PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE DE ACCIDENTES Y

EMERGENCIAS OCURRIDAS EN EL SUB-SECTOR HIDROCARBUROS

I. OBJETIVO: Lima,
Establecer un procedimiento para el reporte de emergencias ocurridas en el
desarrollo de las actividades de las Empresas del Sub-Sector Hidrocarburos.

II. ALCANCE:
El presente procedimiento es aplicable a todas las empresas pertenecientes al
Sub-Sector Hidrocarburos que se encuentran bajo el ámbito de supervisión de
OSINERG.

III. BASE LEGAL

- Ley de Creación del Organismo Supervisor de la Inversión en Energía –
OSINERG.
- Reglamento de Supervisión de Actividades Energéticas, aprobado por
Resolución del Consejo Directivo del Organismo Supervisor de la Inversión en
Energía- OSINERG N° 013- 2004- OS/CD.

1. TITULO PRIMERO

DISPOSICIONES GENERALES

1.1. Definiciones Básicas

Emergencia
Toda situación generada por la ocurrencia de un evento adverso, que requiere una
movilización de recursos. Una emergencia puede ser causada por un incidente o
un accidente.
Accidente
Evento no premeditado aunque muchas veces previsible que se presenta en forma
súbita, altera el curso normal de los acontecimientos, lesiona y puede causar la
muerte a las personas y/u ocasionar daños en sus bienes y en su entorno.
Incidente
Son accidentes que no han ocasionado lesiones a los trabajadores expuestos ni
daños a equipos, instalaciones o al medio ambiente. Su investigación permitirá
identificar situaciones de riesgos desconocidas o infravaloradas hasta ese
momento e implantar medidas correctivas para su control.
Erosión
Es disgregar o modificar las estructuras superficiales o relieves de la corteza
terrestre. Se origina como consecuencia de factores mecánicos o climáticos.

1
Explosión
Fenómeno originado por la expansión violenta de gases, se produce a partir de
una reacción química, o por ignición o calentamiento de algunos materiales, se
manifiesta en forma de una liberación de energía y da lugar a la aparición de
efectos acústicos, térmicos y mecánicos.
Incendio
Fuego no controlado que puede presentarse en forma súbita, gradual o
instantánea, al que le siguen daños materiales que pueden interrumpir el proceso
de producción, ocasionar lesiones o pérdida de vidas humanas y deterioro
ambiental. En la mayoría de los casos el factor humano participa como elemento
causal de los incendios.
Pérdidas de gas
Son fugas incontroladas de gas, debido a malas maniobras en los procesos o por
roturas de gasoductos en el transporte de gas.

1.2. Obligación de informar

Las Empresas Supervisadas están obligadas a informar por escrito a OSINERG,
dentro del primer día hábil siguiente de ocurrida la emergencia.

1.3. Registro de emergencias

La Gerencia de Fiscalización Hidrocarburos es la responsable de la actualización
del registro de Emergencias en el Sub Sector Hidrocarburos.

2. TITULO SEGUNDO

PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE Y REGISTRO DE EMERGENCIAS

2.1. Ocurrida la emergencia, la Empresa Supervisada deberá remitir a OSINERG

el Informe Preliminar de Emergencia, en uno de los formatos N° 1, 2 ó 3, de
acuerdo al tipo de emergencia (ver formatos adjuntos) y dentro del plazo previsto
en el artículo 1.2. Los formatos se encuentran disponibles en la página web:
www.osinerg.gob.pe.

2.2. El formato elegido debidamente llenado y suscrito por las personas

autorizadas, se deberá remitir vía fax al (014) 264- 3739 o deberá entregarse en
Mesa de Partes de OSINERG.

2.3. Para un reporte rápido y oportuno, se cuenta con un ambiente en la página

web: www.osinerg.gob.pe/hidrocarburos/emergencias, en donde utilizando un
“password” asignado por OSINERG a cada Empresa Supervisada, se puede
reportar directamente cualquier tipo de emergencia. El envío de la información

2
 por esta vía, no exonera a que tenga que enviarse esa misma información por
cualquiera de las dos modalidades indicadas en el numeral 2.3.

2.4. Los Informes Preliminares serán derivados a las unidades respectivas de la

Gerencia de Fiscalización en Hidrocarburos para su registro y análisis. En los
casos que se considere necesario, se asignará un supervisor para que realice
investigaciones complementarias y emita el informe correspondiente.

2.5. La Empresa Supervisada deberá remitir el Informe Final de la emergencia, en

un plazo máximo de 10 días hábiles contados a partir de la fecha de ocurrencia
de los hechos, para esto utilizará uno de los formatos (formatos N° 4, 5 ó 6
disponibles en la página web: www.osinerg.gob.pe.), según sea el tipo de la
emergencia. Si se requiere un plazo ampliatorio para la presentación de este
Informe, este plazo deberá ser solicitado por escrito a OSINERG, sustentando
debidamente la prórroga.

2.6. Durante la etapa de revisión de los Informes, el Jefe de la Unidad de la

Gerencia de Fiscalización en Hidrocarburos al que corresponde la supervisión de
Empresa donde ocurrió la emergencia, podrá solicitar información adicional y
complementaria para el esclarecimiento de los hechos.

2.7. Con la información necesaria, la Unidad correspondiente procederá a la

evaluación de los hechos, a fin de determinar las causas que dieron origen a la
emergencia. Evaluará los posibles incumplimientos a la normatividad vigente y
determinará si se procede a iniciar un procedimiento administrativo sancionador,
de lo contrario procederá a archivar el caso.

3. TITULO TERCERO

SANCIONES

3.1. Las Empresas Supervisadas que no remitan los informes mencionados en el

presente procedimiento, se sujetarán a lo establecido en la Tipificación de
Infracciones y Escala de Multas y Sanciones de OSINERG vigente a la fecha.

4. TITULO CUARTO

VIGENCIA

4.1. El presente procedimiento entrará en vigencia a partir del día siguiente de su

aprobación y publicación.

3
O R G AN I S M O S U P E R V I S O R D E L A I N V E R S I O N E N E N E R G I A – O S I N E R G

FORMATO Nº 1

INFORME PRELIMINAR
INCIDENTES O ACCIDENTES

Có d ig o d e O s ine rg :__ ___ ___ ___ _Nú me ro d e Ac ciden te o Inc ide nte :__ __- 2 00_ _

1.- Tipo (Marcar con un aspa):

Sin lesión ( ) Leve ( ) Grave ( ) FATAL ( )

2.- DE LA EMPRESA:

RAZON SOCIAL: __________________________ RUC. : _________________________

ACTIVIDAD: _____________________________ LOCACIÓN: _____________________

DOMICILIO LEGAL: ________________________________________________________

3.- DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

FECHA: ____________ HORA:____________LUGAR:____________________________

DESCRIPCION : __________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4.- NOMBRE DEL (LOS) ACCIDENTADO (S):

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5.- DAÑOS MATERIALES (CUANTIFICACIÓN EN US$)
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD: DEL REPRESENTANTE LEGAL :

FIRMA; FIRMA:
Nombre y Apellidos : Nombre y Apellidos:
Registro CIP: DNI, CE:

4
O R G AN I S M O S U P E R V I S O R D E L A I N V E R S I O N E N E N E R G I A - O S I N E R G

FORMATO Nº2

INFORME PRELIMINAR
DERRAMES, PERDIDA DE GAS Ó EROSION DE TERRENOS

Código de Osinerg: Número de Derrame- Erosión

______________ ó Pérdida de gas : __________- 200__

1.- TIPO DE ACCIDENTE (MARCAR CON UN ASPA)

Derrame ( ) Pérdida de gas ( ) Erosión de terrenos ( )

2.- DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL: __________________________ RUC. : ____________________________________

ACTIVIDAD: _____________________________ LOCACIÓN: ________________________________

DOMICILIO LEGAL: ____________________________________________________________________

3.- DEL ACCIDENTE (derrame, pérdida de gas ó erosión de terrenos)

FECHA : _________ HORA: ______________ LUGAR: _________________________________

TIPO DE PRODUCTO:___________________________________________API:____________________

CANTIDAD DERRAMADA ___________________TIEMPO DE LA PERDIDA_______________________

3 3
(Bbls.) (PIES ) (M )

EXTENSION APROXIMADA DEL AREA INVOLUCRADA (m2): __________________________________________

¿COMO SE DETECTO?_________________________________________________________________________

DESCRIBIR COMO SE PRODUJO: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS AREAS AFECTADAS Y SU ENTORNO (indicar si afectó cuerpos de

agua): _______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

CUANTIFICACION APROXIMADA DE DAÑOS A LA PROPIEDAD DE TERCERAS PERSONAS (US$):

_____________________________________________________________________________________________

MEDIDAS TOMADAS PARA EL CONTROL DE LA EMERGENCIA

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD: DEL REPRESENTANTE LEGAL :

FIRMA; FIRMA:
Nombre y Apellidos : Nombre y Apellidos:
Registro CIP: DNI, CE:

5
O R G AN I S M O S U P E R V I S O R D E L A I N V E R S I O N E N E N E R G I A - O S I N E R G

FORMATO Nº 3

INFORME PRELIMINAR
INCENDIOS- EXPLOSIONES
Có d ig o d e O s ine rg :__ ___ ___ ___N ú me ro de Ince nd io ó Exp lo s ió n:_ __ _- 20 0__

1.- TIPO DE EMERGENCIA (MARCAR CON UN ASPA)

Incendio ( ) Explosión ( ) Otros ( ) _____________________

2.- DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL: __________________________ RUC. : ____________________________________

ACTIVIDAD: _____________________________ LOCACIÓN: ________________________________

DOMICILIO LEGAL: ____________________________________________________________________

3.- DEL ACCIDENTE (Incendio - Explosión)

FECHA : _________ HORA DE INICIO: ______________ HOR A DE TERMINO:______________

LUGAR:__________________________________DEPENDENCIA AFECTADA:______________________

¿DONDE SE INCIO? _____________________________________________________________________

EXTENSION DEL AREA INVOLUCRADA (m2): ________________________________________________

DESCRIBIR COMO SE PRODUJO: _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD: DEL REPRESENTANTE LEGAL :

FIRMA; FIRMA:
Nombre y Apellidos : Nombre y Apellidos:
Registro CIP: DNI, CE:

6
O R G AN I S M O S U P E R V I S O R D E L A I N V E R S I O N E N E N E R G I A - O S I N E R G

FORMATO Nº 4

INFORME FINAL
INCIDENTES O ACCIDENTES
Có d ig o d e O s ine rg :__ ___ ___ ___ _Nú me ro d e Ac ciden te o Inc ide nte :__ __- 2 00_ _

1.- TIPO (Marcar con un aspa):

Sin lesión ( ) Leve ( ) Grave ( ) FATAL (

2. DE LA EMPRESA

2.01 Razón Social: RUC:

2.02 Actividad: Locación:
2.03 Domicilio Legal:

3. DEL ACCIDENTADO

3.01 Nombre y Apellidos: Edad:......... años

3.02 Ocupación en la Empresa:
3.03 Personal: Propio ( ) De Empresa Contratista: ( )...Indicar Razón Social......
3.04 Experiencia en el trabajo actual: Años ....................Meses........................Días...................
3.05 Del Trabajo: Rutinario ( ) Especial ( ).......................................................................
3.06 Jornada: Diurnista( ) Turnista: ( )........................Otro: ( )...............................
3.07 Horas continuas trabajadas antes del accidente: ........................................horas.
3.08 Días de descanso antes del accidente: ........................................días.
3.09 Indicar si está asegurado contra accidentes de trabajo: Si ( ) No ( )

4. DEL SUPERVISOR INMEDIATO

4.01 Nombre y Apellidos: Edad:......... años

4.02 Ocupación en la Empresa:
4.03 Personal: Propio ( ) De Empresa Contratista: ( )...................................................
4.04 Experiencia en el trabajo actual: Años....................Meses........................Días...................
4.05 Lugar donde se encontraba en el momento del accidente:................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

7
5. DEL ACCIDENTE

5.01 Fecha: Hora: Turno:

5.02 Lugar:
5.03 Descripción:...............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.
5.04 Causas:.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..
5.05 Equipo de protección personal utilizado por el accidentado en el momento del
accidente
.....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5.06 Medidas de seguridad existentes en el área del accidente: (Relativo al accidente)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5.07 Medidas de seguridad correctivas para evitar su repetición: (Ser específico).....
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

6. DE LOS EQUIPOS o HERRAMIENTAS

6.01 Uso: Inapropiado: ( ) detallar.........................................................

Adecuado: ( ) .................................................................................................
6.02 Estado : Defectuoso: ( ) especificar..................................................
Adecuado: ( ). ................................................................................................
6.03 Resguardos (Protector) : Defectuoso: ( ) especificar..................................................
Adecuado: ( ). ................................................................................................

7. DEL LUGAR DE TRABAJO

7.01 Orden y Limpieza: Inapropiado: ( ) detallar.........................................................

Adecuado: ( ) .................................................................................................
7.02 Dispositivos de Seguridad: Defectuoso: ( ) especificar..................................................
Adecuado: ( ). .................................................................................................

8
8. DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE

8.01 Nombre y Apellidos:............................................................................. Edad:......... años

Ocupación en la Empresa:......................................................................................................
8.02 Nombre y Apellidos:............................................................................. Edad:......... años
Ocupación en la Empresa:......................................................................................................

9. DEL REPORTE

9.02 Fecha de emisión:.....................................................................................................................

9.03 Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de Del Representante Legal:
la Seguridad:

Firma:________________________________ Firma :__________________________

Nombre y Apellidos:....................................... Nombres y Apellidos:..............................
Registro CIP:.................................................... L.E, C.E:....................................................

10. CERTIFICACIÓN MÉDICA

10.01 Fecha y hora de atención médica :

10.02 Lugar de atención :
10.03 Tipo de Lesión Leve ( ) Grave ( ) Fatal ( )
10.04 Lesiones sufridas y diagnóstico:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
10.05 Requiere hospitalización : SI ( ) NO ( )
10.06 Requiere descanso : SI ( ) NO ( ) N° Días:................
10.07 Fecha del parte :
10.08 Del Médico tratante:

Firma:________________________________
Nombre y Apellidos:.......................................
Registro CMP:....................................................

9
ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA - OSINERG

FORMATO Nº 5

INFORME FINAL
DERRAMES - PÉRDIDA DE GAS Ó EROSIÓN DE TERRENOS
Código de Osinerg: Número de Derrame- Erosión
________________ ó Pérdida de gas : __________- 200__

1.- TIPO DE EMERGENCIA (MARCAR CON UN ASPA)

Derrame ( ) Pérdida de gas ( ) Erosión de terrenos ( )

2.- DE LA EMPRESA

Razón Social: RUC:

Actividad: Locación:
Domicilio Legal:

3.- DEL DERRAME - PÉRDIDA DE GAS Ó EROSIÓN DE TERRENOS:

FECHA : HORA: TIPO DE PRODUCTO : API:

LUGAR: CANTIDAD (Bbl) (pies3 ) (m3)/

TIEMPO DE LA PERDIDA : EXTENSION DEL AREA INVOLUCRADA (m2):

¿COMO SE DETECTO?

DESCRIBIR COMO SE PRODUJO :

CAUSA(S) PRIMARIA(S) DEL DERRAME O PÉRDIDA DE GAS:

ACCIONES OPERATIVAS DE CONTROL (Y RECUPERACION ADOPTADAS EN CASO DE DERRAMES) :

CANTIDAD RECUPERADA (Bbl) (SOLO PARA DERRAMES):

ACCIONES TOMADAS CON EL PRODUCTO NO RECUPERADO :

OTROS: SI NO (*)
¿SE PUDO EVITAR EL DERRAME- EROSIÓN O PÉRDIDA DE GAS?
¿PUDO SER DETECTADO ANTES?
¿EXISTE UN PLAN DE CONTINGENCIAS?
¿SE APLICO EL PLAN DE CONTINGENCIAS?
¿SE APLICO DISPERSANTES?
¿SE COORDINO CON LA CAPITANIA DE PUERTOS?
(*)EXPLICAR..........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

10
4. DEL IMPACTO AMBIENTAL

Mínimo ( ) Severo ( ) Grave ( )

DESCRIPCION DE AREAS AFECTADAS (SELVA, PLAYAS, ROCAS, RIOS, ETC.) :

DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS DE MITIGACION REALIZADOS Y CONDICION FINAL DEL AREA :

DESCRIPCION DEL PROGRAMA DE REHABILITACION A PONER EN PRACTICA : (INDICAR CRONOGRAMA)

5.-DEL PERSONAL
SI NO (*)
¿CONOCEN EL PLAN DE CONTENIGENCIAS?
¿SU ACTUACION SE INDICA EN SU DESCRIPCION DE PUESTO?
¿ CONOCEN LAS TECNICAS DE CONTROL Y LIMPIEZA?
¿CONOCEN EL USO CORRECTO DE LOS EQUIPOS ?
(*)EXPLICAR................................................................................................................................................................................................

6. DE LOS EQUIPOS
SI NO (*)
¿POSEEN EQUIPOS DE CONTROL Y RECUPERACION?
¿SE ENCUENTRAN EN LUGARES DE FACIL USO?
¿SE UTILIZO LOS EQUIPOS ADECUADAMENTE?
¿ULTIMO MANTENIMIENTO? FECHA:
C
¿ULTIMO ENTRENAMIENTO DE USO DE LOS EQUIPOS? FECHA:
(*)EXPLICAR................................................................................................................................................................................................

7. DE LAS MEDIDAS PARA EVITAR SU REPETICION

Medidas Preventivas :

Medidas Correctivas :

8. DEL REPORTE
FECHA DE EMISION : ............................................................ SI NO
¿SE REPORTO A LA AUTORIDAD COMPETENTE? (*)
¿ SE SOLICITA PLAZO ADICIONALPARA INFORME FINAL? INDICAR N° DE DIAS (*) (*)

DEL RESPONSIBLE DE SEGURIDAD: DEL REPRESENTANTE LEGAL :

FIRMA; FIRMA
Nombre y Apellidos : Nombre y Apellidos:

Fecha : Fecha :
(*)EXPLICAR................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
........

11
ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA - OSINERG

FORMATO Nº 6

INFORME FINAL
INCENDIOS –EXPLOSIONES

Có d ig o d e O s ine rg :__ ___ ___ ___N ú me ro de Ince nd io ó Exp lo s ió n:_ __ _- 20 0__

1.- TIPO DE EMERGENCIA (MARCAR CON UN ASPA)

Incendio ( ) Explosión ( ) Otros ( ) _____________________

2. DE LA EMPRESA

Razón Social: RUC:

Actividad: Locación:
Domicilio Legal:

3. DEL INCENDIO - EXPLOSIÓN

FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:

LUGAR: DEPENDENCIA AFECTADA:
¿Dónde SE INICIÓ? EXTENSIÓN DEL ÁREA INVOLUCRADA:
¿CÓMO SE DETECTÓ?
¿HUBO LESIONADOS? (Describir)
DESCRIBIR COMO SE PRODUJO (Operación que se realizaba, descripción del área, equipos e instalaciones
afectadas) _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

CAUSA(S) PRIMARIA (S): ___________________________________________________________________

FACTOR(ES) DE PROPAGACIÓN:
UNIDAD(ES), EQUIPO(S), MATERIAL(ES) AFECTADO(S): _________________________________________

TIEMPO DE ACCIONES OPERATIVAS DE RESPUESTA Y CONTROL ADOPTADAS:

1.- ORGANIZAR LA ACCIÓN DE RESPUESTA: ____________________HORAS__________MINUTOS__
2.- TENERLO BAJO CONTROL : ________________________________HORAS__________MINUTOS__
3.- EXTINGUIRLO :____________________________________________HORAS_________MINUTOS__
DESCRIBIR COMO SE EXTINGUIÓ: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

12
AGENTES DE EXTINCIÓN USADOS:
AGUA: …………………Galones POLVO QUÍMICO SECO: ………………….Libras
EXTRACTO DE ESPUMA: ………….Galones TIPO DE ESPUMA: ………………...
OTROS: ………………………………………….
¿HUBO APOYO EXTERNO? (Describir) ________________________________________________

OTROS: SI NO (*)
¿SE PUDO EVITAR EL AMAGO, INCENDIO, EXPLOSIÓN?
¿PUDO SER DETECTADO ANTES?
¿EXISTE UN PLAN DE CONTINGENCIAS ACTUALIZADO?
¿SE APLICO EL PLAN DE CONTINGENCIAS?
¿SE COORDINO CON EL CUERPO DE BOMBEROS?
(*) EXPLICAR: ___________________________________________________________________

4. DE LA MAGNITUD DEL DAÑO

ALTO / Proceso de remediación que involucra participación de más de 2 autoridades ( )

MODERADO / Proceso de remediación que involucra participación de al menos 2 autoridades ( )
BAJO / Proceso de remediación la decide la empresa e informa a la autoridad competente ( )

5 DEL PERSONAL

SI NO (*)
¿CONOCEN EL PLAN DE CONTINGENCIAS ACTUALIZADO?
¿SU PARTICIPACIÓN SE INDICA EN SU DESCRIPCIÓN DEL PUESTO?
¿CONOCEN LAS TÉCNICAS DE CONTROL DE EMERGENCIAS?
¿CONOCEN EL USO DE LOS EQUIPOS CONTRA INCENDIO?
(*) EXPLICAR: ___________________________________________________________________

6 DE LOS EQUIPOS Y SISTEMAS

SI NO (*)
¿FUNCIONAROS LOS EXTINTORES?
¿SE ENCUENTRAN LOS EXTINTORES EN LUGARES DE FÁCIL USO?
¿POSEEN SISTEMA DE AGUA Y ESPUMA?
¿EL VOLUMEN DE AGUA ALMACENADA FUE SUFUCIENTE?
¿SE UTILIZO LOS EQUIPOS ADECUADAMENTE?
FECHA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO DE EQUIPOS Y SISTEMAS :
ULTIMO ENTRENAMIENTO EN EL USO DE EQUIPOS Y SISTEMAS :
(*) EXPLICAR: ___________________________________________________________________

13
7. DE LAS MEDIDAS PARA EVITAR SU REPETICIÓN

MEDIDAS PREVENTIVAS: __________________________________________________________

MEDIDAS CORRECTIVAS: __________________________________________________________

8. DEL REPORTE

Fecha de emisión: SI NO
¿REQUIERE PLAZO ADICIONAL PARA INFORME FINAL? Nº DE DÍAS (*) (*)
DEL RESPONSABLE DE SEGURIDAD: DEL REPRESENTANTE LEGAL:

Firma:___________________________________ Firma :_______________________________

Nombre y Apellidos: ______________________ Nombres y Apellidos: __________________
Fecha : __________________________________ Fecha : ______________________________

(*) EXPLICAR: ___________________________________________________________________

14