ºANAMENSIS

I. DATOS GENERALES

Apellido Paterno- Apellido Materno- Nombres:__________________________________________

Fecha de Nacimiento: _____________ Edad: ___________________ Sexo: F/M

Lugar de Nacimiento:_______________ Grado de instrucción:____________________________

Lugar de Procedencia:______________ Tiempo de permanencia en Lima:___________________

Dirección actual: __________________________________________________________________

Datos Familiares:

PARENTESCO NOMBRE EDAD GRADO DE OCUPACIÓN

INSTRUCCIÓN

Fecha de Elaboración de la historia:___________________________________________________

Informante:______________________________________________________________________

Examinadoras:___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

II DEFINICIÓN Y ANÁLISIS DE LA CONDUCTA PROBLEMÁTICA:

1. Diagnóstico:

2 Dificultad principal:

¿Cómo se presenta esa dificultad? (descripción de las conductas):___________________________

¿Desde cuándo?__________________________________________________________________

¿Cuándo, dónde y con quién?(describa la situación):____________________________________

¿Cuál es la pregunta que más se hace con respecto a su hijo?

¿Qué cosas han intentado para dar solución al problema y desde cuándo?

III HISTORIA EVOLUTIVA

1. Duración del embarazo:__________________________________________________________

2. Enfermedades: ________________________________________________________________

Dificultades y/o accidentes. Ingestión de medicamentos. Rayos X: Uso de alcohol, tabaco, drogas,
anticonceptivos, otros.

3 ¿A qué tiempo nació?________________________________________________

¿Cómo fue el parto?___________________________ normal/cesárea.

¿Hubo alguna complicación?_______________________________________________

IV HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

Dificultades, tendencia a caerse o golpearse. _____________ Presencia de movimientos

automáticos: balancearse , otros:_________________________ movimientos agitados, sacude los
brazos, estruja las manos. _________________ ¿En qué momento? ____________________¿con
que frecuencia?___________________________________________________________________

V, HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR DEL LENGUAJE

1. Edades para sus primeras palabras (¿Cuáles?):________________________________

________________________________________________________________________________

2.Dificultades para pronunciar(¿Cuáles?)__________________________________________

_________________________________________________________________________

Reacciones ante ello (risa, corrección o no le daba

importancia:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Dificultades actuales para hablar:____________________________________________
__________________________________________________________________________

3. De qué manera se hace entender su hijo (gestos, gritos, hablando, llevando de la mano,
balbuceando, otros).____________________________________________________________

VI- FORMACIÓN DE HÁBITOS:

1. Habilidades para comer: requiere ayuda o no / usa cubiertos: _____________________

2. Edad que controlo sus esfínteres:_________________________________________

Diurno___________ nocturno:________________ Forma de pedir para hacer sus necesidades

aseo( requiere ayuda, ¿Cómo?)__________________________________________________

VII-JUEGO

I. Juego : Solo o acompañado. Que juegos y juguetes prefiere______________________________

¿Cuáles son sus distracciones principales?

_________________________________________________________________

II. ¿Cuáles son sus intereses?

VIII HISTORIA MÉDICA

EDAD ENFERMEDAD/ACCIDENT TRATAMIENTO SITUACION FINAL

E

IX HISTORIA ESCOLAR

AÑO COLEGIO GRADO EDAD CONDUCTA SITUACION

FINAL
 X OPINIÓN, ACTITUDES Y ANTECEDENTES FAMILIARES

1. ¿Con quién consulto? ¿Qué le dijeron?______________________________________________

2. Reacción de los padres: Rechazo, vergüenza, indiferencia, aceptación, preocupación.

Aislamiento, sobreprotección, habilidades que observa en el
niño.____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Comportamiento del niño con: padres, hermanos, amigos ,

otros.___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

4. Antecedentes de familiares con enfermedades neurológicas o

psiquiátrica.______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________