BREAK POINT V 2.0 R 1.

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: UT VIVA BOGOTA - KENNEDY
Paciente: LAURA CATALINA CASTRO PINZON ID: 1001188126 EDAD: 17 Años
No : 6050590092
Contrato: SUBS-UT VIVA BOGOTA - KENNEDY Plan: SUBSIDIADO Semanas: 0 Rango: 2
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: UT VIVA BOGOTA - KENNEDY
Solicitada por: ANDRES ALDAIR MENDOZA SIERRAA
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Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: Z701
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
UNA TAB CADA 8 HRS EL PRIMER DIA Y PACTADA _______
25011 DIMENHIDRINATO 50 mg (TABLETA) TABLETA 20 VEINTE
CONTINUAR CADA 12 HRS

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: ANDRES ALDAIR MENDOZA SIERRAA Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6050590092*
Válido para reclamar servicios desde:2021-01-06 Hora:08:16:32
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-02-05
Estos servicios se deben facturar a: SUBS-UT VIVA BOGOTA - KENNEDY