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INSTITUCION EDUCATIVA DISTRITAL _____________________ LOGO INSTITUCIONAL

CODIGO DANE: _________________


DIRECCION: ________________________SEDE: ________
CORREO ELECTRONICO: ________________
TELEFONO________________
PROGRAMA EN EDUCACION INCLUSIVA: POBLACION EN CONDICION DE DISCAPACIDAD
BARRANQUILLA-COLOMBIA

HOJA DE REMISIÓN

Fecha: ________________________

1. DATOS PERSONALES

NOMBRE COMPLETO ESTUDIANTE


NÚMERO DE IDENTIFICACION
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD DEL ESTUDIANTE
GRADO DE ESCOLARIDAD
DOCENTE
NOMBRE DE LA MADRE
NOMBRE DEL PADRE
ACUDIENTE O PERSONA A CARGO
DIRECCIÓN
BARRIO
TELÉFONOS
EPS –SISBEN

2. MOTIVO DE REMISION

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3. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN

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4. ACCIONES REALIZADAS EN LA IED


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5. SE SUGIERE VALORACIÓN O INTERVENCION

Psicólogo

Psiquiatra

Fisiatra
Neurólogo

Pediatra

Otros
¿Cuál? ____________________________________________

Para constancia de esta información firman:

_____________________ ______________________________________
DIRECTORA DE GRUPO DOCENTE DE APOYO/ PSICOORIENTADOR

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