FECHA

HOTEL VILLA MONTANA

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD HUESPEDES

Y VISITANTES

Nombre del Huésped: Número de identificación: Ciudad de residencia: Número de teléfono:

Edad: Empresa laboral: EPS: Ciudad de origen: Ciudad de destino:

Marque con una X según su condición

No Diagnóstico de condiciones de salud SI NO

1. ¿Ha presentado fiebre mayor a 37,5 °C en los últimos 14 días?

¿Ha presentado gripa o síntomas de gripa (tos, congestión nasal, entre otros) en los
2. últimos 14 días?

3. ¿Ha estado en contacto con personas que hayan contraído la enfermedad en los
últimos 14 días?

¿Presenta alguna enfermedad de base o comorbilidad (por ejemplo, diabetes,

4. hipertensión, enfermedad cardiovascular, obesidad, entre otros)?

Firma del huésped: _________________________

 FECHA
HOTEL VILLA MONTANA

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PERSONAL

COLABORADOR

Nombre del colaborador: Número de identificación: Número de teléfono:

Edad: EPS: ARL: Dirección:

Marque con una X según su condición

No Diagnóstico de condiciones de salud SI NO

1. ¿Ha presentado fiebre mayor a 37,5 °C en los últimos 14 días?

¿Ha presentado gripa o síntomas de gripa (tos, congestión nasal, entre

2.
otros) en los últimos 14 días?

3. ¿Ha estado en contacto con personas que hayan contraído la enfermedad en

los últimos 14 días?

¿Presenta alguna enfermedad de base o comorbilidad (por ejemplo,

4.
diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, obesidad, entre otros)?

Firma del colaborador: _________________________