Cuestionario ASHA- Facs

Nombre del paciente :________________________________________________________ Fecha de nacimiento:_________________

Nombre del referente :________________________________________________________ Relación con el paciente:_____________________
Fecha de Evaluación : ___________________________________________________

I. Comunicación social

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

1. Utiliza nombres de personas
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
conocidas. No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

2. Expresa su acuerdo o desacuerdo. Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

3. Explica cómo hacer algo. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

4. Solicita información. Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

5. Participa en una conversación Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

telefónica. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

1
 Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta
6. Responde a preguntas con sí o no. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

7. Sigue instrucciones.
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

8. Entiende expresiones faciales o tonos de Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta
voz. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

9. Entiende significados no literales o la 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
intención. No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

10. Entiende conversaciones en ambientes Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
ruidosos. No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

11. Entiende la televisión o radio. Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

12. Participa en conversaciones. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

2
 13. Reconoce y corrige errores. Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.
II. Comunicación de necesidades
básicas.

1. Reconoce rostros y voces de familiares. Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

2. Tiene gustos o disgustos fijos/rígidos. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

3. Expresa sus sentimientos. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

4. Solicita ayuda. Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

5. Expresa sus necesidades o deseos. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

6. Responde ante una emergencia 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

3
III. Planificación diaria

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

1. Da la hora. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

2. Marca números de teléfono. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
3. Realiza visitas establecidas. No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

4. Utiliza el calendario. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

5. Logra seguir o usar un mapa
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

4
 IV. Lectura, escritura y cálculo.

1. Comprende señales y signos. Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

2. Usa material de referencia. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

3. Sigue instrucciones por escrito. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
4. Entiende información impresa. No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
5. Entiende signos y números. No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

6. Completa formularios. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

7. Hace listados cortos. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5

No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta Escala de cualidad de la conducta

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
8. Escribe mensajes. No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.