Sintomatología de origen pulpar

Durante el desarrollo de la terapéutica de rehabilitación, sea esta operatoria o protésica,

frecuentemente nos enfrentamos a la disyuntiva diagnóstica que nos plantea la sintomatología
dolorosa del diente enfermo: reversibilidad - irreversibilidad. Precisar el estado pulpar del
mismo, es requisito indispensable que determinará las futuras posibilidades de éxito o fracaso de
nuestros procedimientos restaurativos.

Es condición imprescindible, investigar la historia del diente a restaurar en relación a los tipos de
daño sufrido, tratamientos de rehabilitación recibidos y signos y síntomas con ellos asociados.
Esto, junto a la edad y posibles complicaciones sistémicas (p.ej.: diabetes mellitus, estados
inmunodepresivos, radioterápia de cabeza y cuello, entre otros), condicionan a la vez los
diferentes estadios de salud, atrofia o enfermedad pulpar.

La pulpa dental en su estado de salud, se caracteriza por su alta vascularidad (aun cuando no
posee irrigación colateral), por su extensa celularidad y por su oportuna actividad neurológica,
funciones que le otorgan las condiciones indispensables para la detección y respuestas tempranas
ante los agentes irritantes o daños estructurales del diente, así como para ofrecerle la capacidad
de autoprotección y autoreparación del daño ocasionado por aquellos.

Es así que el diente, cuyo historial reporta cuadros repetitivos de actividad cariogénica, con sus
respectivos tratamientos operatorios y / o protésicos, así como aquellos dientes de pacientes
adultos mayores, sugieren ya, alta probabilidad de presentar estados pulpares disminuidos
(atrofia), afectando su capacidad de respuesta favorable ante eventos inflamatorios o irritantes 1
por caries o procedimientos de restauración. El conocimiento y aplicación de estos principios,
junto a la realización sistemática de las pertinentes pruebas pulpares, nos permitirán establecer
con alta precisión el estado pulpar actual.

La expresión dolorosa que el paciente refiere como motivo de consulta, o aquella que se inicia,
persiste o se intensifica en el trans o posoperatorio, de un diente con pulpa vital, nos ha de
conducir (obligadamente), a diferentes vertientes diagnósticas presuntivas; Impresión diagnóstica
(Idx), como son:

1. Pulpa Hiperreactiva. (*Hiperreactividad, ** Hipersensibilización)

2. Pulpitis Reversible.
3. Pulpitis Irreversible.

* Hiperreactividad: Trastorno en el que las respuestas a estímulos están exageradas.

Diccionario Mosby - Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud, Ediciones Hancourt, S.A. 1999.
** Hipersensibilización: Estado de reactividad o sensibilidad aumentada a un estímulo.
Diccionario Mosby - Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud, Ediciones Hancourt, S.A. 1999.

Pulpa Hiperreactiva. Se trata de la respuesta inmediata, transitoria, de alerta del tejido conectivo
pulpar y que genera el incremento de su actividad nerviosa, específicamente de las fibras
nerviosas pulpares periféricas del tipo A – δ (delta), ante la estimulación cotidiana externa, que en
condiciones normales, no provocarían dolor (hiperreactividad).
Etiología

Es la exposición dentinaria hacia el medio bucal; sea esta por caries, restauraciones defectuosas
(antiguas o recientes), procedimientos operatorios o protésicos inconclusos, enfermedad
periodontal (o raspado radicular) o trauma; eventos que proponen las condiciones de
contaminación e irritación dentino - pulpar, mediante la acción directa de las bacterias y sus
agentes proteolíticos, así como de cualquier sustancia nociva (frío, dulce, químicos, etc.,), a través
del componente tubular de la dentina expuesta (agentes irritantes primarios [pulpares]), . Por lo
general es de carácter reversible, no obstante, la exposición prolongada se relaciona con
exacerbaciones irreversibles o necrosis pulpar, futuras.

Diagnóstico

El dolor es referido como leve, “agudo”, de corta duración (de 1 a 3 segundos) y provocado por
estímulos externos como: frio, dulce, electricidad, y expresa la respuesta de las fibras nerviosas
sensitivas periféricas pulpares del tipo A- delta (A – δ),de bajo umbral de excitación.

Clínicamente podrá apreciarse probablemente; lesiones cariosas incipientes, restauraciones

defectuosas, exposición dentinaria coronaria o radicular cervical.

Tratamiento

Consiste básicamente en la prevención primaria para los agentes irritantes primarios (externos),

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así como la eliminación de lesiones cariosas y protección dentinaria sana remanente.

Pulpitis Reversible. Este estadio pulpar, ya evidencía un proceso inflamatorio establecido en el

tejido, además de cursar con mayor grado de hipersensibilización del componente nervioso.

Etiología

Los factores etiológicos son prácticamente los mismos que para la Pulpa Hiperreactiva, pero con
mayor duración o persistencia y / o con un historial previo de afectación pulpar.

Diagnóstico

El dolor está mediado también por fibras sensitivas A – δ y es descrito por el paciente de
intensidad leve a moderado, provocado y de corta duración (no mayor a 5 segundos), después de
retirar el estímulo.

Las dos anteriores entidades nosológicas, pueden interpretarse como la manifestación de un

tejido pulpar hiperreactivo o inflamado, pero que tiene un amplio potencial de autoprotección y
autoreparación (reversibilidad).

Radiográficamente, es posible la observación de radiolucideces sugestivas de lesiones cariosas

incipientes coronarias o relacionadas con restauraciones en desajuste, defectuosas o antiguas.
Tratamiento.

Además de la consideración terapéutica para la hiperreactividad, el procedimiento inmediato

implica la eliminación del factor causal; mediante la remoción cuidadosa del tejido carioso
(concepto: dentina infectada – dentina afectada); preparación operatoria o protésica responsable
(fresas con excelente capacidad de corte y óptima refrigeración); rehabilitación precisa (máximo
sellado marginal) y elección del medio cementante idóneo (inocuo).

Pulpitis Irreversible. En esta etapa el tejido pulpar se encuentra en desorganización estructural

extrema, incluyendo zonas de necrosis parcial y presencia de núcleos de exudación purulenta. El
establecimiento y avance de este proceso inflamatorio se dirige en sentido corono – apical, de tal
manera que en tanto el tejido más coronario se ha dañado de manera definitiva, la pulpa radicular
mantiene (en ocasiones), condiciones de integridad apropiadas, sin embargo, su potencial para
ofrecer protección y reparación son escasas o nulas, cuanto más para aquel tejido previamente
irritado o lesionado.

Etiología

La persistencia de los agentes irritantes primarios del “Complejo Dentino – Pulpar”, conlleva a su
estadio inflamatorio avanzado e irreversible.

Diagnóstico

La sintomatología dolorosa se manifiesta con intensidad de moderada a severa o grave, de

naturaleza espontánea, (no provocada) y de duración prolongada, mayor a 5, 10 o 15 segundos

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(en ocasiones; horas), aún al retirar el estímulo. Frecuentemente el dolor se describe como
irradiado o referido (de difícil ubicación), hacia otras estructuras cráneo – faciales
hemilateralmente, del lado afectado.

Durante esta fase, el calor es el estímulo que evidenciará el estado irreversible, debido a su efecto
vasodilatador, incrementando la extravasación del líquido plasmático hacia los espacios
extravasculares (hísticos), e intensificando la presión intrapulpar preexistente, lo que comprime a
los nervios profundos sensitivos tipo “C”, de alto umbral de excitación y por consiguiente, el dolor.

Es frecuente la referencia de dolor intenso de predominio nocturno (al acostarse), por el aumento
de la presión sanguínea hacia cuello y cabeza, y / o a cambios súbitos de posición al agacharse o
erguirse.

Radiográficamente, existe probable evidencia de radiolucideces coronarias, sugerentes de lesiones

cariosas en dientes con o sin restauraciones (operatorias o protésicas). Durante estados
avanzados, es posible apreciar ensanchamiento del espacio del periodontal y /o pérdida de
continuidad de la lámina dura óseo alveolar.

Tratamiento. Resultará insuficiente cualquier otro procedimiento terapéutico que no implique la

apertura del espacio pulpar (acceso endodóntico) y la eliminación del tejido inflamado; sea
parcial (pulpotomía) o total (pulpectomía). El primero está indicado como recurso de urgencia
(debiendo programar posteriormente la pulpectomía) o en dientes con formación radicular
incompleta. Nunca deberá plantearse como procedimiento definitivo. La simple apertura
(trepanación), del espacio cameral, permitirá un drenaje inmediato, reducción de la presión
intrapulpar y disminución concomitante del dolor.
Finalmente, es necesario resaltar el carácter relevante de la prevención del daño pulpar, desde la
aplicación de medidas higiénico – dietéticas (prevención primaria), detección y tratamientos
oportunos para la enfermedad por caries, así como el manejo responsable y cuidadoso durante los
procedimientos de eliminación del daño y preparación cavitaria o protésica (prevención
secundaria).

Deberá siempre tenerse en consideración, que la exposición dentinaria por caries, trauma o
tallado, implica, prácticamente, una exposición de la pulpa, debido a la interacción directa entre el
medio bucal, túbulos dentinarios y dicho tejido, puesto que, por cada milímetro cuadrado de
dentina descubierta, son abiertos entre 20,000 y 45,000 tubulillos en los límites esmalte –
dentinario y dentino – pulpar, respectivamente.

De la misma manera, los procedimientos, las sustancias y materiales aplicados contra la dentina,
tienen diversos efectos nocivos y directamente proporcionales al tipo, frecuencia e intensidades
durante el contacto. Por ejemplo:

 El alcohol, los fenoles o monómeros acrílicos actúan deshidratando, fijando y /o

destruyendo los elementos proteicos del tejido pulpar.
 El calor generado por un fresado intenso y con inadecuada o nula refrigeración, o aquel
generado durante la polimerización de los acrílicos en la confección y adaptación de
dientes provisionales, o durante el fraguado de algunos cementos para base, ocasionan
deshidratación o la muerte pulpar por quemadura.
 El uso excesivo de anestésicos con vasoconstrictor reduce durante más de 30 minutos,
el aporte de oxígeno y nutrientes por vasoconstricción y con ello el riesgo de provocar
la hipoxia, anoxia y muerte del tejido pulpar, más aún en cuanto se sospecha de estados
pulpares inflamatorios ya establecidos, o peor aún ante la aplicación de la anestesia
intraligamentaria como técnica complementaria durante el tallado en dientes con pulpa
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vital.
 Inclusive los procedimientos excesivos de toma de impresión provocan alteración del
ordenamiento en empalizada de los dentinoblastos, por impulsión, a la aplicación del
material de impresión (presión positiva), así como su aspiración de aquellos hacia el
interior de los túbulos dentinarios por aspiración (presión negativa), al retiro de ese
material.

Sintomatología de origen periapical y sintomatología de origen pulpoperiapical

Conviene revisar las generalidades de este tipo de sintomatologías, que aunque con menor
frecuencia se presentan, también están involucradas con los procedimientos operatorio –
protésicos, significando su diagnóstico oportuno y preciso, condición básica para el
mantenimiento óptimo del periodonto apical.
Sintomatología de origen periapical

Etiología

El dolor exclusivamente periapical, se relaciona en todos los casos con etiología traumática, ya sea
inducida por modificaciones en la relación oclusal máxilo – mandibular (p. ej.: restauraciones en
sobreoclusión), o el trauma ocasionado por la aplicación de movimientos ortodónticos
inapropiados (excesivos), volviéndose en extremo traumática y prolongada hacia el aparato de
soporte periodontal, en estos casos, el daño se puede ver expresado en la resorción de los tejidos
duros (cemento radicular y hueso alveolar), así como en la destrucción de los tejidos blandos
(ligamentos, vasos y nervios) periapicales, con la consecuente sección, muerte y necrosis del tejido
pulpar.

Diagnóstico

La manifestación dolorosa es de naturaleza provocada, durante la masticación y / o a la percusión,

y de intensidad leve, moderada o inclusive severa. El análisis radiográfico puede referir ausencia
total de evidencias, hasta ensanchamiento ligero del espacio del ligamento periodontal cuando la
causa es el trauma de oclusión.

Tratamiento

Para el trauma oclusal, el tratamiento consiste en la eliminación de los puntos prematuros de

contacto, mediante el ajuste selectivo de la oclusión. El tratamiento de la sintomatología
inherente (normal) a la aplicación de la terapéutica ortodóntica convencional, puede dirigirse a la

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medicación analgésico antiinflamatoria (AAINES). Sin embargo, en cuanto la etiología es la
aplicación de fuerzas excesivas por aparatología de ortodoncia, comprobándose el daño del
componente vásculo – nervioso, el manejo es de carácter endodóntico, previa eliminación del
armamentario ortodóntico, así como farmacoterapia con AAINES.

Sintomatología de origen pulpoperiapical

Aunque al parecer resulta menos frecuente y poco probable para que este tipo de sintomatología
aparezca durante la etapa de rehabilitación operatoria o protésica, suelen manifestarse este tipo
de referencias dolorosas, previo, durante o posterior al operatorio, con mayor regularidad de lo
esperado.

Etiología

La etiología de estos procesos deriva, ya sea de un proceso inflamatorio irreversible pulpar que
involucra al tejido conectivo periapical o de condiciones necróticas de la pulpa que irritan de
forma incipiente, o aún prolongada pero de intensidad tenue, al periápice.

El desarrollo evolutivo inflamatorio pulpar desde su estado inicial (incipiente), hasta su estado
degenerativo (irreversible), transcurre por una serie de eventos o episodios caracterizados por
procesos exudativos (agudos) y proliferativos (crónicos), en los que el tejido gradualmente va
perdiendo sus capacidades de autoprotección y de autoreparación en sentido coronario – apical.
El evento inflamatorio se va limitando a manera de compartimientos (en dicho sentido), gracias a
las características estructurales del tejido conectivo laxo pulpar, siendo “contenido” por la pulpa
remanente, conforme a su potencial protector y reparador. En cuanto el factor etiológico se
mantiene o intensifica y dicho potencial se reduce o desaparece, la pulpa va muriendo y
paulatinamente necrosándose. En el momento en que esta va siendo colonizada por actividad
bacteriana, entonces pasa a formar parte del agente irritante secundario (periapical) y que
activará la propia respuesta inflamatoria del tejido conectivo periapical: Periodontitis Apical.

Diagnóstico

La sintomatología dolorosa de una Pulpitis Irreversible, puede referirse inclusive, hacia el extremo
periapical, en cuanto el proceso inflamatorio pulpar se ha extendido hacia ese espacio,
describiendo el paciente entonces, dolor a la percusión y / o a la masticación.

Por otra parte, la reacción sintomática periapical, proveniente de un tejido pulpar necrótico, pero
aséptico (no infectado), suele manifestarse con intensidad leve y de manera esporádica (con
intervalos de tiempo generalmente prolongados). Sin embargo, en cuanto este se ha contaminado
y la resistencia del huésped ha sido superada por la severidad bacteriana, tal reacción se expresará
de forma violenta, con dolor intenso y probabilidad de tumefacción intra y / o extraorales:
Absceso Periapical o Celulitis.

Los signos radiográficos suelen ser nulos o escasos principalmente durante la Pulpitis Irreversible
con afectación sintomática periapical y aún en gran parte de los Abscesos Periapicales Dolorosos,
con Periodontitis Apical Incipiente. Pudiesen apreciarse también, rarefacciones sugerentes de
resorción de tejidos periapicales en Necrosis Pulpar asintomática, característica de irritación leve y
prolongada por restauraciones extensas, antiguas o repetitivas a base de resinas auto o
fotopolimerizables.

Tratamiento 6
Para todos los casos de sintomatología de origen pulpoperiapical, el tratamiento deberá dirigirse
hacia la terapia endodóntica (bio o necropulpectomía), además del manejo farmacológico con
AAINES o antimicrobianos para aquellas reacciones severas del tipo Celulitis.

Conclusión. En consideración al análisis presentado, los procedimientos restaurativos exigen,

“siempre” de un cauteloso y coherente proceder diagnóstico – terapéutico de la sintomatología
dolorosa que pudiera aparecer antes, durante o después de la rehabilitación operatoria y
protésica, además de revisar y aplicar las condiciones de prevención del daño pulpar y
pulpoperiapical, para así ofrecer al paciente la evolución de un tratamiento asintomático,
certero y curativo satisfactorio.

Felipe Ramos Rodríguez. C.D.

2013