FORMULARIO PARA COMPLETAR

ANTES DE LA PRIMER CONSULTA

Por favor completá el siguiente formulario para poder agilizar la primera consulta.
Los datos brindados son confidenciales y serán de utilidad para elaborar el plan de
alimentación de forma progresiva.

APELLIDO: Pedroche
NOMBRE: Natalia
PESO ACTUAL:
TALLA: 1,79
EDAD: 37

1- OBJETIVO DE LA CONSULTA:
Bajar de peso.

2- ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS:
ninguna

3- MEDICACIÓN / SUPLEMENTOS:
ninguno

4- ¿REALIZÁS EJERCICIO FÍSICO DE FORMA REGULAR O PRACTICÁS ALGÚN DEPORTE?

(Especifica tipo, frecuencia y duración): fútbol/ Caminata 2 veces x semana

5- ¿FUMÁS? SI LA RESPUESTA ES SÍ, INDICA CUÁNTOS AL DÍA: 15

6- ¿CUÁL O CUÁLES ALIMENTOS NO CONSUMÍS O TE DESAGRADAN?:

7- ¿REALIZÁS TODAS LAS COMIDAS PRINCIPALES DEL DÍA? (Desayuno, almuerzo, merienda y
cena) EN CASO NEGATIVO, CUÁL O CUÁLES OMITÍS?: desayuno y merienda (solo mate)

8- BEBIDAS CON AZÚCAR AGREGADA ¿CUÁL O CUÁLES CONSUMÍS?:

Gracias por tus respuestas! El mail para enviar este formulario es
evelync.nutricion@gmail.com o al whatsapp 2923410931