Universidad de San Carlos de Guatemala

Centro Universitario de Occidente

Departamento de Bienestar Estudiantil Universitario de Occidente

PROBLEMAS ACTIVOS (No Escriba)

1. Sección Socioeconómica ____________________________________

2. Odontología A B ____________________________________
3. Medicina A B ____________________________________
4. Psicología A B ____________________________________
5. Deportes A B ____________________________________

PROBLEMAS RESUELTOS (No Escriba)

1. ___________________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________________

Importante: El presente es su expediente de salud. Los datos que usted consigne son de uso exclusivo del departamento
de Bienestar Estudiantil Universitario de Occidente. Para brindarle un mejor servicio, se necesita la veracidad de la
información que proporcione ya que esta es indispensable para emitir diagnósticos y los planes terapéuticos necesarios.

INSTRUCCIONES:

A continuación, encontrará una serie de preguntas personales, responda de manera rápida y veraz.
14/07/2020 55153851
Fecha:_____________________________________________________ Teléfono: _______________________________
Delia Ixchel Xiloj Ajtún
Nombres: ______________________________________Apellidos: ___________________________________________
20 años 04/11/1999 Soltera
Edad: _________________Fecha de Nacimiento: _____________________ Estado Civil:___________________________
Momostenango, Totonicapan
Lugar de Nacimiento: ________________________________________________________________________________
1a 7-47 zona 3 Barrio Santa Catarina, Momostenango Totonicapan
Dirección del Estudiante: _____________________________________________________________________________
1a 7-47 zona 3 Barrio Santa Catarina, Momostenango, Totonicapan
Dirección de la familia: _______________________________________________________________________________
Bachiller Industrial y Perito en Dibujo de Construccion 2017
Título a Nivel Medio: ___________________________________________________Año de Graduación: _____________
Instituto Tecnico Industrial para Varanes Quetzaltenango
Establecimiento Educativo de donde se graduó: ___________________________________________________________

Contaduria Publica y Auditoria 202030869

Carrera Universitaria: ________________________________________________ Reg. Académico: __________________
3089 73747 0805
Código Único de Identificación: ________________________________________________________________________

Motivo de Elección de su carrera: Vocación ( X ) Interés ( ) Inclinación ( ) Decisión Familiar ( )

 I. SOCIOECONOMÍA
A. Familia:
1. Personas que viven en su hogar y que depende de éste. No se incluya usted. Si está casado (a) agrega esposo
(a) e hijos.

No. Parentesco Edad Trabajo Actual Sueldo Mensual Aporta Nivel Educativo
1
2
3
4
5
6
7

Total Q. __________________ Per cápita Q. _______________

2. Situación Actual:
FAMILIA: Integrada ( ) Desintegrada ( ) Falta Padre ( X) Falta Madre ( ) Ambos ( )
Desconocido
Motivo: _________________________________________________________________________________
3. Aspectos familiares importantes y problemas que inciden en su rendimiento académico:
________________________________________________________________________________________
B. LABORAL ECONOMICO:
4. Trabaja: Si ( ) No ( x ) ¿Dónde? _____________________________________________________
Actividad o función: _______________________________________________________________________
Sueldo Mensual Q. __________ Otros Ingresos Q. _________ Aporte al presupuesto familiar Q. __________
Goza de prestaciones laborales: Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? ________________________________________
C. ECONOMÍA FAMILIAR
Mamá
5. ¿Quién sostiene el hogar? ___________________________________________________________________
6. Mamá
¿Quién financia sus estudios? ________________________________________________________________
7. Cantidad mensual que recibe Q. _____________
00.00 con beca de la universidad o de otra.
8. Otros ingresos económicos (renta, pensiones, IGSS, etc.) Q. ________________________________________
9. ninguno
¿Gastos o deudas que afectan el presupuesto familiar? ___________________________________________
D. VIVIENDA:
10. De la familia: Propia ( X) Alquilada ( ) Ajena ( ) Q. ____________________________________________
11. Del estudiante: Huésped ( ) Familiares ( ) Habitaciones ( ) Q. ____________________________________
12. Otras propiedades familiares (casas, terrenos, vehículos) _________________________________________
NINGUNO
________________________________________________________________________________________

/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-/-

B. CLASIFICACION A B C D

Observaciones: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
II. SALUD
A. PROBLEMAS DE SALUD:
1. ¿Tiene actualmente algún problema de salud? Si ( ) No ( X)
En caso afirmativo, indíquelo: ____________________________________________________________

Su Médico es: Privado ( x ) Institucional ( ) No tiene ( )

Su Odontólogo es: Privado ( x ) Institucional ( ) No tiene ( )

B. ENFERMEDADES FAMILIARES:
¿Algún pariente consanguíneo suyo tiene o ha tenido alguna de las enfermedades que se detallan a
continuación?
Enfermedad Abuelo/a Padre Madre Hermano/a Tio/a Primo/a Hijo/a
Diabetes X X
Gota
Hemofilia
Cáncer
Presión Alta
Infarto Cardiaco
Epilepsia
Cálculos Biliares
Cálculos renales
Obesidad
Enfermedad Mental
Otras
C. Alergias:
¿Es usted alérgico (a) alguno de los elementos que se detallan?
1. Antibióticos ( ) 8. Polvo ( X)
2. Analgésicos ( ) 9. Medicamentos dentales ( )
3. Yodo ( ) 10. Alimentos ( )
4. Ácaros (x ) 11. Animales ( X)
5. Insecticidas (x) 12. Sol ( X)
6. Cosméticos (x ) 13. Otros ( )
7. Lana (x )

D. ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO:

1. Sarampión ( ) 13. Gonorrea ( ) 25. Asma ( )
2. Rubeola ( ) 14. Anemia ( X) 26. Urticaria ( )
3. Paperas ( ) 15. Hepatitis ( ) 27. Acné ( )
4. Varicela ( ) 16. Meningitis ( ) 28. Envenenamiento por Alimentos
5. Fiebre reumática ( ) 17. Fiebre tifoidea ( ) ( )
6. Escarlatina ( ) 18. Amigdalitis ( X) 29. Envenenamiento químico
7. Difteria ( ) 19. Jaquecas ( ) ( )
8. Neumonía ( ) 20. Tuberculosos ( ) 30. Epilepsia ( )
9. Reumatismo ( ) 21. Paludismo ( ) 31. VIH-SIDA ( )
10. Poliomielitis ( ) 22. Diabetes ( ) 32. Chicungunya ( )
11. Enfermedad de Riñones (X ) 23. Cáncer ( )
12. Sífilis ( ) 24. Enfermedad Mental ( )
E. TRAUMAS:
Sufrió usted algún trauma de los siguientes:

1. Fracturas ( X)
2. Esguince ( )
3. Perdida del conocimiento ( )
4. Accidentes ( )
5. Otros: ______________________________causas: __________________ tipo: _______________________

F. VACUNAS, TRANSFUCIONES Y EXAMENES ESPECIALES:

Ha recibido usted algún elemento de los que se detallan:

1. Triple viral ( )
2. Vacuna contra la polio ( )
3. Tuberculosis ( )
4. DPT ( )
5. Sarampión –Rubeola ( )
6. DTA ( )
7. Hepatitis A ( )
8. Hepatitis B ( )
9. Influenza ( )
10. Ha sido hospitalizado ( ) Motivo: _________________________
11. Transfusión de sangre ( ) Motivo: _________________________
12. Le han hecho electrocardiogramas ( ) Motivo: _________________________

G. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
Se le ha practicado alguna operación: Si ( ) No ( X )

Indique motivo, hospital y fecha: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

H. INGESTA DE MEDICAMENTOS Y OTROS:

Ingiere usted algo de lo que se detalla a continuación:

D= Diario F= Frecuente O=Ocasional

MEDICINAS D F O MEDICINAS D F O MEDICINAS D F O
Laxantes Aspirinas Hormonas
Antibióticos X Analgésicos Anticonceptivos
Somníferos Tiroidea Hormona Vitaminas X
Tranquilizantes Insulina Esteroides

I. SISTEMAS:
Padece USTED AHORA de alguna afección de las que se detallan:
Enfermedad de los ojos X Delgadez
Rigidez de la boca, cuello y nuca Dolores de cabeza
Hepatitis Trastornos del sueño
Adormecimiento y hormigueo en extremidades Dolores abdominales en general
Parálisis Sudoración excesiva
Pérdida de apetito X Trastornos digestivos
Mareos Convulsiones y ataques
Rigidez de la boca, cuello y nuca Fatiga
Temblores temporales o tics Hemorroides
Palpitaciones Acné
Dolores en cualquier parte de cuerpo Estreñimientos
Diarrea Cálculos en la vesícula
Trastornos del estado de conciencia Enfermedad del Hígado
Defeca sangre Hipertensión arterial
Obesidad Enfermedad de la tiroides
Defeca moco Adormecimiento de la cara
Sobre peso Tos frecuente
Dificultad para respirar y sensación de asfixia Hipertensión arterial
Dolor de pecho Enfermedad de la tiroides
J. ALIMENTACIÓN
Come usted en su casa (X ) casa de huéspedes ( ) otros ( )
ALIMENTOS POR DIA POR OCACIONAL
SEMANA
Pan dulce/francés/integral X
Pasteles X
Galletas X
Tortilla / tamal X
Fideos /panqueques X
Avena/Corn Flakes/Cereales X X
Papas, ichintal, yuca, malanga X
Plátano, camote X
Zanahoria, brócoli, güicoy sazón, chile pimiento, chile picante X
Espinaca, bledos, chipilín, acelgas, hierba mora, otras hojas verdes X
Frutas X
Azúcar, miel de abeja, jalea X
Crema, mantequilla, margarina, aceite X
Aguacates, fituras, envueltos X
Café, té X
Chocolate X
Leche, incaparina X
Huevos X
Quesos X
Carne cualquier animal X
Frijoles X
Garbanzos, lentejas X
Pepinos, rábanos, remolacha, coliflor, repollo, lechuga, elotes, güisquil, pacaya X
Ejote, arveja, habas tiernas, ayote X
Tomate, cebolla X
Aguas de cola, otras bebidas gaseosas y/o energizantes X
Bebidas alcohólicas
Golosinas dulces X
Golosinas saladas y/o frituras X
Hamburguesa, derretidos, hot dog, pizzas X
Cigarros X
Jugos envasados X
Agua X
Otros que no se incluyen en el listado

OBSERVACIONES:
Si considera que algún aspecto importante, o bien agregar o aclarar alguna de sus respuestas, sírvase indicarlo a
continuación ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

K. SOLO PARA SEXO FEMENINO

03/05/2013 13 años
Fecha de su primera menstruación: __________________________ Edad en años: __________________________
07 07 2020
Fecha de su última menstruación: día__________ mes__________ año ___________________________________
X
Su menstruación usted la considera: regular _________________________ irregular_________________________
3 DIAS 28
Duración en días: ________________ ¿Cada cuánto le viene su menstruación? __________________________días.

Dolor durante su menstruación: SI ( X ) NO ( )

Dorival
Tratamiento que usa actualmente para el dolor: ______________________________________________________
0 0 0
Número de embarazos: _________________________ Abortos: ________________ Partos: ___________________
-------------------------- ---------------------------------
Fecha de último parto: _____________________________ Fecha de último Papanicolaou:____________________
NINGUNO
¿Qué método anticonceptivo utiliza? _______________________________________________________________
 L. PREGUNTAS EXCLUSIVAS PARA SEXO MASCULINO
¿Estan los dos testículos en la bolsa escrotal? _________________________________________________________
¿Hay masas o venas varices sobre los testículos? ______________________________________________________
¿Hay dolor en los testículos? ______________________________________________________________________
¿Hay dolor al orinar? ____________________________________________________________________________

III. SECCIÓN DE DEPORTES Y ACONDICIONAMIENTO FÍSICO

Variados
Realiza usted ejercicio Si (X) No ( ) ¿Qué tipo? ________________________________________________________
¿Cuántas veces por semana? ______________________________________________________________________
5
Practica algún deporte Si ( ) No ( X) ¿Cuál? ___________________________________________________________

PLAN DE EJERCICIOS:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

________________________
Firma entrenador deportivo

IV. PSICOLOGIA
Rasgos principales:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

__________________________________
Psicólogo
 V. EVALUACIÓN ESTOMATOLÓGICA

Hipomadur

Periodontit
Exposición

Restauraci
Hipoplasia

Diastema

Gingivitis
posición

Mancha
Abasión

Prótesis

Prótesis

Prótesis
Materia
Atrición
Espacio
Detales

Erosión

Cálculo

Corona
Piezas

Caries

perna
Resto

Dolor
Radic

Extin
desd

total

total
Alba
Mal

pul

fija
ón
ac

is
Movilidad Fracturas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Totales

TRATAMIENTO INMEDIATO ( ) MEDIATO: ( ) NO REQUIERE: ( )

Dx. Tej. Blando:

Educación oral:
Cepillado:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Profilaxis:
Aplicación de Flúor:
Exodoncia:
Operatorio:
Referencias:
Consulta Externa:

Evaluación ATM:
Signos y síntomas:

Dolor: Der ( ) Izq. ( )

Chasquido: Der ( ) Izq. ( )
Dolor muscular a la palpación: _________________________________________________________________________

Evaluación de la oclusión:
Tipo de dentición:
Temporal: ____________________________ Mixta: _____________________ Permanente: ________________________
Oclusión relación molar: Tipo I ( ) Tipo II ( ) Tipo III ( )

___________________
Odontólogo
 VI. EXAMEN OFTALMOLÓGICO

Agudeza visual Visión del Color

S.L. C.L. N.I. ANL.

Rojo
O.D.

O.I. Verde

Diagnostico de enfermedad visual: _______________________________________________________________________

Tiempo de usar lentes correctores: _______________________________________________________________________

Tratamiento ocular que ha recibido: ______________________________________________________________________

VII. SIGNOS VITALES

P/A: B.D. ___________________________________________ B.J.: _____________________________________________

Pulso ___________________________________________ T.O. _____________________________________________

VIII. ANTROPOMETRÍA
(Peso y talla)

Peso: Kls _______________________________________________Lbs. __________________________________________

Talla de pie: ____________________________________________ Cms: _________________________________________

IMC: __________________________________________________ Edad: _________________________________________

Peso + :________________________________________________ Peso - : _______________________________________

 EXAMEN FÍSICO
Inspección general _____________________________________
1. N1 2. An1 _____________________________________
Piel y faneras _____________________________________
1. N1 2. An1 _____________________________________
Inspección del cráneo _____________________________________
1. N1 2. An1 _____________________________________
Inspección de oídos _____________________________________
1. N1 2. An1 _____________________________________
Inspección de nariz _____________________________________
1. N1 2. An1 _____________________________________
Inspección de garganta _____________________________________
1. N1 2. An1 _____________________________________
Inspección y palpitación de cuello _____________________________________
1. N1 2. An1 _____________________________________
Inspección tórax y palpitación de mamas _____________________________________
1. N1 2. An1 _____________________________________
Auscultación cardiaca _____________________________________
1. N1 2. An1 _____________________________________
Auscultación pulmonar _____________________________________
1. N1 2. An1 _____________________________________
Palpitación abdominal _____________________________________
1. N1 2. An1 _____________________________________
Palpitación de extremidades _____________________________________
1. N1 2. An1 _____________________________________
Reflejos _____________________________________
1. N1 2. An1 _____________________________________
Posturas _____________________________________
1. N1 2. An1 _____________________________________
Exámen de genitales (Externos) _____________________________________
1. N1 2. An1 _____________________________________

_____________________________________
Médico
 PLAN INICIAL DE PROBLEMAS
Fecha:
__________________________________________________________________________
LISTADO DE PROBLEMAS
1. __________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________________
DESARROLLO DE PROBLEMAS
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

PLAN TERAPEUTICO
A. Actividad B. Dieta
______________________________ _____________________________________
______________________________ ____________________________________ _
______________________________ _____________________________________
______________________________ _____________________________________
Laboratorios Medicamentos
_______________________________ _____________________________________
_______________________________ _____________________________________
_______________________________ _____________________________________
Referencia Externa:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Referencia Interna:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Próximas citas.
1. ______________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
4. ______________________________
5. ______________________________