ​TRH, VIP, serotoninérgicas
➔ Secreción episódica y relacionada con el sueño: ​aumento​ 60 a 90 min
después de que empieza el sueño
➔ concentración máxima​ por lo general se alcanza entre las ​4 y las 7 a.m​.

➔ estreses, intervención quirúrgica, el ejercicio, la hipoglucemia y el

infarto agudo de miocardio, causan ​aumento​ PRL.
 ➔ estrógenos​ ​aumentan​ la secreción de PRL basal y estimulada
después de dos a tres días de uso (un efecto que tiene especial
importancia clínica en pacientes con adenomas hipofisarios secretores
de PRL);
➔ glucocorticoides​ tienden a ​suprimir​ la secreción de PRL
➔ administración de hormona tiroidea​ puede​ aminorar​ la respuesta de
la PRL a la TRH.

TIROTROPINA​:
➔ Glicoproteína
➔ 2 subunidades: alfa y beta
➔ subunidades beta difieren en estas glicoproteínas y son la ​causa de su
especificidad biológica e inmunitaria.
FUNCIÓN:​ subunidad beta de la TSH se fija a receptores de alta afinidad en
la tiroides, lo que estimula la captación de yodo, la hormonogénesis
y la liberación de T4 y T3.
● activación de la adenilil ciclasa, y la generación de cAMP
MEDICIÓN:
➔ circula no unida en la sangre
➔ V ½ : 35 a 50 min.
➔ rango normal por lo general es de 0.5 a 4.7 μU/ml​ (0.5 a 4.7 mU/L).
➔ 80%​ de los sujetos normales puede detectarse la subunidad alfa, con un
rango de ​0.5 a 2 ng/ml​.
➔ concentración basal alta:​ hipotiroidismo primario, hipogonadismo primario,
adenomas hipofisarios secretores de TSH, secretores de gonadotropina,
secretores de subunidad alfa pura
SECRECIÓN:
➔ Somatostatina​ inhibe
➔ Secreción de TSH es inversamente proporcional a la concentración de
hormona tiroidea.
➔ administración de TRH ​aumenta​ la TSH en el transcurso de ​2 min
➔ SOMATOSTATINA: ​Péptido ​inhibidor.
-​aumenta el efecto inhibidor directo de la hormona tiroidea sobre las células
tirotropas.
-suprime las concentraciones altas de TSH en el hipotiroidismo primario.
-​Acetato de octreótido​, un análogo de la somatostatina, se ha usado con
éxito para inhibir la secreción de TSH en pacientes con tumores hipofisarios
secretores de TSH.
-​DOPAMINA:​ INHIBE TSH
-agonistas dopaminérgicos como la​ bromocriptina inhiben​ la secreción
de TSH, y los ​agonistas dopaminérgicos como la metoclopramida
aumentan​ la secreción de TSH en sujetos eutiroideos
 .Efectos del cortisol y los estrógenos:
-​exceso de glucocorticoide​ altera la sensibilidad de la hipófisis a la
TRH y puede ​disminuir TSH​ sérica hasta cifras indetectables
-​estrógenos aumentan la sensibilida​d de las células tirotropas
a la TRH; las mujeres tienen mayor respuesta de TSH a la
TRH que los varones.

GONADOTROPINAS: HORMONA LUTEINIZANTE Y HORMONA

ESTIMULANTE DEL FOLÍCULO
➔ Varones: LH estimula la producción de testosterona por cel Leydig.
➔ FSH estimula el crecimiento testicular y aumenta la producción de una
proteína de unión a andrógeno por las células de Sertoli,
➔ Mujeres:LH estimula la producción de estrógenos y progesterona por
el ovario.
➔ Leptina​ participa en la regulación de este eje, suprime a la GnRH que
acompaña a la restricción calórica
➔ La ​progesterona​ amplifica la duración del aumento repentino de la
secreción de LH y FSH, e incrementa el efecto del estrógeno
➔ Ovulación:​ 10 a 12 h después del máximo de LH y 24 a 36 h luego del
máximo de estradiol
➔ En mujeres, la insuficiencia gonadal primaria o la menopausia da por
resultado aumentos de la LH y la FSH
➔ inhibina​, un polipéptido secretado por las células de Sertoli de los
túbulos seminíferos, es el ​principal factor que inhibe​ la secreción de
FSH mediante retroacción negativa

NEUROHIPÓFISIS

➔ requiere disminución de ​10 a 15%​ del volumen o la presión antes de que

haya incremento medible de la vasopresina plasmática
➔ de ​osmolalidad plasmática ​abarca un rango de aproximadamente ​10
mOsm/
➔ vasopresina actúa sobre las células principales en el conducto colector
mediante ​receptores V2 ​que estimulan la expresión de canales de agua
intracelulares, ​acuaporina-2.
➔ Unión vasopresina a V2>> activa adenilato ciclasa>> producir AMPc
➔ La ​regulación del volumen/la presión ​por la vasopresina opera por medio de
receptor ​V1​ en vasos sanguíneos
➔ V2​ también estimulan los factores antihemofílico y de von Willebrand.
➔ (V3) ​ parte anterior de la hipófisis, ​estimulan ACTH
 ➔ Los cambios en la osmolalidad inducen cambios lineales en la vasopresina
con un rango fisiológico normal de osmolalidad que produce concentraciones
de vasopresina de​ 0.5 a 5 pg/ml.
ANATOMÍA:
➔ parte posterior de la hipófisis ​no es una glándula​, sino sólo las terminales
axonales distales de las neuronas magnocelulares hipotalámicas.
➔ Osmorreceptores​ ubicados ant al 3er ventrículo
➔ vasopresina y la oxitocina son nonapéptidos ​sintetizados​ en el cuerpo
celular de las ​neuronas magnocelulares

DEFICIENCIAS HORMONAS HIPOFISARIAS Y

PANHIPOPITUITARISMO
EVALUACIÓN DE LA HORMONA ADRENOCORTICOTRÓPICA:
➔ deficiencia de ACTH lleva a insuficiencia adrenocortical secundaria
➔ secreción ​disminuida​ de ​cortisol​ y ​andrógenos suprarrenales​; la
secreción de ​aldosterona​, controlada principalmente por el eje de
renina-angiotensina, ​mantiene
➔ mediciones basales de ACTH por lo general son ​indicadores poco fiables​ de
la función hipofisaria
➔ requiere la ​evaluación simultánea de la secreción de cortisol
Evaluación de deficiencia de ACTH
➔ concentración plasmática de ​cortisol​ de menos de 5 μg/dl (138 nmol/L) a
las 8 a.m. sugiere fuertemente el diagnóstico
➔ cortisol plasmático de ​más de 20 μg/dl​ (552 nmol/L) casi excluye el
diagnóstico.
➔ Cortisol salival ​ ​menos de 1.8 ng/m​l (5 nmol/L) a las 8 a.m. sugiere
insuficiencia suprarrenal, ​más de 5.8 ng/m​l (16 nmol/L) reduce mucho la
probabilidad
➔ Reserva de ACTH hipofisaria ​evaluarse de manera directa: hipoglucemia
inducida por insulina, administración de metirapona, o estimulación con CRH.
➔ HIPOGLUCEMIA INDUCIDA X INSULINA:
personas normales, el cortisol plasmático aumenta a más de 18 a 20
μg/dl>> reserva normal ACTH
➔ METIRAPONA:​ ​Evalúa reserva secretora ACTH. ​inhibe​ la ​P450c11
(11β-hidroxilasa), ​La inhibición de la secreción de cortisol interrumpe la
retroacción negativa sobre el eje hipotálamo-hipófisis, lo que da por
r​esultado un aumento compensador de ACTH
➔ administrar 30 mg/kg de metirapona por vía oral a medianoche.
➔ cuantifica el ​11-desoxicortisol​ plasmático la mañana siguiente
➔ aumenta a más de 7 μg/dl (0.2 nmol/L)
➔ Estimulación con CRH: ​evaluar la dinámica secretora de ACTH
➔ CRH (1 μg/kg) >> desencadena ACTH máxima en el transcurso de ​15 min,
respuesta de ​cortisol máxima en el transcurso de 30 a 60 min
➔ px con ​insuficiencia suprarrenal primaria​: concentración basal ​alta​ de
ACTH y respuesta de​ ACTH exagerada​ la CRH.
➔ insuficiencia suprarrenal secundaria​: ​falta respuesta ACTH a CRH​ ​px
con destrucción de células corticotropas
➔ pacientes con disfunción hipotalámica, hay una respuesta de ACT prolongada
y aumentada a la CRH,
➔ Hipersecreción de ACTH: ​Prueba de supresión con ​dexametasona​ en dosis
bajas se utiliza para establecer la presencia de hipercortisolismo
➔ 1 mg vía oral, cuantificación de cortisol
➔ Los valores de cortisol de menos de 1.8 μg/dl son normales
➔ EVALUACIÓN DE HORMONA DE CRECIMIENTO
➔ Hipoglucemia inducida por insulina: ​individuos normales, la concentración
de GH aumenta a ​más de 5 ng/ml ​después de que se alcanza hipoglucemia
adecuada.
➔ Prueba de GHRH-arginina: ​GHRH ​(1 μg/kg)​ combinada con administración
de​ arginina​ durante​ 30 min​ ​(0.5 g/kg hasta un máximo de 20 g)
➔ PRUEBA ESTIMULACIÓN GLUCAGÓN
➔ usarse para evaluar la capacidad secretora de GH.
➔ (1 mg) por vía intramuscular,
➔ mide la concentración de GH cada ​30 min durante 3 a 4 h​.
➔ En adultos con​ deficiencia de GH​, la concentración máxima de GH ​no
aumenta por arriba de 3 ng/ml.
➔ CONCENTRACIÓN TESTOSTERONA Y ESTRÓGENO
➔ Las cifras de estradiol rara vez caen por debajo de ​50 pg/ml​ (180
pmol/L),
➔ concentración de menos de ​30 pg/ml ​(110 pmol/L) en presencia de
oligomenorrea o amenorrea ​es indicativa de​ insuficiencia gonadal.
➔ testosterona sérica​ (rango normal, ​300 a 1.000 ng/dl;​ 10 a 35 nmol/L)

hipopituitarismo
➔ secreción disminuida o nula de una o más hormonas hipofisarias.
➔ Lenta e insidiosa
➔ evento primario​ causado por ​destrucción de la parte anterior de la hipófisis
➔ secundario originado por d​eficiencia de factores estimulantes hipotalámicos
➔ pérdida adquirida de la función hipofisaria anterior sigue la secuencia de​ GH,
LH/FSH, TSH, ACTH y PRL
➔ tratamiento y el pronóstico​ dependen de la​ magnitud ​de la hipofunción, la
causa​ subyacente, y la​ ubicación ​de la lesión en el ej hipotálamo-hipofisario.
➔ ETIOLOGÍA:
➔ mnemotécnica útil​ es la frase ​“nueve I​”: invasiva, infarto, infiltrativa, lesión
(injury), inmunitaria,yatrogénica (iatrogenic), infecciosa, idiopática y aislada
(isolated).
➔ Invasiva:
➔ microadenomas (<10 mm de diámetro)
➔ Infarto: ​haber ​destrucción de más de 75%​ antes de que haya
manifestaciones clínicas evidentes
➔ Aislada:
-Deficiencia GH
-Deficiencia ACTH
-Deficiencia gonadotropina: ​Sx Kallman: defecto aislado de la secreción de
GnRH relacionado con desarrollo inadecuado del centro olfatorio, con
hiposmia y anosmia.

➔ DATOS CLÍNICOS
➔ Gradual
➔ Síntomas : ​Crecimiento disminuido en niños. Masa muscular
disminuida y aumento de la masa de grasa. Hipogonadismo,
amenorrea, disminución líbido.
➔ único síntoma de deficiencia de PRL​ es fracaso de la lactación
posparto
➔ Hipotiroidismo​ por deficiencia TSH, no hay bocio.
➔ intolerancia al frío, resequedad de la piel, embotamiento mental,
bradicardia, estreñimiento, ronquera y anemia
➔ Deficiencia ACTH:​ debilidad, náusea, vómito, anorexia, pérdida de
peso, fiebre e hipotensión.
➔ susceptibles a hipotensión, choque y colapso cardiovascula
➔ hipoglucemia agravada​ por deficiencia de GH puede
➔ ocurrir con el ayuno, y ha sido el ​dato de presentación inicial
algunos pacientes con deficiencia de ACTH aislada.
➔ decremento del pelo corporal
➔ SIGNOS:
➔ No caquexia
➔ Sobrepeso leve
➔ piel es fina, pálida y suave, con arrugas finas en la cara.
➔ vello corporal y púbico puede ser deficiente o faltar, y puede ocurrir
atrofia de los genitales.
➔ GRAVES: ​hipotensión postural, bradicardia, fuerza muscular
disminuida, y retraso de los reflejos tendinosos profundos
➔ Datos de laboratorio y otros datos:
➔ anemia​ (relacionada con deficiencia de hormona tiroidea y
andrógenos, y con enfermedad crónica)
➔ Hipoglucemia
➔ Hiponatremia ( hipotiroidismo e hipoadrenalismo)
➔ bradicardia con bajo voltaje en las pruebas electrocardiográficas.
➔ No hipopotasemia
➔ Deficiencia GH relaciona ​decremento masa eritrocítica, aumento
LDL, disminución masa ósea.
➔ DX:
➔ estudios de laboratorio basales deben incluir ​pruebas de función
tiroidea (T4 libre)​, y cuantificación de las cifras séricas de
testosterona.
 ➔ testosterona es un indicador sensible de hipopituitarismo en mujeres,
así como en varones
➔ Prueba ACTH
➔ Evaluación de la prolactina​ Dado que la hiperprolactinemia,
conduce a disfunción gonadal, la PRL sérica debe medirse en etapas
tempranas de la evaluación de hipogonadismo.
➔ TX:
➔ tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria, al igual que el
de la insuficiencia suprarrenal primaria, debe incluir apoyo con
glucocorticoide
➔ hidrocortisona ​(​15 a 25 mg/día por vía ora​l) o la ​prednisona​ (​5 a 7.5
mg/día por vía oral​) en dos o tres dosis divididas.
➔ recomendarse duplicación o triplicación de la dosificación de esteroide
durante la situación estresante, seguida por disminución paulatina a
medida que se resuelve el estrés.

TSH:
➔ dosis de reemplazo por vía oral completa de ​levotiroxina sódica es de 1.6
μg/kg a diario
➔ Precaución: ​Dado que el reemplazo de hormona tiroidea en pacientes
➔ con hipopituitarismo puede agravar insuficiencia suprarrenal incluso parcial,
la ​deficiencia de hormona suprarrenal debe tratarse primero.
➔ Estrógenos y progesterona: ​estradiol​ por vía oral, 1 a 2 mg al día;
estrógenos conjugados, 0.3 a 1.25 mg por vía oral al día, o estradiol por vía
transdérmica, 0.05 a 0.1 mg al día).
➔ estrógenos deben ​administrarse​ por ciclos con un compuesto ​progestina
(p. ej., medroxiprogesterona, ​5 a 10 mg por vía oral​ al día durante los
últimos 10 días de la terapia con estrógeno ​cada mes para inducir
sangrado por supresión y prevenir hiperplasia endometrial.
➔ Andrógenos mujeres​: andrógenos de acción prolongada (​enantato ​de
testosterona, ​25 a 50 mg​ IM cada ​cuatro a ocho semanas​) en dosis
pequeñas = restituir la actividad sexual sin causar hirsutismo.
➔ dehidroepiandrosterona (DHEA)​ por vía oral ​25 a 50 mg/día​=restituir la
concentración plasmática de testosterona a lo normal
➔ Andrógenos en varones: ​geles testosterona( dosis de​ 2.5, 5 o 10 g​, o a
➔ partir de una bomba de dosis medidas en incrementos de 1.25 g) y parches
con testosterona (en dosis de 2.5 o 5 mg).
➔ Otras preparaciones terapéuticas son enantato de testosterona o cipionato de
testosterona IM= dosis de 1​00 mg cada semana o de 200 mg cada dos
semanas.
➔ GH: ​vía subcutánea, una vez al día, en una dosificación de ​2 a 5 μg/ kg.
➔ vigilancia de la eficacia se logra mediante medición del IGF-1, y la
dosificación de GH se ajusta en consecuencia (hasta alrededor 10 μg/kg/día)
➔ EFECTOS SEC: edema, parestesias, arritmias, intolerancia a la glucosa,
diabetes)
➔ contraindicaciones ​para terapia con GH son retinopatía diabética,
enfermedad maligna activa, hipertensión intracraneana, u obstrucción
de las vías respiratorias en individuos con síndrome de Prader-Willi.
➔ forma aguda, la ​primera manifestación clínica ​será la ​dependiente del
déficit de ACTH.
➔ Progresivo y es un macroadenoma: ​orden característico es el fallo inicial
de GH, LH y FSH.
➔ hipofisitis linfocitaria​ o hipofisitis linfoide autoinmunitaria se asocia al
embarazo y posparto.
➔ síndrome de Sheehan: ​necrosis hipofisaria que aparece cuando el parto se
complica con hemorragia intensa e hipotensión
➔ Su ​primera manifestación ​suele ser la incapacidad para la lactancia tras el
parto
SÍNDROME DE LA SILLA VACÍA
● espacio subaracnoideo se extiende hacia la silla turca, y la llena parcialmente
con líquido cefalorraquídeo.
● primario ​originado por incompetencia congénita del diafragma de la silla
turca
● DATOS CLÍNICOS: ​son mujeres obesas de mediana edad
● hipertensión sistémica; también puede ocurrir hipertensión intracraneal
benigna
● manifestaciones clínicas graves son poco comunes.
● Rara vez pueden ocurrir rinorrea de líquido cefalorraquídeo espontánea y
deterioro del campo visual.
Datos de laboratorio: ​pruebas de la función de la parte anterior de la hipófisis casi
siempre resultan normales, aunque algunos pacientes tienen hiperprolactinemia.
DX: RMI

ACROMEGALIA Y GIGANTISMO
➔ Adenomas hipofisarios secretores de GH (95%)​ ocupan el ​segundo lugar
en frecuencia luego de los ​prolactinomas​, y ​causan​ los síndromes clínicos
clásicos de acromegalia y gigantismo.
➔ manifestaciones clínicas características​ son la consecuencia= hipersecreción
crónica de GH
➔ generación excesiva de IGF-1
➔ dato clásico​ es el ​crecimiento excesivo de hueso
➔ secreción ectópica de GHRH se ha identificado como otra causa de
hipersecreción de GH
➔ secreción ectópica de GH en sí es ​muy rara​, pero se ha documentado en
algunos​ tumores pulmonares.
➔ acromegalia​, el síndrome que se ​caracteriza​ por ​crecimiento excesivo
local de hueso (​cráneo y la mandíbula.). ​No ​ocurre ​crecimiento lineal​,
debido a fusión previa de las epífisis de los huesos largos
➔ Durante la niñez y la adolescencia​, el inicio de ​exceso de GH crónico​=
gigantismo. Hipogonadismo, retrasa el cierre epifisario​. exceso de IGF-1
e hipogonadismo​ lleva a una aceleración notoria del crecimiento lineal.
➔ La mayoría de los pacientes con gigantismo también tiene datos de
acromegalia si la hipersecreción de GH persiste durante la adolescencia y
hasta la adultez.
➔ adenomas hipofisarios​ que causan acromegalia por lo general miden
más de 1 cm (75%)
➔ adenomas secretores de GH son de dos tipos histológicos: densamente y
escasamente granulados
➔ 15%​ de los tumores secretores de GH también contiene células lactotropas,
y, así, estos tumores hipersecretan tanto ​GH como PRL​.
➔ ETIOLOGÍA Y PATOGENIA:
➔ secreción excesiva de GH hipofisaria casi siempre es un t​rastorno
hipofisario primario.
➔ 40%​ identificado mutación somática en la proteína Gs que lleva a producción
excesiva de cAMP
➔ Fisiopatología
➔ ACROMEGALIA: ​La secreción permanece episódica; sin embargo, el
número, la duración y la amplitud de los episodios de secreción están
aumentados
➔ No se observa el aumento repentino nocturno característico de secreción,
➔ La ​TRH y la GnRH pueden causar liberación de GH​, mientras que estas
sustancias normalmente no estimulan la secreción de GH.
➔ dopamina y los agonistas de la dopamina como la bromocriptina y la
apomorfina ​circunstancias normales estimulan la secreción de GH,
paradójicamente causan ​supresión de GH en alrededor de 70 a 80%
➔ IGF-1 aumentada​ en la acromegalia: llevan a la proliferación característica de
hueso, cartílago y tejidos blandos, e incremento del tamaño de otros órganos,
lo que produce las ​manifestaciones clínicas clásicas ​de acromegalia.
➔ Resistencia a la insulina y la intolerancia a carbohidratos ​que se
observan en la acromegalia parecen ser ​efectos directos de la GH​ y no
deberse al exceso de IGF-1.
➔ Datos clínicos:
➔ igual ambos sexos
➔ 40 años, y la ​duración de los síntomas​ por lo general es de ​5 a 10​ años
antes de que se establezca el diagnóstico.
➔ lentamente progresiva en la mayoría de los casos.
➔ Síntomas y signos:
➔ proliferación de tejido blando, con agrandamiento de las manos y los pies
➔ rasgos faciales toscos
➔ aumento de la sudoración, intolerancia al calor, piel grasosa, fatiga y aumento
de peso.
➔ engrosamiento de la bóveda craneal; aumento del tamaño de los senos
frontales, que lleva a la prominencia de los rebordes superorbitarios;
➔ agrandamiento de la nariz, y crecimiento hacia abajo y hacia adelante de la
mandíbula
➔ prognatismo y dientes ampliamente separados.
➔ crecimiento de tejido blando​ afecta de manera predominante las manos y
los pies
➔ apretón de manos voluminoso y sudoroso frecuentemente sugiere el
diagnóstico
➔ aumentos de la t​alla de anillos​, guantes y calzado
➔ engrosamiento generalizado de la piel, con aumento de la grasa y de la
sudoración
➔ acné, los quistes sebáceos y los​ acrocordones​ (apéndices cutáneos y
papilomas) son comunes
➔ acantosis nigricans​ de las axilas y el cuello, y la ​hipertricosis en mujeres
➔ hiperhidrosis, intolerancia al calor, letargo, fatiga y aumento del requerimiento
del sueño
➔ apnea del sueño, tanto obstructiva como central
➔ parestesias​, que por lo general se deben a ​compresión del túnel carpiano​,
70%
➔ neuropatías sensitivo- motoras son raras.
➔ artralgias​ y en casos de ​larga evolución​ a ​artritis degenerativa​ de la
columna vertebral, las caderas y las rodillas.
➔ Fotofobia
➔ visceromegalia generalizada​ ( tiromegalia y agrandamiento de las glándulas
salivales.)
➔ hipertensión en alrededor de 25%
➔ cardiomegalia en aproximadamente 15%
➔ cálculos renales en 11% ​como consecuencia de la ​hipercalciuria​ inducida
por el exceso de GH
➔ intolerancia a la glucosa y el hiperinsulinismo = ​50 y 70%
➔ cetoacidosis diabética es rara.
➔ hipogonadismo​ en​ 60%​ de los pacientes del ​sexo femenino​ y en​ 46%​ de
los del ​sexo masculino
➔ concentración plasmática total baja de testosterona​ en varones = supresión
de la concentración de globulina transportadora de hormonas sexuales
(SHBG)
➔ hipotiroidismo y el hipoadrenalismo= 13-4%
➔ galactorrea en alrededor de 15%
➔ 10% de los varones ocurre ginecomastia
➔ mortalidad aumentada; después de los 45 años
➔ tasa de mortalidad tiende a ser más alta en pacientes con hipertensión,
enfermedad cardiovascular, o diabetes mellitus
➔ 65% cefalea
➔ DATOS LABORATORIO:
➔ Aumentos del IGF-1 y de la GH, la glucosa plasmática posprandial puede
estar alta, y la insulina sérica está aumentada en ​70%​ de los casos.
➔ El ​fosfato sérico alto ​(debido a incremento de la resorción en los túbulos
renales) y la ​hipercalciuria​ parecen deberse a efectos directos de la GH o el
IGF-1.
➔ Estudios de imágenes
➔ Las radiografías simples: ​agrandamiento de la silla turca en​ 90%
➔ radiografías de la mano muestran aumento de la masa de tejido blando,
deformación en​ “punta de flecha”​ de las falanges distales
➔ aumento del grosor de la almohadilla del talón (normal, <22 mm)
➔ Diagnóstico
➔ valoración de la secreción de GH
➔ concentración de GH en ayuno basal (normal,​ 1 a 5 ng/ml​ [46 a 232 pmol/L])
➔ más de 10 ng/ml​ (465 pmol/L) en más de 90% de los pacientes
➔ varía desde ​5 ng/ml​ (232 pmol/L) hasta más de ​500 ng/ ml​ (23 000 pmol/L),
con una media de aproximadamente ​50 ng/ml​ (2 300 pmol/L)
➔ Supresión con glucosa:
➔ prueba dinámica más simple y más ​específica​ para acromegalia.
➔ Sanos:​ ​100 g de glucosa​ causa una reducción de la concentración de GH a
menos de 1 ng/ml ​(47 pmol/L) a los 60 min.
➔ El diagnóstico se confirma al objetivar niveles de GH a las 2 horas de una
sobrecarga oral con​ 75 g glucosa> 1 ~g/L
➔ acromegalia,​ la concentración de GH puede disminuir, aumentar o no
mostrar cambio; sin embargo, no disminuye a menos de 1 ng/ml (47 pmol/L),
y esta falta de respuesta establece el diagnóstico.
➔ Medición del IGF-1: la primera prueba a realizar ante la sospecha clínica
de acromegalia
➔ concentración de IGF-1 está alta en la mayoría de los pacientes con
acromegalia
➔ Ubicación del tumor:
➔ RMI
➔ 90% tiene tumores de más de 1 cm de diámetro
➔ Diagnóstico diferencial:
➔ ansiedad, ejercicio, enfermedad aguda,
➔ insuficiencia renal crónica, cirrosis, inanición, malnutrición proteico calórica,
➔ anorexia nerviosa, y diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependiente).
➔ estados y enfermedades antes listados ​no llevan a incremento de la
concentración de IGF-1.
➔ testosterona o del anticonceptivo acetato de medroxiprogesterona​ de
depósito se ha relacionado con ​aumentos modestos de IGF-1.
➔ Secreción ectópica de GH o GHRH:
➔ carcinoma pulmonar, tumores carcinoides, y tumores de células de los islotes
pancreático
➔ Tratamiento:
➔ extirpación del tumor hipofisario​ o destrucción del mismo
➔ aumento de la ​mortalidad tardía​ en pacientes con cifras de GH mediante
radioinmunoensayo de más de ​2.5 ng/ml
➔ GH en ayuno de 1 ng/m​l
➔ GH suprimida con glucosa de 1 ng/ml
➔ mejor terapia inicial​ es la ​microcirugía transesfenoidal ​debido a su tasa
de éxito alta
➔ enfermos con ​hipersecreción persistente de GH​ después de intervención
quirúrgica en la actualidad deben recibir tratamiento médico con​ análogos de
la somatostatina, agonistas de la dopamina, o un agonista de receptor
de GH.
➔ radioterapia debe reservarse para sujetos con respuestas inadecuadas a
intervención quirúrgica y terapia médica.
➔ Tratamiento quirúrgico
➔ logra éxito en más de​ 80%​ de aquellos con tumores pequeños o de tamaño
moderado​ (<2 cm)
➔ exitosas en sólo ​30 a 60%​ = tumores de mayor tamaño y concentración de
GH basal de más de ​50 ng/ml ​(2 325 pmol/L)
➔ Tratamiento médico:
➔ acetato de octreótido​, un ​análogo de la somatostatina
➔ liberación sostenida, con actividades que duran hasta un mes.
➔ octreótido LAR (de liberación de acción prolongada
➔ acetato de lanreótido administrado mediante inyección cada cuatro semanas.
➔ octreótido LAR​ normaliza las concentraciones de GH e IGF-1 en ​75%, 20 a
40 mg/mes
➔ efectos secundarios: síntomas gastrointestinales y la formación de
cálculos biliares. esteatorrea y dolor abdominal, que desaparecen en
las primeras semanas de tratamiento. Sin embargo, el riesgo a largo
plazo de colelitiasis es alto (25%)
➔ agonista de la dopamina cabergolina ​normaliza la concentración de IGF-1
en alrededor de ​30%, 1 a 2 mg/semana. TX COADYUVANTE.
➔ Cuando se añade cabergolina a la terapia con análogo de somatostatina,
aumenta el número de pacientes con normalización​ de las cifras de GH e
IGF-1.
➔ pegvisomant: antagonista de los receptores de GH​,​10 a 20 mg/día
administrados mediante inyección subcutánea,reduce la concentración de
IGF-1 a lo normal en más de​ 90%
➔ efectos secundarios: elevación de enzimas hepáticas que requiere
monitorización periódica y la aparición de lipodistrofia en el sitio de
administración e incluso a distancia del mismo.
➔ Radioterapia:
➔ no debe usarse
➔ porque las cifras de GH pueden no volver a lo normal sino hasta 10 a 15 años
después de la terapia
➔ hipopituitarismo es apreciable,hipotiroidismo en 19%, hipoadrenalismo en
38%, e hipogonadismo 50 a 60%
➔ SEGUIMIENTO DESPUÉS TX
➔ en quienes se practicó intervención qx deben ​observarse cuatro a ocho
semanas después​ de la operación para valorar la secreción de GH y la
función de la hipófisis
➔ Quienes tienen ​hipersecreción persistente de GH (>1 ng/dl [47 pmol/L])
deben recibir terapia adicional con ​análogos de la somatostatina.
➔ pacientes con cifras posoperatorias de ​GH de menos de 1 ng/ml,
seguimiento de Gh e IGF-1 a intervalos de ​seis meses durante dos años
➔ Se observa resistencia insulínica en el 80%, intolerancia a la glucosa en el
50% y DM clínica en el 10-15%.
➔ riesgo aumentado de aparición de pólipos en el colon
➔ se​ aconseja realizar​ en el momento del diagnóstico una ​colonoscopia ​y
cribado de las posibles complicaciones ​(HTA, DM, enfermedad
cardiovascular, osteoartropatía y apnea del sueño).
 TALLA BAJA Y DÉFICIT GH
➔ Tras la cirugía, un ​80% tiene déficit de GH y casi un 100% lo presenta
➔ a los 5 años​ de la radioterapia hipofisaria.
➔
➔ La definición clásica del pequeño para la edad gestacional (SGA), aunque es
un poco arbitraria, es un peso al nacer dos desviaciones estándar por debajo
de la media o por debajo del quinto percentil para el peso al nacer, o peso al
nacer de ​menos de 2 500 g​ para un lactante a término
➔ En el feto humano, la ​GH sérica disminuye​ durante etapas más tardías
de la gestación debido a la maduración del control negativo del SNC,
➔ IGF-I y la proteína de unión a IGF (IGFBP)-3 séricos aumentan durante la
gestación
➔ dinámica intrafamiliar aberrante, estrés psicológico, enfermedad
psiquiátrica, pueden inhibir el crecimiento sea al alterar la función
endocrina o por efectos secundarios sobre la nutrición (enanismo
psicosocial o privación materna)
➔ T​RASTORNOS DEL CRECIMIENTO
➔ ESTATURA CORTA DEBIDA A CAUSAS NO ENDOCRINAS:
➔ ESTATURA BAJA CONSTITUCIONAL
➔ La​ inhibición de la aromatasa​ da lugar a concentraciones ​altas​ de
testosterona​ y agrandamiento de los testículos.
➔ enanismo de Russell-Silver: ​ tamaño pequeño el momento del nacimiento,
facies triangular, y un grado variable de asimetría de las extremidades, debe
a ​cambios epigenéticos de hipometilación del DNA​ en la región de control
de impronta telomérica (ICR1) en el cromosoma 11p15, que afecta los genes
H19 e IGF-II
➔ infecciones intrauterinas​: ​Toxoplasma gondii, virus de la rubéola,
citomegalovirus, herpesvirus y VIH ​causan SGA.
➔ debe considerarse que la estatura baja en un niño con sobrepeso tiene una
causa orgánica en tanto no se demuestre lo contrario.
➔ Síndrome de Turner y sus variantes:
➔ mutación del gen de la homeosecuencia de la estatura baja (SHOX),
cromosoma X
➔ también puede causar la forma ​discondrosteosis de Léri-Weill ​del
enanismo con extremidades cortas
➔ ENF. CARDIACA LADO IZQUIERDO
➔ Síndrome de Noonan (seudosíndrome de Turner)
➔ estatura baja, cuello alado, nacimiento del pelo posterior bajo, y semejanza
facial a la del síndrome de Turner
➔ el síndrome de Noonan, enfermedad del lado derecho del corazón.
➔ autosómico dominante​ en locus del gen 12q24
➔ mitad de los pacientes = ​mutación de la proteína tirosina fosfatasa no
receptora tipo 11
➔ decremento respuesta al tratamiento con GH, y tienden a tener IGF-I y ALS
bajos con cifras normales de IGFBP-3
➔ Síndrome de Prader-Willi
➔ poco movimiento intrauterino
➔ acromicria​ (manos y pies pequeños)
➔ retraso del desarrollo, y ojos en forma de almendra, junto con hipotonía
infantil.
➔ hipotonía limita la alimentación durante la lactancia, ​más tarde aparece
hambre insaciable​= ​ obesidad extrema
➔ debe a deleción del polipéptido de riboproteína nuclear pequeño N (SNRPN)
en el cromosoma paterno 15
➔ deriva de la madre​, el resultado es ​síndrome de Angelman.
➔ complicaciones mortales ​de la administración de GH en presencia de
apnea obstructiva del sueño
➔ Síndrome de Laurence-Moon y síndrome de Biedl-Bardet
➔ Biedl-Bardet​= mutaciones cromosoma 16
➔ retraso del desarrollo, retinitis pigmentosa, polidactilia y obesidad
➔ origina ​por un defecto del cuerpo basal de los cilios primarios, lo que da por
resultado disfunción celular.
➔
➔ Laurence-Moon= ​retraso del desarrollo, retinitis pigmentosa, pubertad tardía
y paraplejía espástica
➔ autosómicos recesivos
➔ Displasias esqueléticas:
➔ Más común es la acondroplasia autosómica dominante :
➔ extremidades cortas en las regiones proximales, una cabeza relativamente
grande con frente prominente debido a abultamiento frontal, y puente nasal
deprimido, y lordosis lumbar en etapas más avanzadas de la vida.
➔ estatura adulta está disminuida, con una ​media de 132 cm para varones​ y
123 cm para mujeres
➔ mutaciones dominio de tirosina cinasa
➔ ENFERMEDAD CRÓNICA:
➔ malnutrición o enfermedad gastrointestinal.
➔ nefropatía o cáncer​ pueden ​beneficiarse​ =administraciones nutricionales
por vía parenteral nocturnas
➔ Fibrosis quística= un resultado razonable es una ​estatura adult​a en el
vigésimo quinto percentil.
➔ ICC
➔ Enf celíaca : diagnóstico temprano puede efectuarse mediante
cuantificación de anticuerpos contra transglutaminasa tisulares, y
valores de IgA
➔ IGF-I no es ​un ​indicador fiable​ del estado en cuanto a la secreción de GH.
➔ tratamiento con 1,25-hidroxivitamina D y fosfato ​por vía oral casi siempre
mejorará crecimiento óseo, y aumentará la estatura adulta
➔ acidosis tubular renal :​ hipopotasemia, pH urinario alcalino, bicarbonaturia
grave y, más tarde, acidemia.
➔ origina​ por incapacidad para acidificar la orina;
➔ administración de bicarbonato ​es la ​terapia primaria ​para RTA proximal
➔ antes de practicar pruebas de detección endocrinas​ deben ​evaluarse​ la
hemoglobina, el recuento leucocítico, la sedimentación eritrocítica,
concentraciones séricas de caroteno y folato, anticuerpos transglutaminasa
tisulares, valores de IgA, concentración plasmática de bicarbonato, y función
hepática y renal.
➔ Debe efectuarse e​xamen general de orina​, con atención a la densidad (para
excluir diabetes insípida)​ y la ​capacidad para acidificar orina
➔ MALNUTRICIÓN
➔ causa más común de estatura baja en todo el mundo
➔ infección por parásitos como ​Ascaris lumbricoides o Giardia lamblia
➔ deficiencia grave de hierro
➔ deficiencia de cinc​ puede causar ​anorexia​, crecimiento disminuido y retraso
de la pubertad
➔ No hay análisis de laboratorio sencillos para el diagnóstico de malnutrición
➔ concentración sérica de IGF-I es baja
➔ MEDICACIONES:
➔ hiperactividad= metilfenidato
➔ dosis más altas​, estos agentes pueden ​disminuir el aumento de peso
➔ Glucocorticoides
➔ ESTATURA BAJA DEBIDA A TRASTORNOS ENDOCRINOS
➔ DEFICIENCIA DE HORMONA DE CRECIMIENTO Y SUS VARIANTES:
➔ no se considera raro
➔ criterios conservadores​ de estatura (menos que el tercer percentil) y
velocidad de crecimiento (menor que 5 cm/año
➔ Deficiencia congénita de hormona de crecimiento:
➔ longitud al nacer un poco disminuida (–1 SD),
➔ obvio hacia los uno a dos años de edad
➔ aumento de la masa de grasa que lleva a un ​aspecto rechoncho o de
querubín
➔ aspecto facial inmaduro, voz de tono alto inmadura, y retraso de la
maduración del esqueleto
➔ carecen de los efectos lipolíticos de la GH
➔ incidencia más alta de ​hiperlipidemia​ con colesterol total y colesterol de
lipoproteínas de baja densidad (LDL) altos
➔ varones con deficiencia de GH pueden tener macrofalo ​(pene <2 cm ​de
longitud al nacer.
➔ crisis convulsivas
➔ hay ​deficiencia de ACTH​, a hipoglucemia por lo general es ​más grave
➔ deficiencia de GH congénita también se correlaciona con parto de
nalgas.
➔ inteligencia es normal
➔ hipotiroidismo congénito secundario o terciario:​ no se relaciona con
datos físicos de cretinismo o retraso del desarrollo como el h​ipotiroidismo
primario congénito
➔ deficiencia de GH congénita​ puede estar presente con ​defectos anatómicos
de la línea media: hipoplasia óptica, con defectos visuales que variaron desde
nistagmo hasta ceguera
➔ mitad de los pacientes con hipoplasia óptica ​falta del septum pellucidum ​en
la tomografía computarizada o (MRI) =​diagnóstico de displasia septoóptica
➔ La ​deficiencia tipo 1A aislada​ de GH= autosómico recesivo
➔ deficiencia de GH aislada (IGHD) tipo 1B= deficiencia incompleta de GH
➔ tipo 2 (IGHD2)) tienen deficiencia de GH autosómica dominante
➔ Deficiencia de hormona de crecimiento adquirida:
➔ aumento testosterona= aumento GH y tasa crecimiento
➔ La ​deficiencia de IGF-I primaria ​se debe a insensibilidad a la GH (​síndrome
de Laron​ y sus variantes
➔ Diagnóstico de deficiencia de GH:Hipoglucemia insulínica. Test de
estímulo de referencia (gold standard). El déficit de GH se define como
la incapacidad para alcanzar un pico máximo estimulatorio > 5 ¡.¡g/I
durante la hipoglucemia.
➔ fundamentado en la demostración de un aumento inadecuado de la GH
sérica después de estímulos desencadenantes
➔ incapacidad de la GH para ​aumentar por arriba de 10 ng/ml ​con estimulación
➔ obesidad suprime la secreción de GH, y es posible que parezca falsamente
que un niño con sobrepeso u obesidad tenga deficiencia de GH
➔ se necesitan al menos ​dos métodos de evaluación de la reserva de GH
antes de que se emita el diagnóstico
➔ GH aumenta por arriba de 10 ng/ml en una prueba única,​ se excluye
deficiencia de GH clásica.
➔ GH sérica deben​ aumentar después de 10 minutos ​de ejercicio vigoroso;
esto se usa como una prueba de detección.
➔ GH está ​contraindicada ​en presencia de enfermedad maligna activa,
enfermedad tumoral hipotálamo-hipofisaria no controlada, hipertensión
intracraneal, retinopatía diabética preproliferativa o proliferativa e
hipersensibilidad a GH o algunos de sus excipientes.
➔ ayuno ​durante toda la noche, de GH debe aumentar en respuesta a la
administración de arginina por vía intravenosa lenta (0.5 g/kg de peso
corporal [hasta 20 g] durante 30 minutos), levodopa por vía oral (125 mg para
hasta 15 kg de peso corporal, 250 mg para hasta 35 kg, o 500 mg para >35
kg), o clonidina (0.1 mg/m2 por vía oral).
➔ efectos secundarios​ de la ​levodopa son náuseas​; los de la ​clonidina son
cierta disminución de la presión arterial​, y somnolencia.
➔ paciente ​debe tener una​ concentración normal de glucosa al principio de
la prueb​a la mañana después de un ayuno durante toda la noche (la
ingestión de agua es aceptable).
➔ La insulina regular, 0.075 a 0.1 U/kg en solución salina puede administrarse
como un bolo por vía intravenosa.
➔ En ​20 a 40 minutos​, ocurrirá una disminución de​ 50%​ de la glucosa sangre, y
debe ir seguida por aumento de la GH, el cortisol y la ACTH
➔ grelina​ es un péptido derivado del sistema gastrointestinal que se une de
manera natural a estos receptores en el SNC, lo que ​causa secreción de GH​,
pero también estimula el apetito y se clasifica como un ​agente orexigénico.
➔ mediciones de IGF-I e IGFBP-3 séricos son​ métodos alternativos​ para
evaluar la suficiencia de GH.
➔ Tratamiento de deficiencia de GH:
➔ Reemplazo de GH:
➔ somatropina biosintética​ (GH con secuencia natural) a una dosis de​ 0.3
mg/kg/semana
➔ dosis por vía subcutánea por día, seis a siete veces por semana
➔ aumento del índice de crecimiento es más notorio durante el primer año de
terapia

➔ HIPOTIROIDISMO: ​estreñimiento, bradicardia, rasgos faciales toscos y pelo

grueso y reseco, ronquera y retraso del desarrollo puberal si la enfermedad
no se trata
➔ Una ​T4 total de menos de 6 μg/dl​, o una ​TSH de más de 25 mU/​L por lo
general es indicativa de hipotiroidismo congénito
➔ tratamiento se logra mediante​ reemplazo de tiroxina​. 10 a 15 μg/kg durante
la lactancia hasta 2 a 3 μg/kg en niños de mayor edad y adolescentes
➔ SÍNDROME DE CUSHING:
➔ SEUDOHIPOPARATIROIDISMO: estatura baja y sobrepeso, con facies
redonda característica, y cuarto y quinto metacarpianos cortos.
➔ TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA VITAMINA D:
➔ clásicos de raquitismo por deficiencia de vitamina D comprenden
piernas arqueadas, deformidades del tórax (rosario raquítico), y datos
radiográficos característicos de las extremidades relacionados con
 cifras séricas disminuidas de calcio y fosfato, y altas de fosfatasa
alcalina.
➔ raquitismo hipofosfatémico tipo 1 autosómico recesivo: ​comprende una
deficiencia de 25 OHD 1-hidroxilasa
➔ tipo 2 : ​falta de receptor de vitamina D o defecto del mismo.
➔ Síndrome de Fanconi ​(incluso cistinosis y otros errores congénitos del
metabolismo) y acidosis tubular renal.
➔ DIABETES MELLITUS:
➔ síndrome de Mauriac: ​agrandamiento del hígado y el bazo
➔ tiroiditis de Hashimoto
➔ DIABETES INSÍPIDA:
➔ DIAGNÓSTICO DE ESTATURA BAJA:

cortisol libre urinario alto

(normal: <60 μg/m2/24 h
[<18.7
μmol/m2/24 h]),
cortisol salival alto a horas
avanzadas de la noche,
resultados anormales en
prueba de supresión con
dexametasona,
significarán síndrome de
Cushing
 PROLACTINOMA E HIPERPROLACTINEMIA
➔ hipersecreción de PRL es la ​normalidad endocrina más comun
➔ más frecuentes en las mujeres
➔ microprolactinomas son más frecuentes que los macroprolactinomas
➔ 90% de los pacientes con microprolactinomas son mujeres
➔ 60% de los pacientes con macroprolactinomas son varones
➔ concentración de PRL es algo mayor en la mujer « 20-25 ng/ml o ~/ I )
que en el varón « 15-20 ng/ml o ~/I).
➔ Gestación: 100-300 ng
➔ 10-25%​ de los pacientes con hiperprolactinemia presentan
macroprolactinemia>> PRL unida AC igG>> ​inmunológicamente detectables
pero biológicamente inactivas.
➔ diagnóstico se confirma​ al detectar una ​disminución> 40%​ respecto al
valor basal tras la precipitación de la muestra con ​polietilenglicol (PEG).
➔ concentración de prolactina es muy elevada (p. ej.​ 5.000 ng/ml)>> efecto
hooke>>​consiste en el bloqueo de los anticuerpos empleados en la
determinación de prolactina>>provoca un resultado falsamente normal o
levemente elevado « 200 ng/ml).
➔ hormona secretada más comúnmente en exceso por adenomas hipofisarios
➔ galactorrea, disfunción gonadal
➔ la PRL plasmática debe​ medirse:
-galactorrea
-Sospecha de disfunción hipotálamo-hipofisaria
- agrandamiento selar
- disfunción gonadal inexplicable, incluso amenorrea, esterilidad,
libido disminuida o impotencia
➔ Surgen más comúnmente a partir de las alas laterales de la parte anterior de
la hipófisis
➔ aspecto cromófobo
➔ pequeñas y uniformes
➔ núcleo redondo u oval y citoplasma escaso
➔ gránulos de secreción que por lo general varían de ​100 a 500 nm ​de
diámetro y son esféricos.

➔ Datos clínicos:

➔ galactorrea ​(30-90%) ​ y amenorrea en mujeres>> ​ASOCIACIÓN​>> indica

exceso de prolactina en el​ 75%
➔ La hiperprolactinemia del varón y de la mujer en edad ​no fértil (​antes de la
menarquia y tras la menopausia)​ rara vez produce​ ginecomastia o
galactorrea.
➔ inhibición de la GnRH (hipogonadismo central)
➔ decremento de la libido o impotencia en varones
➔ microadenomas​ son mucho más comunes en ​mujeres
➔ Galactorrea:
➔ no es espontánea, o puede presentarse sólo de manera transitoria o
intermitente.
➔ ausencia de galactorrea= falta hormonas gonadales
➔ Disfunción gonadal:
➔
Mujeres Hombres

1. Amenorrea:
-​Secundaria
-Primaria:​ minoría px
adolescentes
2. oligomenorrea
3. Anovulación
4. Esterilidad
5. 90%
6. PRL​ inhibe​ tanto la secreción
pulsátil normal de ​LH y FSH
7. inhibe​ el efecto de
retroacción positiva estrógeno
sobre la secreción de
gonadotropina;
8. deficiencia de estrógeno.
9. decremento de la lubricación
vaginal
10. masa ósea baja
11. aumento de peso, retención
de líquido e irritabilidad.
12. hirsutismo
13. concentración plasmática alta
de sulfato
dehidroepiandrosterona
(DHEA)
14. ansiedad y depresión
➔ Progresión del tumor:
➔ lento
➔ Microadenomas​ no cambian mucho de tamaño
➔ macroadenomas​ tienden a crecer con mucha lentitud
➔ Diagnóstico diferencial:
-​Más comunes:
*​embarazo (​ 200 ng/ml (9.1 nmol/L) durante ​tercer trimestre)
* trastornos hipotálamo-hipofisarios
1. galactorrea;
2. manifestaciones habituales
3. hipogonadismo.
4. síntoma inicial​ = decremento
de la libido
5. Dx prolactinoma se retrasa
6. hiperprolactinemia notoria
(PRL​ >200 ng/ml ​[9.1
nmol/L])
7. Dx en ​manifestaciones
tardías:
-cefalea, deterioro visual o
hipopituitarismo
8. antecedente de disfunción
sexual o gonadal
9. concentración sérica de
testosterona es baja
10. impotencia
11. Esterilidad
12. Disminución recuento
espermas
 * hipotiroidismo primario​ (​hiperplasia​ células tanto tirotropas como
lactotropas)
confundirse con un tumor hipofisario secretor PRL
* ingestión de fármacos ( más común )​:
-terapia con estrógeno o de uso de anticonceptivos orales
-​Cocentración​ PRL:​ menos de 200 ng/ml (9 nmol/L)
-​evaluación debe enfocarse en la suspensión de la droga o de la medicación

➔ lesiones hipotalámicas>>Hipersecreción PRL>> disminuye secreción

Dopamina
➔ Corte traumático o quirúrgico del tallo hipofisario
➔ enfermedad hepática: cirrosis grave, IRC

➔ hiperprolactinemia que ​persiste​ ​6 a 12 meses​ más tiempo ​después del

parto ​es una i​ndicación para evaluación
➔ enfermedad mamaria, estimulación de los pezones, enfermedad o lesión de
la pared del tórax, y lesiones de la médula espinal
➔ Aumentan​ PRL x estimulación de ​vías neurales aferentes
➔ macroprolactinemia ​puede ​evaluarse​ con precipitación de muestras de
suero en polietilenglicol.
➔ Diagnóstico:
➔ determinación de PRL en todo paciente con hipogonadismo central o
galactorrea.
➔ PRL es una hormona de estrés y sus valores pueden aumentar por el
estrés de la venopunción (falsos +)
➔ recomienda tener varias determinaciones en situación basal (extrayendo la
segunda muestra de una vía periférica colocada 15-20 minutos antes)
➔ PRL se secreta en pulsos y, por tanto, una sospecha clínica elevada obligaría
a repetir las determinaciones de PRL si el resultado ha sido normal (falso
negativo
➔ PRL> 250 ng/ml orientan a un prolactinoma (probablemente un
macroprolactinoma
➔ PRL < 100 ng/ml en presencia de una lesión hipofisaria mayor de 1 cm
orientan a un tumor hipofisario
➔ microadenomas/microprolactinomas (< 10 mm)
➔ macroadenomas/macroprolactinomas (>10 mm)
➔ macroprolactinomas> 2 cm suelen hacerlo con prolactinemia s > 1.000
ng/ml.
➔ macroade·
➔ Adenoma hipofisario con elevación discreta de PRL (< 100-150 ng/ml) suele
ser un adenoma no funcionante con hiperprolactinemia secundaria a
compresión del tallo hipofisario
Evaluación gral
1. pacientes =​galactorrea
o disfunción gonadal inexplicable
con cifras plasmáticas normales o
bajas de ​gonadotropina​= incluir
primero un interrogatorio​ respecto al
estado menstrual, embarazo,
fertilidad, función sexual, y síntomas
de hipotiroidismo o hipopituitarismo
2. documentarse el uso actual
o previo de ​medicación​, drogas
ilícitas o ​terapia con estrógeno
3. establecer la ​concentración
de PRL
4. gonadotropinas
5. pruebas de función tiroidea
6. TSH basales
7. testosterona sérica en
varones
8. valorar la función hepática y
renal
9. amenorrea debe efectuarse
una prueba de embarazo
10. Galactorrea pero si hay
menstruación pueden ​NO
tener prolactinomas
DX específico
1. Al excluirse otras causas
2. causa más probable​ de
hiperprolactinemia
persistente​ es un
prolactinoma
3. Hipogonadismo relacionado
4. pruebas de supresión y
estimulación no distinguen
entre tumores secretores
de PRL
5. diagnóstico​ >>establecerse
6. >>evaluación tanto de las
cifras basales de PRL como
de estudios neuro
radiográficos
7. concentración basal de PR​L
de más de ​200 a 300
8. ng/ml ​(9.1 a 13.7 nmol/L) es
casi diagnóstica​ de
prolactinoma
9. PRL es de 100 a 200 ng/m​l=
prolactinoma
10. PRL son de más de 100
ng/m= visible RX
11. Px hiperprolactinemia ​leve-
moderada​ /PRL ​20-100 ng​) =
MAYOR DIFICULTAD
12. Cuidado con los falsos +
13. Evaluación adicional o
seriada
14. Px aumento modesto PRL o
macroadenomas = efectuarse
diluciones de las muestras de
prolactina para excluir
interferencia por el efecto de
gancho de dosis altas;
15. cantidades grandes de
antígeno​ pueden ​alterar​ la
unión de antígeno-anticuerpo,
lo que da por resultado
 mediciones de prolactina
erróneamente bajas
16.

​TRATAMIENTO:
➔ Controlar el efecto masa del prolactinoma :​ déficit de otras
hormonas hipofisarias, defectos visuales, afectación de nervios
craneales, cefalea, rinolicuorrea.
➔ hiperprolactinemia secundaria a fármacos no requieren tratamiento
➔

➔ En pacientes con hiperprolactinemia ​no debe​ inducir la​ ovulación ​sin

evaluación cuidadosa de las características anatómicas de la hipófisis
➔ porque el embarazo puede ocasionar expansión de tumores
➔ La terapia médica o quirúrgica es más exitosa en estos pacientes que
en aquellos con tumores mayores.
➔ pacientes cuyo hipogonadismo ha persistido durante más de 6 a
12 meses​, deben usarse ​agonistas de la dopamina​ para suprimir la
secreción de PRL y restituir la función gonadal normal
➔ Mujeres con macroprolactinoma la terapia de ​reemplazo de
estrógeno ​sólo debe iniciarse ​después​ de que se ha controlado la
hipersecreción de PRL con agonistas dopamina
➔ estrógeno estimula la hiperplasia de células lactotropas y puede
aumentar el tamaño del tumor

AGONISTAS DOPAMINA

Bromocriptina:
1. estimula receptores dopa
2. efectos en l hipotalámico/ hipofisario.
3. inhibe de manera directa la secreción de PRL
4. Induce ovulación
 5. forma progresiva: para evitar la intolerancia por náuseas, vómitos, fatiga,
congestión nasal e hipotensión ortostática
6. normaliza las cifras de PRL en un 70% en macroadenoma y reducir el
tamaño tumoral en un 50%
7. visa ½ corta
8. 23 veces al dia

Cabergolina:
1. Más potente
2. Agonista de la dopamina no derivado del cornezuelo de centeno
3. acción más prolongada (vida ½ larga)
4. Mejor tolerancia
5. mejor agonista de la dopamina en la terapia de prolactinomas.
6. LA MEJOR TERAPIA
7. Administración 1-2 veces x semana
8. mejor perfil de efectos secundarios que la bromocriptina.
9. Más eficaz​ (90%)
10. dosificación de 0.25 mg​ dos veces por semana
11. Si es necesario aumentar a 0.5 mg dos veces por semana.
12. riesgo​ también parece relacionarse con la afinidad de diferentes agonistas
de la dopamina por receptores de serotonina valvulares (5-HT2B)
13. Recomienda evaluación ecocardiográfica en px tx a largo plazo en dosis
altas
14. respuesta hasta en el ​60% de los casos resistentes
15. normalización de las cifras de PRL en más delBO% de los pacientes con
microadenoma y la reducción de tamaño tumoral en el 70%

Microadenomas Macroadenomas

A. Eficaz 90% px A. Los agonistas de la dopamina

B. pocos muestran intolerancia /
resistencia
C. riesgo​ de expansión
importante del adenoma
durante el​ embarazo​ es de
menos de​ 2%;
D. no indican un aumento del
riesgo​ de embarazo múltiple,
aborto o malformaciones
fetales que toman agonista
dopa
E. suspendan ​estos fármacos
en el momento del primer
periodo menstrual faltante
pueden usarse como terapia
inicial o para controlar
hiperprolactinemia residual en
pacientes en quienes fracasó
el tratamiento con
intervención quirúrgica o
radioterapia.
B. No deben usarse​ agonistas
de la dopamina para inducir
ovulación y embarazo en
mujeres con macroadenomas
no tratados, porque el riesgo
de expansión del tumor y de
déficit visuales durante la
 F. parte más tardía del
embarazo es de alrededor de
15 a 25%.
C. normalizan la secreción de
PRL en alrededor de ​60 a
70%
D.

➔ Remisión a largo plazo: ​30-40%

➔ después de suspensión de la terapia con cabergolina de dos a tres años de
duración
➔ macroadenomas de mayor tamaño (>2.0 cm)​ tienen probabilidades de
recurrir, y en estos pacientes se debe continuar la terapia con agonistas de la
dopamina a largo plazo.
➔ Tratamiento quirúrgico:
➔ INDICACIONES:
1. persistencia de alteraciones campimétricas pese a tratamiento médico
2. intolerancia a agonistas dopaminérgicos
3. presencia de tumores con gran componente quístico o hemorrágico
para disminuir la clínica compresiva.

➔ Microadenomas:
1. remisión, según se mide por la restitución de concentración normal de
PRL,
2. 85 a 90%
3. éxito= probable en pacientes con cifras basales de PRL de menos de
200 ng/ml y duración de amenorrea de ​menos de cinco años.
4. complicaciones quirúrgicas es de menos de 2%
5. hipopituitarismo es una complicación rara.
6. 85% de los pacientes ha tenido remisiones a largo plazo, y 15%,
hiperprolactinemia recurrente.
7. Las pacientes que muestran respuesta deben ​tratarse durante dos a
tres años
8. después el fármaco se debe suspender para determinar si ocurrirá
remisión a largo plazo.
9. recurrencia​ de la hiperprolactinemia después de suspender la
cabergolina puede reanudar el fármaco u optar porque se les practique
escisión quirúrgica.
10. adenectomía transesfenoidal​=​ poco riesgo​>> remisión largo plazo
➔ Macroadenomas:
 1. microcirugía transesfenoidal se considera menos exitosa para restituir
la secreción normal de PRL en pacientes con macroadenomas;
2. Tumores de 1 a 2 cm ​de diámetro sin extensión extraselar y con cifras
basales de PRL de menos de 200 ng/ml , la intervención quirúrgica
transesfenoidal es exitosa en alrededor de ​80% de los casos
3. pacientes con cifras basales más altas de PRL y tumores de mayor
tamaño o invasivos, la tasa de éxito ​25-50%
4. terapia quirúrgica​ primaria en estos pacientes por lo general ​no da
lugar a remisión a largo plazo
5. terapia médica es la mejor terapia primaria​, en particular cuando la
concentración de PRL es de más de 200 ng/m y el tumor mide más de
2 cm
6. requieran ​terapia adicional​ con agonistas de la dopamina
7. radioterapia se reserva para pacientes posquirúrgicos con adenomas
residuales que no se controlan con agonistas de la dopamina.
8. tasa de recidiva puede ser hasta del 50-80%​ para los
macroprolactinomas

RADIOTERAPIA​:
➔ reserva para pacientes con macroadenomas secretores de PRL que tienen
hiperprolactinemia persistente y que no han mostrado respuesta a intentos
por controlar sus adenomas hipofisarios con intervención quirúrgica o
agonistas de la dopamina
➔ 4 000 a 5 000 cGy
➔ 50 a 60% de los pacientes ocurre deterioro de la función de la parte
anterior de la hipófisis
➔ RETIRADA TX:
➔ se puede intentar la suspensión del mismo siempre que se cumplan los
siguientes criterios:
1. Normalización de los niveles de PRL durante el tratamiento.
2. Reducción del tamaño tumoral ~ 50% respecto al tamaño inicial.
3. Seguimiento estrecho del paciente durante al menos 5 años tras la
retirada del mismo
➔ Prolactinoma y embarazo:
➔ complicaciones ​debidas al crecimiento tumoral durante el embarazo son más
f​recuentes en los macroprolactinomas​ (el ​15-30%​ de estas pacientes
muestran síntomas de crecimiento tumoral
➔ 95-98% px con microprolactinomas embarazo sin complicaciones
➔ Bromocriptina es el agonista DA de elección en la gestació​n o cuando
existen deseos de gestación
➔ Pacientes con microprolactinomas​. Suspensión del tratamiento al
confirmarse el embarazo
➔ Pacientes con macroprolactinomas intraselares.​ Mantener el tratamiento
con bromocriptina
➔ Pacientes con macroprolactinomas de gran tamaño V/o con afectación
➔ extraselar: ​mayoría de los autores recomiendan mantener el tratamiento con
agonistas dopaminérgico

DIABETES INSÌPIDA Y SECRECIÓN INAPROPIADA

ADH
➔ función de vasopresina baja ​(diabetes insípida)
➔ vasopresina excesiva ​(síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética, SIADH)
 ➔ En diabetes insípida:
➔ grandes cantidades de orina (volumen de orina​> 50 ml/kg/día)
➔ hipotónica (osmolaridad urinaria < 300 mOsm/kg).
➔
➔excreción anormal de un volumen grande de orina diluida
➔hiperosmolalidad y un aumento del sodio sérico
➔Poliuria
➔SIADH:
➔concentración anormal de orina y retención de agua
➔diluye el sodio sérico
➔decremento de la osmolalidad>> ​produciría una profunda disminución de la
ingestión de líquido
➔ mantendría un sodio sérico normal >> pérdida natural de líquido
➔ Sed no queda del todo inhibida
➔ se pierde Na+>> ​empeora la hiponatremia
VASOPRESINA DEFICIENTE: DIABETES INSÍPIDA :
➔ excreción de un gran volumen de orina (diabetes) que es​ hipotónica​, ​diluida y
sin sabor​ (insípida)
➔ POLAQUIURIA
➔ Excluir otras causas de polaquiuria:
1. diuresis osmótica​ que ocurre en la ​diabetes mellitus​ o la
enfermedad renal intrínseca.
2. micción frecuente >> anormalidad urológica
➔ tolera la polaquiuria​ sin quejarse hasta que ​excede 3 a 4 L/día
➔ Polaquiuria está diluida:
Mecanismos fisiopatológicos:
1) Ingestión primaria de líquido excesivo
2) síntesis y secreción anormalmente disminuida de vasopresina
3) metabolismo aumentado de la vasopresina
4) decremento de la respuesta de órgano final a la vasopresina.
● Ingestión de líquido excesivo y excreción normal de orina
● —polidipsia primaria:
● decrementos modestos de la osmolalidad plasmática
● secreción disminuida de vasopresina
● Excreción grandes cantidades orina
● 18 L/ día​, esta cantidad de orina diluida puede excretarse a diario mientras
● se mantiene la ​osmolaridad sérica en el rango normal
● Proceso patológico hipotálamo >> rara vez<> secreción primaria centro sed
● puede ocurrir como una ​anormalidad conductual​ en ​pacientes psiquiátricos
en quienes la ingestión de agua y la micción excesivas pueden representar
delirios enlazados con limpieza corporal
● elimina por lavado la ​urea​ de la médula interna​ y reduce la osmolaridad de
esta última.
● disminuye la síntesis de acuaporinas en la células del conducto colector
● incapacidad para concentrar la orina al máximo
● inducir en una persona normal si se administra líquido excesivo por vía
parenteral.
● Síntesis y secreción anormales de vasopresina
● queja de poliuria se basa en el ​volumen​ de la orina, ​no​ en la ​concentración
urinaria.
● pérdida considerable >>capacidad para secretar vasopresina = ocurrir antes
de que haya gran pérdida de la capacidad para concentrar la orina
● ANORMALIDADES GENÉTICAS DE NEURONAS NEUROHIPOFISARIAS
● Diabetes insípida hipotalámica familiar:
➔ mutación autosómica dominante
➔ forma dominante de diabetes insípida en asociación con diabetes
mellitus, atrofia óptica y sordera DIDMOAD), también conocida como
síndrome de Wolfram.
● LESIONES PATOLÓGICAS DE NEURONAs NEUROHIPOFISARIAS
● Tumores sólidos y enfermedades malignas hematológicas:
➔ tumor sólido más común ​que produce diabetes insípida es el
craneofaringioma.
➔ meningioma supraselar o el pinealoma
➔ Metástasis​>>​cáncer mamario o pulmonar>>a​lojan en el sistema
porta del hipotálamo
➔ linfoma o leucemia>> raras
● Traumatismo o intervención quirúrgica.
➔ incapacidad para secretar hormona, y diabetes insípida transitoria
➔ Corte tallo hipofisario post​>>diabetes insípida conocido como la
respuesta trifásica= choque axonal y liberación de vasopresina
➔ Choque axonal inicial>>inhibe la liberación de cualquier vasopresina
➔ Período diabetes insípida​ 5-10 días
➔ Necrosis axonal
➔ Liberacion ADH
➔ Administra exceso líquido<> ​SIADH con hiponatremia
➔ respuesta clásica al corte del tallo consta de las​ tres fases​, en muchas
situaciones clínicas no ocurren las tres
➔ daño parcial del tallo hipofisario más que corte total, es posible que la
segunda fase ocurra sin diabetes insípida​ (SEGUNDA FASE AISLADA):
➔ suficientes neuronas vasopresinérgicas​ que funcionan normalmente para
evitar​ diabetes insípida en la​ primera y la tercera fase
➔ hiponatremia ocurre 5 a 10 días después de intervención quirúrgica
➔ Aparición tardía= TERCERA fase sin una primera o segunda fase,
➔ entre más alto el corte= mayor muerte neuronal
➔ Neuronas vasopresina>> persistir e hipertrofiarse
● Enfermedad granulomatosa:
➔ Histiocitosis de células de Langerhans:
➔ incluye:​ enfermedad de Letterer-Siwe visceral fulminante grave,
enfermedad de Hand-Schuller-Christian multifocal, y granuloma
eosinófilo benigno
➔ manifestaciones sistémicas en los pulmones, los huesos y la piel
➔ Granulomatosis Wegener
● Infundibulohipofisitis linfocítica.
● Hipernatremia esencial—diabetes insípida hipotalámica adípsica:
➔ Falta funcion osmorreceptor
➔ Barorreceptor intacto
➔ No sed
➔ Aumenta osmolaridad serica
➔ síntesis de vasopresina y el almacenamiento de la misma son
normales
➔ suficientemente deshidratados​>> barorreceptores estimulen la
liberación de vasopresina
➔ situación equilibrada con ​concentración sérica alta de sodio
➔ orina relativamente concentrada, y falta de sed
● Anoxia cerebral/muerte cerebral:
● Metabolismo aumentado de la vasopresina en el embarazo, que produce
diabetes insípida:
➔ Reajuste osmolaridad​ 10 mOsm/kg
➔ incremento de la PAVP empieza a una pOsm de 270
➔ Embarazo: ​agua corporal total está aumentada 7 a 8 L​ como
resultado de vasodilatación profunda.
➔ Relaxina media estos efectos
➔ placenta produce una enzima​,= ​cisteína aminopeptidasa
(oxitocinasa):
➔ Degrada vasopresina
 ➔ METABOLISMO AUMENTADO ADH
➔ 20 hasta las 40 semanas de gestación
➔ SODIO SÉRICO NORMAL= DESHIDRATACIÓN
➔ 2 tipos diabetes insípida ​relacionada embarazo:
➔ PRIMERA: la mujer tiene una​ limitación preexistente​ de la función de
vasopresina, capacidad limitada para concentrar orina, suficiente para
mantener volumen de orina aceptable antes del parto.
➔ SEGUNDA: ​concentración de cisteína aminopeptidasa
extraordinariamente más alt​a que en el embarazo normal
➔ otras:​ preeclampsia, hígado graso y coagulopatías
● Respuesta de órgano terminal disminuida a la vasopresina— diabetes
insípida nefrogénica

➔ dos causas​ de diabetes insípida ​nefrogénica congénita:

1. mutación recesiva​ ligada a X del receptor V2​ ​(90%)
-Varones
2. mutación autosómica recesiva de los canales de agua
acuaporina-2.
-AMBOS
-​produce cuando el niño hereda un gen mutado de cada padre
que porta mutación recesiva.
➔ Ocurre durante la primera semana de vida
➔ Vómito, estreñimiento, falta de crecimiento y desarrollo, fiebre y poliuria
➔ Hipernatremia con osmolaridad urinaria baja
➔ Diabetes insípida nefrogénica adquirida:

➔ nefropatía poliquística, los infartos, la anemia de células falciformes,

● PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE DIABETES INSÍPID​A
➔ Poliuria verdadera: medir orina 24 hr (poco conveniente)
➔ Alternativa: diario miccional
● PRUEBAS DESHIDRATACIÓN:
➔ efectuarse en un ambiente controlado.
➔ Niños: A cargo pediatra
➔ Lactantes:​ ​NO DEBEN EFECTUARSE
➔ PROCEDIMIENTO:
1. Mide la concentración sérica Na+, osmolaridad plasmática
2. Ayuno absoluto
3. Registra vol y osmolaridad cada micción
4. Pesa al px despues escrecion c/ Litro orina
5. dos mediciones consecutivas de la osmolalidad urinaria ​difieren
por menos de 10%,​ y el paciente ha perdido ​2%​ de su peso
corporal, ​ vuelven a cuantificar la concentración sérica de sodio
 y la osmolalidad plasmática​, y se ​extrae una muestra de
sangre para cuantificación de la vasopresina plasmática.
6. administran​ por vía parenteral​ 2 μg de desmopresina
7. registran osmolalidad urinaria y producción de orina durante
otras 2 h
8. meseta en la osmolalidad urinaria hacia las 18 h
9. suspende si el paciente pierde 3% del peso corporal.
➔ polidipsia primaria ​se​ distingue​ de la ​diabetes insípida​ por la
concentración de la orina a una meseta:​ 500- 700 mOsm/kg y falta de
respuesta adicional a la desmopresina administrada.
Presentan hiponatremia
➔ diabetes insípida hipotalámica​ tienen:
1. concentración plasmática indetectable o baja de vasopresina al final de
la deshidratación,
2. concentración mínima de la orina,
3. incremento adicional de la osmolalidad urinaria a la desmopresina
administrada de al menos ​50%, pero a menudo de 200 a 400%​.
4. **En ocasiones, los pacientes con diabetes insípida hipotalámica
parcial c​oncentran la orina de manera mínima con deshidratación​,
pero ​no se alcanza su concentración urinaria máxima​, y hay
refuerzo adicional con la desmopresina administrada
5. Buena evolución
➔ Diabetes insípida central:
1. idiopática ​(​30% de los casos en adultos y 50% en la infancia)​ y es
muy típico el comienzo brusco
2. causas son tumores cerebra les o hipofisarios, enfermedades
infiltrativas, cirugía hipotálamo-hipofisaria, traumatismos
craneoencefálicos, alteraciones vasculares, encefalopatía hipóxica,
infecciones y sustancias como alcohol, clorpromacina y fenitoína.
3.

➔ diabetes insípida nefrogénica:

1. ​forma adquirida es mucho más frecuente que la congénita
2. raramente es grave
3. se asocia a un síndrome poliúrico moderado
4. no concentran su orina
5. frecuentes​ son ​hipercalcemia y administración de litio​ (las dos ​causas
más frecuentes en el adulto​), hipopotasemia y enfermedades
tubulointersticiales renales.
6. fármacos relacionados con la producción de DI nefrogénica​ son
metoxifluorano, foscarnet, cidofovir, anfotericina B, didanosina,
 ifosfamida, ofloxacino, orlistat y los antagonistas de los receptores V2
(vaptanes
7. concentración plasmática vasopresina alta ​(más de 5 pg/ml al final de
la prueba)
8. no hay incremento adicional de la osmolalidad urinaria después de la
administración de desmopresina

➔ medición de la vasopresina plasmática​ mediante valoraciones disponibles

en clínica ​sólo ayuda a distinguir ​entre ​diabetes insípida nefrogénica​ (en la
cual la concentración estará inequívocamente alta) y o​tras causas de
diabetes insípida​.
➔ Estudios de imágenes en diabetes insípida:
➔ imágenes del hipotálamo
➔ sensibilidad extrema de los riñones a la vasopresina​>>respecto al
volumen de orina, ​determina​ que incluso ​10% ​de las neuronas de
vasopresina puede ser ​suficiente para mantener la homeostasis sin
síntomas.
➔ tumores>>producen diabetes insípida >>destruir 90% de las neuronas de
vasopresina
➔ tumores pequeños de la parte anterior de la hipófisis ​confinados a la silla
turca​ nunca son la causa de diabetes insípida.
➔ T1-​, la parte posterior de la hipófisis aparece como ​una mancha brillante en
estudios de MRI>>produce por la hormona almacenada en la parte posterior
de la hipófisis.
➔ SANOS: TIENEN LA MANCHA
➔ PX ENFERMOS: NO LA TIENEN
● TRATAMIENTO DE LA DIABETES INSÍPIDA:
➔ ​Si la diabetes insípida hipotalámica se ​produce por una
enfermedad específica, ​como un trastorno granulomatoso, esa
enfermedad debe tratarse
➔ rara vez, el tratamiento exitoso produce remisión de la diabetes
insípida
➔ TX ELECCIÓN:
1. ​análogo de la vasopresina desmopresina ((desamino, d-8
arginina vasopresina, DDAVP)
2. desmopresina​>>amino en la posición 1>>elimina= aumenta la
vida media del compuesto
3. posición 8, la l-arginina se cambia a d-arginina= reduce manera
actividad presora.
4. Selectivo para el receptor V2​, y es casi ​2 000 veces más
específico​ para antidiuresis que la l-arginina vasopresina
natural
 5. desmopresina está disponible como tabletas (0.1 y 0.2 mg)
6. una solución para instilación nasal (100 μg/ml) y una solución
parenteral (4 μg/ml).
7. dosificación se debe individualizar
8. dos a tres tabletas al día o una a dos dosis por vía intranasal
9. administrarse una preparación parenteral por vía intravenosa,
intramuscular o subcutánea, y es ​5 a 20 veces más potente
que la dosis administrada por vía intranasal​.
10. CARO
11. agentes que prolongan la acción o la liberación de
vasopressin​: c​lorpropamida, carbamazepina, clofibrato e
indometacina, pero éstas ​no son terapias de primera línea
12. Desmopresina ​ÚNICO ​agente recomendado en ​EMBARAZO:
13. porque la cisteína aminopeptidasa no destruye la
desmopresina, y esta última tiene actividad oxitócica mínima
sobre el útero.
14. pacientes con sed inadecuada= ​mejor tratamiento​>>
administración continua de desmopresina para mantener una
orina concentrada, y d​espués ajuste rígido de la cantidad de
líquido que debe tomarse​ cada ​6 a 8 h​ para mantener sodio
sérico normal
● Diabetes insípida nefrogénica:
1. ​Suspender cualquier fármaco lesivo
2. corregir cualquier anormalidad de electrólito
3. diabetes insípida nefrogénica congénita​, la ​terapia se dirige ​a
reducir el volumen urinario mediante una ​dieta hiposódica y un
diurético tiazídico​.
4. Causa ​natriuresis​ que​ produce​ algo de contracción del volumen de
líquido extracelular, decremento del índice de filtración glomerular,
aporte disminuido de líquido al conducto colector, y decremento del
volumen urinario
5. amilorida ​se recomienda especialmente en estas circunstancias
debido a su ​preservación del potasio, ​ ventaja en la ​diabetes insípida
nefrogénica​ inducida por liti​o porque la amilorida disminuye la
entrada de este último a las células en el túbulo distal
6. indometacina>>​ ​antidiurética​ >> prolonga en especial la acción de la
vasopresina y desmopresina administrada;disminuye el volumen de
orina en la diabetes insípida nefrogénica, pero hay​ preocupación
acerca de sangrado gastrointestinal.
7. diabetes insípida + deficiencia de la parte anterior de la hipófisis=
hormona tiroidea e hidrocortisona
● EXCESO DE VASOPRESINA:SECRECIÓN INAPROPIADA DE HORMONA
ANTIDIURÉTICA (SIADH):
➔ retención concurrente de agua que produce hipoosmolalidad
➔ HIPOOSMOLARIDAD:​ común en ​pacientes hospitalizados,
pero casi siempre se debe a enfermedad subyacente
➔ Hiponatremia= aumento morbi-mortalidad
➔ diagnóstico diferencial de la hipoosmolalidad:​ ​se basa:
1. medición de la ​concentración sérica de sodio​,
2. estimación del estado en cuanto a líquido extracelular
➔ LEC: principales contribuyentes a la osmolalidad son el s​odio,
la glucosa y el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN).
➔ Osmolalidad del plasma (mOsm/kg H 2 O) = 2 × [Na + ] (mEq/L)
+ Glucosa (mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2.8
➔ Hiperglucemi= Hiponatremia
➔ Sodio sérico= corregir con aumento de glucosa al multiplicar de
1.6 a 2.4 mEq/L por cada 100 mg/dl
➔ hipoosmolalidad verdadera​, el diagnóstico diferencial es de
hiponatremia

➔ las primeras tres categorías, el aumento de vasopresina es apropiado para el

volumen plasmático disminuido real o percibido
➔ fisiopatología de la hiponatremia en el SIADH:
➔ La sed no se suprime>> sigue ingestión H20
➔ Expansión vol/ hiponatremia
➔ Natriuresis (mecanismo compensador):
➔ péptido natriurético auricular y péptido natriurético cerebral.
➔ Disminuye Na+ y H20 corporal total, pero al ser ​isotónica​ no contribuye
mucho
➔ Compensar LIC:​ excretando K+ y osmolitos (glutamina, glutamato,
mioinositol, aspartato y N-acetil aspartato)
➔ ADH>> retiene H20>< acuaporinas 2
➔ adaptación a la expansión de volumen crónica ​es reducir el número de
acuaporinas en las células principales
● el examen físico, puede resultar difícil diferenciar entre volumen de líquido
extracelular ​moderadamente bajo y normal
● Dx diferencial se auxilia administrando sol salina
● CATEGORÍA 4 SIADH:
❖ ​Sol salina se excreta normal
❖ Aumento Na+ urinario
❖ cambio nulo o decremento Na+ serico
● CATEGORÍA 2 :
❖ ​retención Na+
❖ Disminución Na+ urinario
● Pérdida cerebral de sal se confirma:
1. presión venosa central disminuida,
2. volumen plasmático disminuido,
3. nitrógeno ureico sanguíneo/creatinina aumentado,
4. incremento del hematócrito y de la concentración plasmática de proteína
● Síntomas hiponatremia
➔ dependen en gran parte de la rapidez de la aparición de la misma.
➔ aparece con rapidez y es grave​ (​concentración sérica de sodio
<120 mEq/L​)
➔ riesgo de edema cerebral con hernia del tallo encefálico ​(en especial
en niños y mujeres jóvenes).
➔ Otras complicaciones: edema pulmonar neurogénico, crisis
convulsivas, coma y paro respiratorio.
➔ lentamente:​ al cabo de un periodo prolongado se tolera
sorprendentemente bien incluso a cifras muy bajas de sodio sérico
➔ no ocurren síntomas neurológicos cuando los valores de sodio
son de más de 120 mEq/L,
➔ crónica​ si ha aparecido con lentitud, ​persistido durante más de 48 h
● Síndromes clínicos de SIADH:
➔ Criterios:
1. osmolalidad plasmática disminuida;
2. concentración inapropiada de la orina;
 3.euvolemia clínica;
4.excreción urinaria de sodio aumentada,
5.ausencia
6.de otras causas de hipoosmolalidad euvolémica (hipotiroidismo,
insuficiencia suprarrenal o uso de diuréticos)
● tres principales causas de SIADH:
➔ producción ectópica de vasopresina por cáncer
➔ SIADH inducido por fármacos,
➔ lesiones en la vía del sistema de barorreceptor

● TRATAMIENTO DE
LA HIPONATREMIA EN
EL SIADH:
➔ grave y
sintomática, se debe dar
tratamiento con rapidez
➔ inicio es lento y el síndrome crónico, el tratamiento debe ser lento
➔ hiponatremia aguda​ ​( menos de 48 h.) ​Por lo general, el sodio sérico
debe ser de menos de 120 mEq/L para
➔ suspensión de la administración de líquido hipotónico, y la
administración de NaCl hipertónico (p. ej., al 3%​)
➔ Hiponatremia crónica:
➔ adaptación de los tejidos a la hiponatremia crónica da lugar a pérdida
de osmolitos intracelulares
➔ Mielinolisis pontina central:
➔ alteración de la barrera hematoencefálica y el flujo hacia adentro de
componentes del plasma que son tóxicos para los oligodendrocitos
➔ deterioro neurológico durante varios días con estado de conciencia
fluctuante, convulsiones, hipoventilación e hipotensión.
➔ parálisis seudobulbar, con dificultad para deglutir e incapacidad para
hablar, lo que incluso lleva a ​cuadriparesia
➔ MRI demostrará la desmielinización= hasta 3 a 4 semanas después de
corrección de la hiponatremia.
➔ Hiponatremia crónica asintx: ​Restricción de la ingestión de agua
libre y la corrección lenta de la hiponatremia
➔ PARÁMETROS GENERALES TERAPIA:
➔ Primer 10% de aumento del sodio sérico podría lograrse a una tasa de
0.5 a 1 mEq/L/h, sin que la corrección total exceda 12 mEq/L durante
las primeras 24 h, y 18 durante las primeras 48 h.
➔ corrección activa se suspende cuando se suprimen los síntomas del
paciente, la concentración sérica de sodio es de más de 120 mEq/L
➔ ha logrado la magnitud total de corrección de 18 a 20 mEq
➔ ingestión de sal no se restringe
➔ derivado de la tetraciclina, demeclociclina,​ que se sabe que causa
diabetes insípida nefrogénica, se ha usado para​ tratar SIADH
crónico​.
➔ Dosificaciones dentro del rango de 600 a 1 200 mg/día
➔ dosis divididas disminuyen la osmolalidad urinaria.
➔ Se requieren tresa cuatro días para que el efecto alcance equilibrio.
➔ Efectos adversos:​ azotemia y nefrotoxicidad con la demeclociclina,
sobre todo en sujetos con cirrosis.
➔ tratamiento más específico para SIADH​ consta de ​bloqueo de los
receptores V2 en los riñones.
➔ antagonistas de los receptores de vasopresina recientemente
aprobados, ​vaptanos​, que aumentan la excreción de agua libre renal
(acuaresis) sin excreción de sodio (natriuresis).
➔ El conivaptán es un antagonista de receptorV1A y V2 combinado
➔ tolvaptán​ es un antagonista selectivo de los receptores V2 que puede
administrarse por vía oral y está aprobado para​ tratar hiponatremia
grave (Na sérico <125 mEq/L​) en pacientes que presentan síntomas
o en los que no se ha logrado la corrección con restricción de líquido.
● MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
1. DI son poliuria persistente y polidipsia
2. DI central idiopática ​lo más ​característico​ es que los síntomas
aparezcan de forma brusca.
3. Grado de poliuria, definida como diuresis> 3 l/día en adultos y > 2 l/día
en niños, varía en relación con la intensidad de la DI
 4. formas parciales, oscila entre 2-6 l/día​, mientras que en casos ​graves
se puede llegar hasta los 18 l/día
5. densidad baja « 1.010) y una osmolaridad disminuida (generalmente <
300 mOsm/kg),
● DX:
1. volumen urinario aumentado (> 50 ml/ kg/día) e hipotónico
(osmolaridad urinaria < 300 mOsm/kg) se valorará si el paciente
presenta datos de deshidratación (sodio plasmático> 145 mmol/I u
osmolaridad plasmática> 295 mOsm/kg).
2. paciente no presenta datos de deshidratación, será necesario realizar
una prueba de deshidratación o prueba de la sed (test de Miller).

● Tx Diabetes insípida nefrogénica:

➔ restricción de sal-proteínas y la administración de diuréticos que
aumentan la natriuresis
➔ Tiazidas y otros diuréticos: hidroclorotiazida y amilorida
➔ AINE como tratamiento coadyuvante (indometacina). Los AINE
bloquean la sin· tesis de prostaglandinas a nivel renal
➔ El SIADH debe sospecharse en todo paciente con hiponatremia « 135
mmol/I), hiposmolalidad plasmática « 275 mOsm/kg), volumen
extracelular normal (sin edemas, ni datos de deshidratación) y orina sin
máxima dilución (> 100 mOsm/kg).
➔ prueba de supresión en el SIADH es la sobrecarga hídrica, en la que se
administra 1,5 I de agua
en 15-20 minutos,
 SINDROME CUSHING
➔ exceso de producción de glucocorticoides por la corteza
suprarrenal ​(Cushing endógeno)
 ➔ administración mantenida de glucocorticoides ​(Cushing
exógeno)
➔ Síndrome de Cushing endógeno:tres trastornos
patogénicos distintos:
1. SC hipofisario o enfermedad de Cushing (65-70%):
microadenoma, en el 90% de los casos,
2. SC suprarrenal (15-20%): ​adenoma [75%], carcinoma
(25%]) o por hiperplasia nodular suprarrenal
3. SC ectópico (15%): ​producción autónoma de ACTH o
CRH a partir de enfermedades tumorale
extrahipofisarias, con niveles plasmáticos de ACTH
elevados. Los más frecuentes son los carcinomas
bronquiales de célula pequeña (50%)

características clínicas que presentan una mayor especificidad

para el diagnóstico del SC son la plétora facial, la fragilidad capilar,
la debilidad muscular o miopatía proximal, las estrías rojo -vinosas (>
1 cm) V, en los niños, la ganancia de peso con retraso en la ve locidad de
crecimiento.
➔ más comúnmente yatrogénico, originado por terapia crónica con
glucocorticoide
➔ síndrome de Cushing espontáneo ​= origina por anormalidades
de la hipófisis o de las suprarrenales, o puede ocurrir como una
consecuencia de secreción de ACTH o CRH por tumores no
hipofisarios (síndrome de ACTH ectópica; síndrome de CRH
ectópica)
➔ secreción excesiva de ACTH a partir de un tumor hipofisario.
➔ CLASIFICACIÓN E INCIDENCIA:
1. dependiente de ACTH :
★ síndrome de ACTH ectópica y enfermedad de
Cushing— se caracteriza por hipersecreción
crónica de ACTH, que da por resultado hiperplasia
de las zonas fasciculada y reticular de las suprarrenales
y, por ende, secreción aumentada de cortisol,
andrógenos y DOC

2. Independiente ACTH:
★ originarse por una neoplasia suprarrenal primaria (adenoma o carcinoma)
★ hiperplasia suprarrenal nodular. En estos casos, el exceso de cortisol suprime
la secreción hipofisaria de ACTH

➔ Enfermedad de Cushing:
➔ más frecuente de síndrome de Cushing
➔ alrededor de 80% de los casos reportados.
➔ mucho más común en mujeres que en varones
➔ diagnóstico por lo general es de 20 a 40 años
➔ Hipersecreción de ACTH ectópica:
➔ 10% de los pacientes con síndrome de Cushing dependientes de ACTH
➔ hipercortisolismo grave
➔ no presentan los datos clásicos del exceso de glucocorticoide
➔ carcinoide bronquial y el carcinoma pulmonar de células pequeñas causan
alrededor de 50% de los casos de este síndrome.
➔ Pronóstico malo
➔ supervivencia media de menos de 12 meses.
➔ más ​común en varones​, y la incidencia máxima ocurre entre los 40 y los 60
años de edad
➔ Tumores suprarrenales primarios:
➔ 10% de los casos de síndrome d Cushing.
➔ adenomas adrenocorticales benignos.
➔ 5% de los pacientes con incidentalomas suprarrenales hay secreción
autónoma de cortisol
➔ Síndrome de Cushing durante la niñez:
➔ común en la población adolescente que en niños má jóvenes.
➔ casos pediatricos despues 10 años
➔ distribución igual entre los sexos
➔ enfermedad suprarrenal primaria explica otro 10 a 15% de todos los casos
pediátricos
➔ Adenomas hipofisarios:
➔ 90%
➔ menor tamaño que los que secretan GH o PRL; 80 a 90% mide menos de 10
mm de diámetro
➔ tumores hipofisarios malignos son raros.
➔ Hiperplasia adrenocortical:
1. Hiperplasia adrenocortical simple
2. Hiperplasia nodular bilateral
➔ Tumores suprarrenales:
➔ Adenomas suprarrenales secretores de glucocorticoide:
encapsulados, pesan 10 a 70 g​,1-6 cm
predominan células claras del tipo de la zona fasciculada
➔ Carcinomas suprarrenales:
➔ Más 4 cm
➔ pesan más de 100 g;
➔ Palpables
➔ encapsulados y están muy vascularizados; la necrosis, hemorragia y
degeneración quística son comunes, y puede haber áreas de calcificación.
● Etiología y patogenia:
● surge cuando tumores no hipofisarios sintetizan e hipersecretan ACTH
biológicamente activa
● FISIOPATOLOGÍA
● Enfermedad de Cushing:
● hipersecreción de ACTH es al azar y episódica, y causa hipersecreción de
● cortisol en ausencia del ritmo circadiano normal.
● Anormalidades de la secreción de ACTH:
● no hay capacidad de respuesta al estré
● Efecto del exceso de cortisol:
● Exceso de andrógenos: concentraciones plasmáticas de DHEA, sulfato
de DHEA y androstenediona pueden estar moderadamente altas
● mujeres, esto causa hirsutismo, acné y amenorrea.
● Varones: la supresión de la secreción de LH por cortisol disminuye la
secreción de testosterona por los testículos, llo que da por resultado
decremento de la libido, e impotencia
● Datos clínicos:
● Obesidad: manifestación más común, por lo general síntoma inicial
● facies de luna típica, que está presente en 75%
● acumulación de grasa alrededor del cuello​ es notoria en las almohadillas
de grasa supraclavicular y dorsocervical; la giba de búfalo
 ➔ Hipertensión:
➔ 75%
➔ arterial diastólica es de más de 100 mmHg en más de 50%.
➔ Disfunción gonadal:
➔ amenorrea en 75% de las mujeres premenopáusicas, y por lo general
se acompaña de esterilidad.
➔ Alteraciones del sistema nervioso central y psicológic​as:
➔ labilidad emocional y aumento de la irritabilidad. También puede haber
ansiedad, depresión, concentración inadecuada y mala memoria. La
euforia es frecuente
➔ delirio, psicosis, alucinaciones
➔ Osteoporosis: ​fracturas por compresión de la columna vertebral se
demuestran en estudios radiográficos en 15 a 20%
➔ Cálculos renales: 15%
➔ Sed y poliuria
➔ Desaceleración del crecimiento
● Datos de laboratorio:
➔ hemoglobina, hematócrito y recuentos eritrocítico normales altos; la
policitemia es rara
➔ leucocitos generalmente es normal
➔ eosinófilos también están deprimidos = menos de 100/μl
➔ electrólitos séricos, con raras excepciones, son normales
➔ alcalosis hipopotasémica cuando hay hipersecreción de esteroide
➔ 10 a 15% de los pacientes presenta hipoglucemia ayuno,
 ➔ intolerancia a la glucosa 60%
➔ calcio sérico es normal, el fósforo sérico es normal bajo o está un poco
deprimido. Hay hipercalciuria en 40% de los pacientes
➔ Estudios imagen:
➔ cardiomegalia debida a cardiopatía hipertensiva o aterosclerótica o
ampliación del mediastino por acumulación de grasa central. Es posible
que haya fracturas vertebrales por compresión, fracturas de costillas y
cálculos renales.
➔ Diagnóstico:
1. ​ confirmarse con estudios bioquímicos.
2. Prueba de supresión con dexametasona :
nocturna con 1 mg de dexametasona
se administra 1 mg de dexametasona al acostarse (11:00
p.m.), con una cuantificación del cortisol plasmático temprano la
mañana siguiente.
sujetos normales deben suprimir el cortisol
plasmático a menos de 1.8 μg/dl
● Cortisol libre en orina:
● mediante HPLC o LC/MS/MS en orina de 24 h
● Cortisol sérico y salival a horas avanzadas de la noche:
● Diagnóstico diferencial:
● Muestreo del seno petroso inferior:
● 2.0 antes de CRH, y de más de 3.0 después de CRH, es congruente con un
tumor secretor de ACTH hipofisario
● menos de 1.8 apoya el diagnóstico de ACTH ectópica
● TRATAMIENTO:
● eliminar la lesión básica, o destruirla y, así corregir hipersecreción de
hormonas suprarrenales
● Síndrome de ACTH ectópica:
● hipopotasemia grave puede requerir reemplazo de potasio en dosis grandes,
y espironolactona para bloquear los efectos mineralocorticoides
● ketoconazol (400 a 800 mg/día en dosis divididas
● metirapona
● Tratamiento médico. El mitotano es el mejor fármaco. La
● dosificación es de 6 a 12 g/día por vía oral en 3 o 4 dosis
● di vididas. La dosis a menudo debe reducirse debido a efectos
● secundarios en 80% de los pacientes (diarrea, náuseas y vómitos,
● depresión, somnolencia). Alrededor de 70% de los enfermos
● logra un decremento de la secreción de esteroide, pero sólo
● 35% alcanza una reducción del tamaño del tumor
● Pronóstico: ​SX CUSHING NO TRATADO A MENUDO ES MORTAL
Medición de ACTH
La medición de ACTH debe ser el primer paso en todos los casos, para
proceder a la separación entre el 5C ACTH-dependiente (central o ectópico)

Tiroides (anatomía, fisiología)

E. que causan hipertiroidismo (E. Graves, adenoma tóxio, BMN tóxico)