HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION

1. Filiación
Nombre: G. P. N. Género: Femenino

Edad: 56 años Estado civil: Casada Ocupación: Ama de casa

Lugar de origen: la paz Lugar de residencia: la paz Domicilio: v. Victoria

Fecha de Ingreso: 29/10/19 Fecha de Historia clínica: 29/10/19

Fuente de Información: Pacientes - confiable

2. Motivo de consulta
- Dolor a la micción.

- Micción frecuente y en escasa cantidad

- Sensación de miccionar constantemente

- Dolor lumbar

- Alzas térmicas

- Escalofríos

3. Historia de la enfermedad actual (Principio, evolución, estado actual)

Paciente refiere un cuadro clínico de 36 horas de evolución caracterizado por presentar disuria
polaquiuria y tenesmo vesical, además refiere presentar una orina de color turbio y olor fétido,
al cuadro se le acompaña dolor en región lumbar de aparición súbita, e intensidad severa
según escala visual analógica (EVA) 8 del 1 al 10, de tipo cólico, bilateral, de Predominio
derecho que irradia a flanco del mismo lado, que se agrava al movimiento brusco de la
paciente y a la presión de la zona afectada, también se le acompaña al cuadro, alzas térmicas
no cuantificadas y escalofríos, menciona que se automedica con (ibuprofeno 800mg vo. Y
amoxicilina 500 mg vo.) el cuál no presenta mejoría razón por la cual acude al hospital juan
XXIII por él servicio de emergencia donde es valorada por el médico de turno y se decide su
internación.

4. Antecedentes heredo-familiares
Madre: Fallecida hace 5 años desconoce causa Padre: Fallecido hace 2 años desconoce causa
Pareja: Vivo aparentemente sano Hijos: 2 mujeres aparentemente sanas
Hermanos: 5 aparentemente sano

5. Antecedentes personales patológicos

Antecedentes Clínicos: (Enf. Infecciosas y no infecciosas): No refiere

Hospitalizaciones previas: No refiere

Intervenciones quirúrgicas: No refiere

Accidentes: No refiere

Transfusiones: No refiere
 6. Antecedentes personales no patológicos
Hábitos personales: baño: 1 veces al día diuresis: 10 veces al día Catarsis: 2 Ves al día.
Hig. Dental: 1 veces al día

Vivienda: material noble cuenta con todos los servicios básicos Tabaquismo: No refiere

Hábitos enólicos: Eventual 2 a 3 veces por año

Toxicomanías: No refiere Alimentación: Dieta rica en carbohidratos y grasa

Actividad física: caminata Escolaridad: 3ro de secundaria Hábitos y creencias:

Católica

7. Anamnesis por sistemas

Aparato digestivo: No refiere

Aparato cardiovascular: No refiere

Aparato respiratorio: No refiere

Aparato urinario: No refiere

Aparato genital: No refiere

Aparato hematológico: No refiere

Sistema endocrino: No refiere

Sistema osteomuscular: No refiere

Sistema nervioso: No refiere

8. Signos vitales
FC: 89 lpm FR: 24 rpm PA: 80/60 mmHg T Axilar: 38,5° C

9. Examen físico general

Estado general: Regular Estado nutritivo: pre-Obeso

Estado de conciencia: lúcido Actitud: activo Facies: Algida Biotipo:

normolineo

Posición: Decúbito dorsal

Piel y mucosas: Húmedas levemente pálidas Cianosis central y Cianosis periférica: No

presenta

Edemas: No presenta TCSC: a expensas en abdomen y pelvis

Peso: 72 kg Talla: 159cm IMC: 28.57 kg/m2

 10. Examen físico segmentado (Inspección, palpación, percusión y auscultación)
CABEZA: Cráneo: normocéfalo, con buena implantación pilosa de tipo ginecoide, sin depresión
ni abombamiento. Cara: Ojos simétricos con pupilas isocóricas, fotorreactivas. Piramide nasal
central, con fosas nasales permeables. Cavidad oral con piezas dentales incompletas, protesis
dentar superior móvil, faringe no hiperemica, CAE permeable.

CUELLO: Cuello cilíndrico, simétrico, con movimientos conservados, sin presencia de

adenopatías, ni evidencia de ingurgitación yugular, pulsos carotideos palpables

TÓRAX: Tórax simétrico con respiración toraco-abdominal sin presencia de lesiones.

PULMONAR: I: Movimientos respiratorios conservados

P: Vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares, amplexion y

amplexacion conservados.

P: Claro pulmonar en ambos campos pulmonares

A: Murmurio vesicular conservados en ambos campos pulmonares sin presencia

de ruidos sobre agregados.

CARDIACO: I: No se evidencia palpitaciones

A: Ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos sin presencia de soplos

P: No se evidencia choque de punta

P: Submatidez cardíaca

ABDOMEN: I: Abdomen plano a expensas de TCSC, no se evidencia lesiones.

A: Ruidos hidroaéreos positivos, hiperactivos

P: Blando depresible doloroso a la palpación profunda y sostenida en CID, punto de

Mc burney positivo, signo de Blumberg positivo y signo de psoas positivo.

P: Pmatidez hepática y timpanismo gástrico.

GENITURINARIO: Puntos ureterales superiores y medios negativos bilateralmente, punto

ureteral inferior no valorado, puño percusión bilateral negativo.

MIEMBROS: Extremidades superiores con tono y trofismo conservados, con sensibilidad y

perfusión Conservado, llenado capilar 2 seg.

Extremidades inferiores con tono y trofismo conservados, con sensibilidad

perfusión conservados, no se evidencia edemas, con llenado capilar menor a 2 segundos.

NEUROLÓGICO: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Sin datos de irritación

meníngea, ni focalización, Galsgow de 15/15.
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

- Apendicitis Aguda