2.

2 GUIAS DE INTERVENCIÓNES DE ENFERMERÍA - NIÑOS

2006
 GUÍA PEDIÁTRICA N° 1
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN PEDÍATRICA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

ASPECTOS GENERALES
Crisis Asmática: Es un episodio aislado, agudo o subagudo de tos , sibilancia y dificultad respiratoria progresiva y amenazadora de la vida
que conduce a la insuficiencia respiratoria, si no se trata en forma adecuada. De acuerdo a la intensidad y grado de dificultad respiratoria,
puede ser leve, moderada o grave.
Síndrome Obstrucción Bronquial: Es un grupo de enfermedades que ocurren generalmente en lactantes y niños menores de 2 años, que
se manifiestan con episodios de obstrucción bronquial y dificultad respiratoria recurrente, caracterizado por tos, sibilancias y respiración
prolongada, de variable intensidad, producida por un conjunto de causas exógenas o endógenas.
Neumonía: Es un proceso inflamatorio del pulmón causado por agentes patógenos como bacterias, virus, rikettsias y micosis, teniendo como
complicaciones la insuficiencia respiratoria.

POBLACIÓN OBJETIVO
La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a la emergencia.

OBJETIVO
Brindar cuidados de enfermería óptimo y oportuno de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a ésta enfermedad.
Disminuir las complicaciones del paciente pediátrico con insuficiencia respiratoria aguda.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Limpieza ineficaz de El paciente - Valore la permeabilidad de la vía - Insuficiencia Evaluación del IV - Vía aérea
las vías aéreas R/C mantendrá la aérea, aspire secreciones (GP respiratoria médico permeable.
acumulo de vía aérea A2). aguda. pediatra.
- Ruidos
secreciones. permeable.
- Ausculte los pulmones en busca de - Paro respiratorios
roncus, estertores o sibilancias. respiratorio. audibles en ACP.

Patrón respiratorio El paciente - Coloque al paciente en posición Intensivista. - SatO2> 95%.

ineficaz R/C mantendrá el corporal óptima: fowler o semi
FR Normales:
expansión pulmonar patrón fowler.
- Neonatos: 50-60 x'
reducida. respiratorio
dentro de los - Monitorice FC, FR, PA, SaO2, - Lactantes: 40-50x'
valores Temperatura y peso. - Pre-escol: 30-40x'
normales. - Administre oxigenoterapia (GP - Escolares: 20-30x'
A1) en forma continua para mejorar
el intercambio gaseoso y reducir el
trabajo respiratorio.

- Observe los cambios en la

conciencia, orientación y
comportamiento.
- Canalice una vía periférica venosa
con catéter de calibre según la edad
del paciente.
- Administre corticoides por
prescripción médica.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Nebulice (GP A3) al paciente con
broncodilatadores o suero fisiológico
según prescripción médica.
- Realice fisioterapia respiratoria
(drenaje postural, percusión y vibración)
después de cada nebulización (GP A5).

- Estimule la lactancia materna y/o la

ingesta d e líquidos tibios, excepto
cuando exista contraindicaciones.
- Observe signos de alarma : aleteo
nasal, cianosis, tirajes, retracción
xifoidea, disbalance toraco
abdominal.
- Eduque al paciente y familia
sobre medidas sanitarias preventivas
en el hogar.
Déficit en el El paciente - Valore el estado de hidratación del - Deshidra Evaluación del IV - No se evidencia
volumen de líquidos se mantendrá paciente (turgencia de piel y t ió Médico signos de
R/C el aumento de con un mucosas, lengua , etc). Pediatra para deshidratación.
- Shock
pérdidas equilibrio lo efectos de
- Monitorice FA, FR, PA, Sa O2, Hipovolé - Balance Hídrico +- 50
insensibles. hidroelectrolíti hidratación y
Temperatura y peso. mico - Diuresis normal:
co. manejo de
electrolito 0.5 a 5 ml/Kg/hora.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Canalice una vía periférica endoveno - Acidosis
sa con catéter de calibre según la metabólica
edad del paciente. - Alcalosis
respiratoria.
- Administre líquidos por vía
endovenosa, según prescripción
médica.
- Controle el esquema de hidratación.
- Regularice el goteo por minuto y
volumen a administrar.

- Realice el balance hídrico estricto.

- Observe signos de alarma (vómitos,
ojos hundidos, mucosa oral secas,
compromiso de sensorio, etc).
Ansiedad del El paciente y - Valore el nivel de ansiedad del - Crisis Apoyo IV - El paciente
paciente y familia familia paciente y familia. reactiva terapético del evidenciará
R/C evidenciará - Incentive la participación directa de la situacional. psicólogo. disminución del
desconocimiento de tranquilidad y familia, en la atención del paciente. temor.
la enfermedad, disminución
tratamiento y del temor y la - Brinde apoyo emocional al paciente y Evaluación de - Comunicación y
pronóstico. ansiedad. familia en todo momento motivando la Servicio Social participación
seguridad de ellos. para apoyo activa.
económico.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Dé seguridad al paciente y familia en
un ambiente adecuado.

- Brinde educación sanitaria sobre los

factores de riesgos ambientales
(tabaco, polvo, clima, animales
domésticos, alimentos, sustancias
químicas, etc).
 GUÍA PEDIÁTRICA N° 2
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO EN ENFERMEDAD DIARRÉICA CON SHOCK

ASPECTOS GENERALES
Diarrea aguda es la disminución de la consistencia de las heces, casi siempre en número mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 días
.
De acuerdo al estado de hidratación los niños con diarrea aguda se clasifican en: hidratados, EDA con deshidratación y EDA con deshidratación
y choque hipovolémico.
En la evaluación se consideran sólo tres posibilidades: 1. Paciente bien hidratado; 2. Paciente deshidratado, y 3. Paciente con choque
hipovolémico por deshidratación con la presencia de dos o más signos característicos de cada situación.
El paciente en choque hipovolémico resultante de la deshidratación producida por la diarrea o con cualquier otra complicación grave
que requiere reposición de líquidos por vía intravenosa, será atendido de preferencia en un hospital, mediante un esquema de hidratación
combinado (intravenoso -IV- y oral). La meta es que los pacientes reciban hidratación intravenosa por un tiempo corto, no más de tres o
o cuatro horas y que la mayor parte completen su hidratación por la vía oral, en las tres horas siguientes.

POBLACIÓN OBJETIVO
Niños menores de 18 años.

OBJETIVO

Garantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y eficiente al niño con enfermedad diarréica aguda y shock de acuerdo a los trastornos
fisiopatológicos que se asocian a esta enfermedad.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente pediátrico con enfermedad diarréica aguda y shock.
Manejar la inestabilidad del paciente pediátrico que acude a emergencia con cuadro de enfermedad diarréica aguda y shock.
Estandarizar la atención que brinda el profesional de enfermería al niño con enfermedad diarréica aguda y shock que acude a los servicios de
Emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Déficit de volumen Paciente - Controle el peso y talla del paciente. Schock Coordine IV - Estabilidad
de líquidos r/c mantendrá - Cateterice vía periférica con cateter hipovolémico evaluación por hemodinámica.
Diarrea, vómito, un equilibrio de mayor calibre según guía de pediatra, para
disminución de hidrico. - PCR. manejo de - Ausencia de
procedimientos. signos de
ingesta de líquidos, fluídos.
deshidratación.
aumento del - Administre reto de fluidos según
metabolismo. indicación médica. Niño alerta.
- Coloque sonda nasogástrica Signo de pligue (-)
(GP C1). Llanto con lágrimas.
- Coloque colector urinario para Sed presente.
monitoreo de diuresis. Diuresis horaria:
- Monitoree constantes vitales. - 10 kg. = 0.5-
5ml/kg/hora.
- Controle y registre balance hídrico - > 10 Kg. = 12 a
estricto. 18 cc /m 2/ h
- Monitoree diuresis horaria y T° 36.5 - 37.2 °C
densidad urinaria. Densidadurinaria:
- Tome muestra y evalue pruebas de 1010-1013 cm H2O
laboratorio. Na: 130-150 mEq7lt
- Control de Gases Arteriales K :3.5-5.5 mEq/lt
(GP A4) HCO3: 22-26 mEq/lt
- Realice registro de enfermería. Urea:32-35 mEq/lt
Creatinina: 0.8-1.3
mEq/lt.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Riesgo de lesión El paciente - Realice extracción de muestra de - Acidosis Coordinar con IV AGA:
r/c Alteración de mantendrá sangre para monitoreo de gases metabólica. medico - PaO2 90-100 cm H2O
desequilibrio equilibrio arteriales y electrolitos séricos. pediatra para
electrolítico. ácido-básico. manejo de
- PCO2 < 40 cm H2o
Disturbio ácido- - Alcalosis electrolitos. - PH: 7.35 – 7.45
básico. metabólica.
Hipovolemia. - HCO3 22 – 26 meq.
- Asegure saturación de O2 > 95%. Na = 130-150 mEq/L

El paciente - Monitoree control de signos vitales: -Shock. Requerimiento:

no FC, FR,P/A. - RNT 2-6 mEq/kg/d
presentará
signos de - Valore signos de compromiso - Lactante 2-4 mEq
lesión. electrolítico: irritabilidad, signos - Escolar 100-150 total
meníngeos o convulsiones, debilidad día.
muscular, calambres, oliguria y otros.
-PCR. K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt.

Requerimiento:
- RNT 2-6 mEq/kg/d
- Lactante 2-3 mEq
- Escolar 100-150
total día.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Cloro
- RNT 2-3 mEq/kg/d
- Lactante 2-3 mEq
- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d

- Escolar 100-150 total día.

Potencial alteración Niño - Mantenga al paciente en reposo, en - Acidosis Coordinar IV AGA

de la perfusión mantendrá posición decúbito dorsal con cabeza metabólica. terapéutica - HCO3 22 – 26 meq.
hística. buena en lateral de seguridad. con médico
perfusión - Insuficiencia pediatra. - Sat O2 > 95 %
hística renal aguda.
periférica.
Disminución del - Reduzca o elimine compresión - PaO2 90 100
gasto cardiaco R/C venosa externa qu e impida flujo mmH2O
dismunución de la sanguíneo. - PaCO2 37 mmH2O
precarga, alteración
del flujo sanguineo - Administre oxígeno para una Presiòn Arterial:
secundaria a la saturación de oxígeno > de 95%.
- Lactan: 90/60mmHg
hipovolemia. - Valore el estado neurologico con la - Preescolar 100/60mmhg
escala de Gasgow.

- Escolar 110/60mmHg.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Monitorice la gasometría arterial FC:
Aumento de
(AnexcoA4). - RN: 160 x'
pérdidas por
diarrea, vómitos y - Monitorice Funciones vitales - Lactantes. 140 x'
pérdidas (PA,R,FC).
insensibles. - Asegure una volemia adecuada. - Pre-escolar: 120 x'
- Administre terapia hidratante y de - Escolares : 80-100 x'
electrolítica, para estabilizar PA.

- Reponga líquidos según pérdidas. Diuresis horaria

- Monitorice diuresis horaria. - 10 kg. = 0.5-5ml/kg/
- Valore la glicemia, registre y hora.
comunique en caso de anormalidad. - > 10 Kg. = 12 a
- Monitorice Hcto 18 cc/m 2/ h
Hcto. 33-36
Alteración de la El paciente - Monitoree la T° corporal. - Convulsión Coordinar con IV T° = 36.5-37.2 °C (rectal).
Temperatura mantendrá T° - Aplique medios físicos en caso de febril. médico
corporal: dentro de hipertermia. pediatra
Hipertermia R/C, límites tratamiento
diarrea infecciosa. normales. - Administre antipiréticos según con antipirético.
prescripción médica.

- Administre líquidos según tolerancia.

 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Asegure la lactancia materna en
niños menores de 2 años.
Riesgo potencial de El paciente - Asegure permeabilidad de la vía - Broncoaspi Coordine IV - No cianosis
aspiración R/C no aérea. ración. evaluación con - Buen PMV en ACP
compromiso de evidenciará médico
sensorio, vómitos. signos de - Asegure posición adecuada con pediatra: - FR: RN: 60x'
aspiración. cabeza en lateral de seguridad. - Insuficiencia - Lactantes: 40-50x'
- Coloque sonda orogastrica o respiratoria - Preescolar. 30x'
nasogástrica (GP f). aguda.
- Escolar : 20x'
- Monitorice la frecuencia respiratoria - Sat O2 > 95 %
y la saturación de oxígeno. - Perfusión tisular <2
- Valore signos de compromiso seg.
(ciannosis, alteración del patrón - CO2 : 14-20 cm H2O
respiratorio).
- Ausencia de
- Ausculte en busca de ruidos ruidos adventicios.
agregados: roncantes.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Riesgo de deterioro Niño - Evalúe la zona perineal. - Lesión Coordine con IV - Piel sana.
de la integridad mantendrá - Lavado de zona enrojecida con agua dérmica. médico
cutánea R/C integridad y jabón. Eritema depiel pediatra.
efectos irritantes de cutánea.
- Limpieza y cambio frecuente de - Dolor, ardor. Coordine con - Piel libre de
las deposiciones
pañales. - Infección. nutricionista lesiones
liquidas, presión por
El paciente - Mantener la zona afectada seca. una dieta
inmovilidad
mantendrá enriquecida en
desnutrición. - Colocación de zona afectada con
una piel sana proteínas.
calor local, evitando la humedad.
y libre de
- Administre dieta enriquecida en
infecciones.
proteínas e hidratos de carbono de
acuerdo a tolerancia.

Dolor agudo R/C, Paciente no - Evalúe signos de dolor. - Cuadro IV - No signos de de

calambres experimentar - Aplique técnicas de relajamiento. quirúrgico. dolor.
abdominales, á dolor.
diarrea y vómitos. - Test de dolor
- Administre analgésico por indicación. negativo.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Ansiedad/temor El paciente - Valore el nivel de ansiedad del niño - Crisis Coordine con IV - Disminución del
R/C separación del manifestará - Facilite la permanencia de una persona reactiva médico llanto.
sistema de apoyo disminución significativa que acompañe al niño. situacional. pediatra
habitual, ambiente de la evaluación por - Aumento de la
hospitalario ansiedad. psicología. comunicación
desconocido, personal.
- Tranquilice al paciente adaptando
procedimientos una actitud firme y comprensiva.
invasivos. - Disminución de
- Dé seguridad al paciente. la irritabilidad.

Ansiedad familiar La familia - Acompañe al paciente y familia - Crisis Coordine con IV - Comunicación y
R/C Déficit de manifestará permitiendo que exprese todas sus reactiva el médico participación activa
conocimientos disminución angustias y temores brindando situacional. pediatra para de los familiares.
acerca de la de la apoyo emocional. la orientación
enfermedad, ansiedad. de los
- Estimule el contacto físico con el
procedimientos familiares.
niño durante el periodo de convale
realizados,
cencia.
amenaza de
muerte. - Brinde educación sobre los
procedimientos que requiere el niño
por su estado de salud.
- Explique la importancia del uso de
monitores, tubo, catéteres y otros.

- Brinde apoyo emocional.

 GUÍA PEDIÁTRICA N° 3
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA - OBSTRUCCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO

ASPECTOS GENERALES
La aspiración de un cuerpo extraño es una de las causas más frecuentes de obstrucción de las vías aéreas en los niños. Ante un cuadro de
asfixia o insuficiencia respiratoria de instalación súbita en la infancia, será el primer diagnóstico a plantear. Los cuerpos extraños en las vías
aéreas de nariz, nasofaringe, garganta, laringe, traque y bronquios pueden ser de diverso origen.

Vías de entrada más frecuente:

La boca y la nariz. A través de la primera el cuerpo extraño puede insertarse en:
- La vía aérea más profunda: laringe, tráquea y bronquios principales.
- El tubo digestivo: esófago, estómago, intestino delgado y grueso.
Otros lugares de penetración de cuerpos extraños son: el conducto auditivo externo, el saco conjuntival, la córnea, el ano y la vagina.
Según su localización el elemento usado puede ser:
- En la nariz: bolitas, monedas, partículas metálicas, guisantes, etc.
- En la región oral y faringea: pequeños cuerpos extraños puntiagudos (astillas de hueso, espinas de pescado, cerdas de cepillos de-
dientes, agujas, alfileres, uñas, fragmentos de madera y de cristal) suelen enclavarse en las amígdalas, en la base de la lengua o
lateralmente en la faringe.
- En la laringe: pueden quedar detenidos y enclavados cuerpos extraños de bordes cortantes, puntiagudos o cuerpos extraños de gran
tamaño.
- En la tráquea y bronquios: avellanas, agujas, uñas, botones, monedas, bolitas, guisantes, fragmentos de plástico, etc.
- En el tubo digestivo: los niños (menores de 3 años) suelen tragarse en los juegos, monedas, juguetes, etc.

- En el conducto auditivo externo: más frecuentes en niños y enfermos psiquiátricos. Se dividen en:
Orgánicos: papel, algodón, goma de borrar, semillas, insectos.
Inorgánicos: cualquiera que por su tamaño pueda penetrar en el conducto auditivo externo.

- En la conjuntiva y córnea: partículas de hierro, arena, carbón, granos de cereales, pelos de oruga, etc. Estos pueden afectar la conjuntiva
bulbar o palpebral o epitelio corneal.
- En región anal: la introducción poco cuidadosa de un termómetro o una cánula de limpieza, etc.

POBLACIÓN OBJETIVO
Estos accidentes suelen ocurrir con mayor frecuencia en los primeros años de vida, especialmente cuando los niños comienzan a caminar solos y
a llevarse a la boca o la nariz cualquier objeto que encuentran.

OBJETIVO
Brindar cuidados de enfermería óptimos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a la enfermedad
Disminuir las complicaciones del paciente pediátrico con Obstrucción por un cuerpo extraño.
Disminuir la mortalidad del paciente pediátrico que acude a la emergencia con un cuadro de Obstrucción por un cuerpo extraño.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
-Patrón respiratorio El paciente - Valore la permeabilidad de la vía - Insuficiencia Médico Grado III - SatO2> 95%.
ineficaz R/C mantendrá la aérea. respiratoria. pediatra FR normales.
retención de las vía aérea Cirujano
- Coloque al paciente en posición - Neonatos: 60 x’
secreciones o permeable y pediatra.
semifowler en lateral de seguridad. - Bronco - Lactantes: 40 a 50 x’
edema de las vías patron
aéreas, presencia respiratorio - Administre de oxigenoterapia, si lo aspiración. - Pre-escol: 30 a 40 x’
de cuerpo extraño. adecuado. requiere el paciente (GP A1). - Asfixia.
Técnico de - Escolares: 20 a 30 x’
- Muerte
- Coordine la evaluación con cirugía radiología
súbita.
pediátrica o anestesiólogo. (toma de RX).

-Alto riesgo de El paciente - Realice preparación psicológica - Insuficiencia - Médico Grado III - SaO2 > 95%
asfixia R/C la mantendrá la previo al procedimiento. respiratoria. pediatra.
depresión del vía aérea
- Vigile signos de compromiso - No signos de
sensorio y el permeable. insuficiencia
respiratorio.
deterioro de la respiratoria aguda.
función motora. - Efectivice toma de radiografías.
- Efectivice y valore gasometría
arterial, si fuera necesario
(GP A4).
- Brinde Eduación sanitaria al
paciente y familia.
- Participe en el procedimiento de
inducción anestésica local o
inhalatoria.
- Instrumente el procedimiento.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Registre el cuerpo extraño
características, dimensiones y lesiones.

Ansiedad R/C El paciente - Valore el nivel de ansiedad del - Crisis Psicología Grado II Disminución del llanto.
ambiente manifestará paciente. reactiva (apoyo
hospitalario disminución situacional terapéutico)
- Tranquilice al paciente adoptando
desconocido, de la del paciente.
una actitud firme y comprensiva. Disminución de la
tratamiento, ansiedad.
procesos invasivos. - Dé seguridad al paciente en un irritabilidad.
ambiente adecuado.
- Acompañe al paciente y familia, Aumento de la
permitiendo que expresen sus angustias y comunicación.
temores al brindar apoyo emocional.

Ansiedad de los La familia - Valore el nivel de ansiedad de los - Crisis Psicología Grado II Comunicación y participación
familiares R/C evidenciará familiares. reactiva (apoyo activa.
desconocimiento de disminución situacional. terapéutico)
- Facilite la permanencia de personas
la obstrucción por de la
significativas del niño.
un cuerpo extraño, ansiedad.
procedimiento, - Eduque a los familiares sobre el
tratamiento y procedimiento de la atención.
pronóstico del
estado de salud del
niño.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Riesgo de lesión El paciente - Identifique características del cuerpo - Necrosis o Medico Grado III El paciente no evidencia
R/C características recibirá extraño a través de la información. herida de la emergencista signos de daño agregado.
del cuerpo extraño. atención - Facilite la permanencia de una persona
mucosa. de guardia.
oportuna, significativa para el niño. - Lesión de
garantizando vías aéreas.
el menor - Provea de equipos y materiales - Lesión de
riesgo necesarios para la extracción del esófago.
posible. cuerpo extraño.
- Instrumente el procedimiento.
- Monitoree al niño durante el
procedimiento.
- Brinde educación sanitaria a la
familia.
- Brinde apoyo emocional al niño y
familia.
Dolor R/C objeto del El paciente - Valore y monitoree el dolor. - Shock Coordinar con Grado II Paciente manifiesta dolor de
cuerpo extraño. referirá alivio - Apoye emocionalmente al paciente neurogénico. pediatra 0 a 5 en una escala del 1al
de dolor de y a la familia. esquema de 10.
más de 50%. - Administre analgésico según prescripción analgesia.
médica.

- Apoye al paciente en la adquisición El paciente expresa

de una posición antálgica. comprensión de los factores
- Coordine esquema de analgesia. causantes del dolor.
- Valore la eficacia de las medidas de
alivio del dolor.
 GUÍA PEDIÁTRICA N° 4
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN PEDÍATRICA EN CRISIS CONVULSIVA

ASPECTOS GENERALES
Epilepsia: Estado patológico crónico de etiologías múltiples, caracterizado por la presencia de crisis convulsivas recurrentes que no guardan
relación ni con fiebre, no con lesiones cerebrales agudas.
Convulsión: Fenómeno paroxístico ocasional involuntario que puede inducir a la alteración de la conciencia, movimientos anormales o
fenómenos autonómicos tales como cianosis, bradicardia y obedece a una descarga anormal en el SNC.
Crisis Convulsiva: Es un resultado de una descarga eléctrica paroxística del cerebro, si no se trata o se trata inoportunamente y/o
adecuadamente hay secuelas neurológicas severas, llegando a producir inclusive la muerte.
Status Convulsivo: Intensificación paroxística de los síntomas. Son crisis convulsivas por más de 30 minutos ó más de 2 crisis inclusive sin
recuperación de la conciencia.

POBLACIÓN OBJETIVO
La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a la emergencia.
OBJETIVOS
- Unificar la atención del niño que acude con un cuadro de Crisis Convulsiva.
- Brindar cuidados de enfermería óptimos, rápidos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a éste daño.
- Disminuir las complicaciones en el paciente pediátrico con Crisis Convulsiva.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
 INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI SEGUIMIENTO
DENCIA
PLINARIA

Limpieza ineficaz de El paciente - Valore la permeabilidad de la vía y - Bronco Evaluación del IV - Vía aérea
las vías aéreas R/C mantendrá la patrón respiratorio, aspire aspiración. médico permeable.
relajación de la vía aérea secreciones (GP A2). pediatra.
lengua y acumulo permeable.
de secreciones. - Instale tubo orofaringeo. - Insuficiencia - Ruidos
- Coloque al paciente en posición respiratoria respiratorios
corporal óptima: decúbito lateral. aguda. audibles en
ambos campos
- Paro pulmonares.
respiratorio.
Patrón respiratorio El paciente - Administre oxigenoterapia según - Saturación de
ineficaz R/C mantendrá el indicacion medica ( GP A1). oxígeno mayor de
hiperventilación y patrón 95%.
- Monitorice FC, FR, PA, SaO2,
con disfunción respiratorio
Temperatura y peso. - FR Normales:
neuromuscular. dentro de los
valores - Observe los cambios en la Neonatos 50-60 x'
normales. conciencia, orientación y Lactantes:40-50x'
comportamiento. Pre-escolar: 30-40 X'
- Canalice una vía periférica Escolares:20-30 X'
venosa con catéter de calibre
según la edad del paciente.
- Administre anticonvulsivante por
prescripción médica.
 INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI SEGUIMIENTO
DENCIA
PLINARIA
- Efectivice los análisis solicitados.
- Observe su recuperación del
paciente.
- Observe signos de alarma: sensorio.
otro episodio convulsivo, insuficiencia
respiratoria, etc.
- Imparta educación sanitaria
al paciente y familia sobre
medidas preventivas en el hogar.
Riesgo de lesión El paciente - Valore los factores ambientales de - Auto lesión. Evaluación del IV - Escala de
R/C movimientos se mantendrá riesgo: barandas, colocar tubo de médico Glasgow
incontrolados, libre de mayo en boca, retirar objetos - Traumatis pediatra. pediátrico:
súbita inesperada lesiones peligrosos ,etc. mos.
TEC leve: >12
pérdida de la físicas y una
- Valore el nivel de conciencia. - Isquemia TEC Moderado:
conciencia. adecuada
- Administre Oxigenoterapia (GP A1). cerebral. 9 – 12
oxigenación
Alteracion del cerebral. - Coloque al paciente en decúbito TEC Grave: < 9
estado de lateral.
concienica R/C - Monitorice control de funciones
indadecuada vitales.
oxigenación - Monitorice signos neurológicos (
cerebral. pupilas, sensorio).
- Registre la crisis convulsiva (
características y duración).
 INTERVEN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDIS DEPENDEN
ENFERMERÍA CIONES SEGUIMIENTO
CIPLINARIA CIA
Hipertermia R/C El paciente - Valore la temperatura corporal del - Crisis Evaluación por IV - Valores normales
aumento de la tasa mantendrá la paciente. convulsiva. médico de la temperatura:
metabólica y temperatura pediatra.
- Monitorice la temperatura, FC, FR, Axilar: 36°C a 36.5°C
exposición a dentro de los
SaO2 y peso. Oral: 36.5°C a 37°C
ambientes límites
excesivos calientes. normales. - Aligere cubiertas del paciente. - Status Rectal: 37°C a 37.5°C
- Administre antipirético por vía IM convulsivo.
según prescripción médica.

- Aplique medios físicos mediante el

baño de inmersión.

- Brinde educación sanitaria a la madre

Ansiedad parental La familia - Valore el estado de ansiedad de la - Crisis Apoyo IV - Comunicación y
R/C evidenciará familia. reactiva terapéutico del participación
desconocimiento de tranquilidad y situacional. psicólogo. activa.
- Brinde apoyo emocional a la familia.
la enfermedad, disminución
tratamiento y de la - Explique los procedimientos y
pronóstico. ansiedad. trámites administrativos en la
institución.
- Incentive la participación directa de la
familia, en la recuperación del
paciente.
- De seguridad al paciente y familia en
un ambiente adecuado.
 GUÍA PEDIÁTRICA N° 5
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDIÁTRICO CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

ASPECTOS GENERALES

Se denomina traumatismo encéfalo–craneano (TEC) a cualquier impacto súbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bóveda
craneana o su contenido, con pérdida de conciencia o sin ella. Los casos graves (con síntomas claros de sufrimiento central).
Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrínsecos, aquel es susceptible a varias formas de daño fisiológico o mecánico.
Existen dos tipos de lesiones que determinan la extensión del daño, su gravedad y secuelas:
1. La lesión cerebral primaria, sobreviene como resultado de un daño mecánico directo infringido durante el trauma por fuerzas de traslación o
rotación. Consiste en el daño directo de células nerviosas, parénquima cerebral o vasos sanguíneos. Su gravedad depende del tipo y cantidad
de energía transmitida. Se subdivide según el mecanismo del golpe en: lesiones difusas, lesiones focales de
desequilibrio metabólico como hipoxia, hipercapnia, alteraciones en la presión arterial, infección o aumento de la presión intracraneal y
degradación de la función neuronal.
La clasificación del TEC se realiza a través de la Escala de Coma de Glasgow que consta de tres características observadas: apertura ocular,
respuesta verbal y respuesta motora en cada grupo de edad. La sumatoria de 13–15 indica un traumatismo cerebral leve, 9–12 traumatismo
craneal moderado y menor de 8, traumatismo craneal grave.
Las causas más frecuentes son: accidentes de tránsito (alrededor del 75%), caídas ( 20%), lesiones deportivas (5%).
POBLACIÓN OBJETIVO
Niños menores de 18 años.

OBJETIVO
Garantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y eficiente al niño con TEC de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a
esta enfermerdad.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente pediátrico con TEC.
Estandarizar la atención de enfermería al niño con traumatismo encéfalo craneano que acude a los servicios de emergencia.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDISCI
ENFERMERÍA CIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA

Alteración de la El paciente - Asegure la permeabilidad de la vía - Hipertensión Evaluación por IV - PAM > 60 mmHg
capacidad adaptativa mantendrá aérea. intracra el pediatra de - PaO2 90-100 cm H2O
intracraneal, signos neana. emergencia,
Alteración de la neurológicos - Coloque en plano inclinado con intensivista. - PCO2 < 40 cm H2o
perfusión tisular estables. cabecera de 30°-45°, ubique la - Isquemia - Ph 7.35 – 7.45
cerebral R/C cabeza y el cuello en posición de cerebral.
linea media sin flexión o extensión - HCO 3 - 21-24 meq.
traumatismo,
hemorragia aumento para favorecer el retorno venoso Neurocirujano. - T° 36.5 - 37°C
de la PIC secundario yugular, con cabeza en lateral de
El paciente - Sat O2 > 95%
a la pérdida de seguridad.
mantendra una Cirujano. - Glasgow 13-15
autorregulación del buena
flujo sanguíneo y perfusión - Coloque un collarín cervical para - Postura adecuada.
presencia de edema tisular. prevenir las lesiones medulares Traumatólogo. PA
cerebral, alteraciones cervicales hasta que se descarte el
sistémicas. diagnóstico. - RN: 80/50mmHg.
Anastesiólogo. - Lactan: 90/60mmHg

- Administre oxigenotarapia (GPA1). - Preesco: 1 00/

60mmHg.
- Valore el estado neurológico con la
escala de coma de Glasgow modifi - Escolar: 110/60mmHg.
cada. (GP E1). FC:
- Examine pupilas del niño, observe - RN: 160 x^
su tamaño, simetría, y reacción a la - Lactantes. 140x'
luz.
- Pre-escolar: 120x'
- Valore el reflejo corneal y nauseoso,
el funcionamiento motor y sensitivo, - Escolares:80-100x'
observe movimientos espontáneos y - Hcto. 33-36%
la respuesta motora del niño a
estímulos dolorosos.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDISCI
ENFERMERÍA CIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA

- Observe la adopción de posturas

anormales indicadoras de
decorticación y descerebración.
- Monitorice la gasometría arterial.
- Monitorice la tensión arterial, frecuen
cia cardíaca, temperatura y patrón
respiratorio y valore sus
alteraciones.

- Observe la presencia de edema - Shock - PCR

periorbitario, hematoma en párpados,
equimosis en región mastoides o
laceraciones.

- Observe la presencia de cualquier

drenaje por oídos y nariz. Registre
sus características.

- Evite cualquier maniobra de Valsalva:

tocer, estornudar, pujary otros que
disminuyan el retorno venoso
cerebral.

- Mantenga un ambiente bajo de ruidos

y luz.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDISCI
ENFERMERÍA CIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA

- Monitorice la T° corporal mantenga la

normotermia.
- Asegure una PAM > de 60 mmmHg.
- Administre corticoides, terapia
diurética e hidrolectrolítica, manitol ,
vasopresores para estabilizar PA.
según indicación médica.

- Valore la glicemia, registre y

comunique en caso de anormalidad.
- Monitorice Hcto.
- Realice la preparación preoperatoria.
- Verifique que el formato de
consentimiento informado haya sido
firmado por el familiar.

- Asegure que el traslado a SOP se

realice en forma adecuada y con los
insumos correspondientes
Disminución del gasto El niño - Inspeccione al niño, en busca de - Izquemia Evaluación de IV Preparación pre-
cardíaco R/C pérdida mantendrá hemorragia y su causa. cerebral. pediatra de operatorio óptimo y
de la volemia, parámetros emergencia. oportuno.
traumatismo. normales de - Evalúe la circulación utilizando - Shock
funiones parámetros : color de la piel, P/A,
vitales. pulso, llenado capilar, nivel de
conciencia, gasto urinario, T°.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDISCI
ENFERMERÍA CIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA

- Instale dos accesos venosos

periféricos, según guía de
procedimientos.
- Realice extracción de muestras de - Llenado capilar < 2
sangre antes transfundir líquidos segundos.
para grupo sanguíneo, Hg. Glicemia, - Gasto urinario > de
pruebas cruzadas. 1cc/kg./hora

- Realice expansión de la volemia - T° 36.-36.8°C

administrando líquidos endovenosos - Glicemia: 80 y 120 mg/
cristaloides tibios según protocolo dl.
médico.
- Hcto. 33-36
- Realice transfusión sanguínea o sus - Shock. - No cianosis periférica
derivados tibios según prescripción
médica.

- Monitorice la P/A, FC y caracterís - Paro Cardio

ticas del pulso y temperatura respiratorio.
corporal.
- Limpie las heridas y compruebe su - Heridas limpias
extensión y profundidad, lave con - Hemodinamia
solución salina tibia y cubra con estable
apósitos estériles.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDISCI
ENFERMERÍA CIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA

- Evalúe el estado hemodinámico a

través de el color de la piel, pulsos
periféricos, ingurgitación yugular,
llenado capilar, sudoración.

- Coloque sonda foley (GP D1).

- Mida gasto urinario. - Gasto urinario > de
1cc/kg./hora
- Administre inotrópicos según
prescripción médica.

Limpieza ineficaz de Niño - Asegure permeabilidad de vía aérea. - Insufiencia Coordine IV - Vías aéreas
vías aéreas R/C mantendrá las respiratoria. evaluación por permeables
- Sí el niño no está politraumatizado,
presencia de vías aéreas realice maniobra de tracción neurocirujano.
secreciones, sangre permeables. - Buen PMV en ACP
mandibular y verifique la colocación
y/o cuerpos extraños. del collarín rígido o de Filadelfia. - Hipoxia - FR: RN: 60x'

- PCR Cirujano. - Lactantes: 40-50x'

- Realice extracción de cuerpos Intensivista. - Preescolar. 30x'
extraños como restos de alimentos, Pediatra. - Escolar : 20x'
secreciones, piezas dentarias,
Anastesiológo. - Sat O2 > 95 %
fragmentos óseos, entre otros.
- Perfusión tisular <2
- Mantenga la cabecera elevada de 30- seg.
35°.
- Realice aspiración de secreciones
orofaringe, nasofaringe y
endotraqueales, (GP A1) previa
oxigenación y sedación.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDISCI
ENFERMERÍA CIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA

- Coloque cánula orofaríngea o de

Guedel, de tamaño adecuado para la
edad, en caso de estar inconsciente,
excepto en cas o de sospecha de
fractura de base de cráneo.
- Administre oxígeno (GP A1).
- Observe y registre características
de las secreciones.

- Monitoree : FC, FR, saturación de

O2. CO2 Y PA.
Patrón respiratorio El paciente - Evalue patrón respiratorio,frecuencia - Broncoas Coordine con IV - Satura de O2 >95%
ineficaz Alto riesgo de mantendrá respiratoria y movimientos toráxicos, piración. neurocirujano FR
aspiración R/C buena presencia de respiración de Cheyne para evaluación.
- RN: 60x'
depresión del sistema oxigenación –Stokes, hiperventilación.
- Lactantes: 40-50x'
respiratorio, ausencia sin evidencia
de flujo de aire, de aspiración. - Proporcione ventilación con la bolsa - Preescolar. 30x'
inestabilidad de los autoinflable o ambú, con máscara - Escolar : 20x'
músculos adecuada para la edad y tamaño del - FC: RN: 160 x^
respiratorios, pérdida niño.
- Lactantes. 14x'
de conciencia.
- Administre oxígeno al 100% - Pre-escolar: 120x'
- Monitorice la FR y la saturación de - Escolares : 80-100x'
oxígeno. - Buen PMV en ambos
- Valore signos de aspiración campos pulmonares.
(cianosis, alteración del patrón - Ausencia de ruidos
respiratorio). adventicios.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDISCI
ENFERMERÍA CIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA

- Coloque Sonda orogástrica (cuando

se sospecha fractura de base de
cráneo) onasogástrica para disminuir
la distensión (GP C1).

Riesgo de déficit de El paciente - Controle el peso y talla del paciente. - Deshidra Coordine con IV - Diuresis horaria =
Volumen de líquidos mantendrá un tación. neurocirujano. <10 kg= 0.5-5ml /kg/h
R/C vómitos, adecuado - Verifique la permeabilidad de la vía >10 kg= 12-18 cc/m2/h
incremento de volumen periférica con un catéter de grueso - Shock
metabolismo, hídrico calibre. hipovolé
perdidas anormales circulante. mico. - Densidad de la orina
(sangrado, otorraquia) en limite normal:
sudoración. - Monitoree la diuresis horaria y la
1010-1013 cm H2O
concentración de la orina.
Coordinar con - BH: 0 ó positivo

- Valore signos y síntomas de pediatría para - Ausencia de signos

deshidratación (sensorio, aumento manejo de de deshidratación
de la densidad urinaria, oliguria y líquidos y reto de
otros). fluidos.

- Realice y registre el BHE del pacte.

- Realice la resposición de fluidos de

acuerdo a sus necesidades, según
protocolo médico.

-Realice registro de enfermería

 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDISCI
ENFERMERÍA CIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA

Riesgo de lesión R/C El paciente - Realice extracción de muestra de - Acidosis y Coordine con IV - PaO2 90-100 cm H2O
desequilibrio mantendra sangre para monitoreo de gases alcalosis neurocirujano
hidrolectrolítico. equilibrio arteriales y electrolitos. respiratoria. para evaluación. - PCO2<40 cm H2o
electrolítico. - PH: 7.35 – 7.45
Electrolitos:
- Monitoree control de signos vitales: - Acidosis y Coordine con - Na = 140mEq/L
FC, FR, P/A. alcalosisi pediatra para - RNT 2-6 mEq/kg/d
metabólica. corrección de
Valore signos de compromiso electrolítico. líquidos y - Lactante:2-4 mEq

Administre fluidos por indicación médica. electrolitos. - Escolar 100-150

total día.

Verifique la permeabilidad periférica

Controle Balance Hidrico Estricto. K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt.

Realice registro de enfermería. - RNT 2-6 mEq/kg/d

- Lactante:2-3 mEq
- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d
- Escolar 100-150 total
día.

Cl
- RNT 2-3 mEq/kg/d
- Lactante: 2-3mEq
- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d
- Escolar 100-150 total
día
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDISCI
ENFERMERÍA CIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA

Alteración de la El paciente - Monitoree la T° corporal. - Aumento de Coordine con IV - T° 36.5 a 37ºC

termorregulación R/C mantendrá la - Mantenga la normotermia, evitando la PIC. neurocirujano
Traumatismo, temperatura hipertermia, en caso de presentarse para evaluación.
Deshidratación. dentro de - Muerte
utilice medios físicos, hielo si es neuronal.
límites necesario y antipiréticos con
normales. prescripción médica.

- Realice registro de enfermería.

Riesgo de alteración El paciente - Realice cambios de posición en - Ulceras por Coordine con IV - Ausencia de
de la integridad mantendrá piel bloque según la necesidad del niño. presión. neurocirujano zonas de presión.
cutánea R/C sana y libre de para evaluación
disminución en la infecciones - Valore la presencia o aparición de - Infecciones. del fisioterapista.
perfusión tisular. durante el zonas de presión: enrojecimiento,
período de palidez.
inmovilidad.
- Valore constantemente la integridad
de la piel y cambios de posición.

- Mantenga en reposo y soporte de

articulaciones con lesiones agudas.

- Instruya al paciente y familiar

responsable sobre el manejo
y cuidado de inmovilizaciones.
- Coloque rollos y bolsas de agua en
las zonas de mayor presión.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDISCI
ENFERMERÍA CIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA

- Realice curaciones con solución

salina en los sitios de salida de LCR,
deje cubierto con apósito estéril,
cuantifique y registre las pérdidas.

- Realice curación en otras heridas

que pueda tener el niño utilizando
solución salina y apósito estéril.
- Coloque en reposo y soporte las
articulaciones con lesiones agudas.
Potencial riesgo de El paciente no - Mantenga técnica aséptica en la - Infección Coordine con IV Manejo de de técnica
infección R/C presentará manipulación de catéteres y demás intrahos neurocirujano aséptica en todos los
alteración de las infecciones. procedimientos invasivos. pitalaria. para evaluacón procedimientos.
barreras naturales del por CIIH.
organismo, - Monitoree la temperatura corporal - Neumonia
procedimientos nosocomial.
- Administre antibióticos según
invasivos.
prescripción médica. - Shock. Tº 36.5 a 37ºC
- Busque en la piel sitios de infección:
rubor, calor o secreciones, en la Cultivos: negativos.
entrada de catéteres.

- Ausculte en busca de focos

neumónicos y observe y registre la Rx de torax dentro de
presencia de secreciones límites normales.
respiratorias.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDISCI
ENFERMERÍA CIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA

- Realice aseo oral con antiséptico o

solución bicarbonatada. Mantenga la
piel hidratada.
- Vigile las características de la orina:
color, olor y la presencia de
sedimento.
Ansiedad/temor R/C El paciente - Valore el nivel de ansiedad del niño. - Crisis Evaluación de IV Disminución del llanto.
separación del manifestará - Facilite la permanencia de una persona reactiva Neurocirujano
sistema de apoyo disminución de significativa que acompañe al niño. situacional. Pediatra.
habitual, ambiente la ansiedad.
hospitalario
desconocido, - Tranquilice al paciente adaptandouna Aumento de la
procedimientos actitud firme y comprensiva. comunicación
invasivos. personal.
- De seguridad al paciente.
- Brinde apoyo emocional. Disminución de la
irritabilidad.
Ansiedad familiar R/C La familia - Acompañe al paciente y familia Crisis reactiva Evaluación de IV Comunicación y
Déficit de disminuirá su permitiendo que exprese todas sus situacional. Neurocirujano participación activa de
conocimientos ante el ansiedad . angustias y temores brindando apoyo Pediatra los padres.
evento traumático. emocional.

- Estimular el contacto físico conel niño

durante el periodo convalecencia.

- Brinde educación sobre los

procedimientos que requiere el niño
por su estado de salud. -
Brinde apoyo emocional a la familia.
 GUÍA PEDIÁTRICA N° 6
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN POLITRAUMATISMO PEDIÁTRICO

ASPECTOS GENERALES
El paciente politraumatizado constituye hoy un grave problema de salud pública, dados los altos índices de accidentes tránsito queocurren en el Perù.
El alto costo biológico y económico que genera la atención del trauma, no solamente en el tratamiento del estado agudo sino también en la rehabilita
obliga a un manejo inicial coordinado y disciplinado por parte del equipo de salud, tanto en la fase prehospitalaria como en el nivel hospitalario.
Los cuidados del paciente politraumatizado comienzan con la evaluación primaria que incluye la vía aérea, con las respectivas precauciones en
cuanto a la columna cervical, la respiración, la circulación y un breve examen neurológico.

POBLACIÓN OBJETIVO
La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a los servicios de Emergencia.

OBJETIVO
Estandarizar la atención que brinda el profesional de enfermería al niño politraumatizado que acude a los servicios de Emergencia.
Garantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y eficiente al niño politraumatizado de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos asociados.
Manejar la inestabilidad del paciente pediátrico que acude a emergencia con cuadro politraumatizado.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente pediátrico politraumatizado.
Disminuir la mortalidad de pacientes pediátricos que acuden a la Emergencia con cuadro politraumatizmo.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Alteración de la El paciente - Asegure la permeabilidad de la vía - Hipertensión Evaluación del IV - El paciente
perfusión tisular mantendrá aérea. pediatra evidenciará:
cerebral, renal, adecuada intracraneana. emergencista e
- Coloque en posición plano inclinado - PAM 60 mmHg.
pulmonar, cardiaco. capacidad intensivista
de 30°-45° con cabeza en lateral de - Ph 7.35 – 7.45.
Riesgo de adaptativa
seguridad.
disminución del intracraneal y - Isquemia Cirujano, - PaO2 90-100 cm
gasto cardiaco R/C adecuada - Coloque collarín cervical. cerebral. neurocirujano, H2O.
traumatismo, perfusión traumatólogo
- Administre oxígeno (GP A1). - PCO2 37 cm H2o.
compresión de tisular.
- Valore el estado neurológico con la -Insuficiencia - HCO 3 - 21-24
vasos sanguíneos,
escala de coma de Glasgow renal aguda. Asistencia del meq/lt.
respuesta simpática
modificada (GP E1). Técnologo de
por stres, aumento - Neumohe - Sat O2 95-100%.
de la PIC y lesiones motorax. laboratorio y
cerebrales, - Coloque acceso vascular doble con RX. - T° 36.5 - 37°C.
disminución de la catéters de calibre grueso. En casos
precarga secundaria de canalización dificil, asistir al - Shock. - Glasgow 13-15.
a hemorragia. médico en el acceso intraóseo (en - FC: RN: 160 x^
niños menores de cinco años) o en
- PCR. Lactantes. 140
el acceso a la ena por venoisección.
Pre-escolar: 120
Intervención de Escolares : 80-
la Enferera de 100
- Efectivice los exámenes auxiliares de SOP.
radiografías. - Glicemia: 80 y 120
mg/dl.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Monitorice la gasometría arterial, Hb, - Hcto. 33-36.
Hto. y glicemia
- Monitorice funciones vitales
- Aplique presión directa sobre el sitio - PA: RN: 80/
sangrante con una compresa estéril 50mmHg.
o un vendaje compresivo en caso
- Lactante. 90/
de hemorragia externa.
60mmHg.
- Preescolar
- Evalué signos de taponamiento 100/60mmHg.
cardiaco como hipotensión, - Escolar 110/
ingurgitación yugular, disminución de 60mmHg.
los ruidos cardíacos.
- CO2: 14-20
cmH2O.

- Evalúe en el paciente: estado de - Preparación fisica

conciencia, llenadocapilar, coloración realizada.
de la piel y la temperatura corporal.
- PAM>60mmHg.
- Coloque sonda vesical (GP D1).
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Previa evaluación de las
contraindicaciones del procedimiento,
tales como sangrado genital o trauma
pélvico, monitoree el estado de la
volemia, la diuresis 1 mL/kg / hora en
el paciente pediátrico.
- Mantenga ambiente bajo en ruidos y
luz.
- Evite maniobra de mansalva.
- Valore signos de aumento del
PIC (FC, PA).
- Administre vasopresores para
estabilizar PA. según prescripción
médica. Administre corticoides,
terapia diurética e hidrolectrolítica,
manitol, vasopresores para
estabilizar PA, según protocolo médico.

- Valore la glicemia, registre y

comunique en caso anormalidad.
- Realice la preparación preoperatoria.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Verifique que el formato de
consentimiento informado haya sido
firmado por el familiar.
- Asegure que el traslado a SOPE se
realice en forma adecuada y con los
insumos correspondientes.
Alteración en el El paciente - Asegure apertura de la vía aérea
- Insuficiencia Coordine con IV - Vías aéreas
intercambio mantendrá mediante elevación del mentón por
respiratoria. el permeables.
gaseoso. patròn tracción de la mandíbula, sin neurocirujano
- Hipoxemia. - Buen PMV en ACP
respiratorio hiperextensión del cuello. Retirar el manejo de la
de acuerdo a cuerpos extraños. - PCR. vìa aèrea, - FR: RN: 60x'.
la edad. intubaciòn - Lactan.40-50 x'.
endotraqueal.

Limpieza ineficaz de - Realice aspiración de secreciones - Preescolar. 30 x'.

vías aéreas R/C por oro faringe, nasofaringe y - Escolar : 20x'.
obstrucción de la vía endotraqueales (GP A2), previa Evaluación del
aérea. presencia de oxigenación y sedación. pediatra
Niño - Sat O2 > 95 %.
secreciones y/o - Inmovilice el cuello con un collar emergencista e - Perfusión
mantendrá
cuerpos extraños. rígido. intensivista. tisular <2 seg.
las vías
aéreas - Coloque cánula orofaríngea o de - CO2 : 14-20
permeables. Guedel, de tamaño adecuado para la cmH2O.
edad, en caso de estar inconsciente,
excepto en caso de sospecha de
fractura de base de cráneo.
- No cianosis.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Administre oxígeno a Anastesiólogo - Saturación >95%.
concentraciones altas mediante un
dispositivo de bolsa y válvula (100%)
o con máscara de Vernturi(50%) (GP A1).

- Observe y registre características

de las secreciones.
- Realice monitoreo no invasivo: FC,
FR, saturación de O2. CO2 Y PA.
- Prepare material y equipo para
intubación endotraqueal y participe - PCR
en las maniobras de RCP. - Neumotorax
Alteración de la El paciente - Verifique la permeabilidad de la vía - Izquemia. Coordine IV - Perfusión tisular
ventilación: mantendrá aérea. evaluación por
- Insuficiencia < 2 seg.
hipoventilación alveolar buena cirujano
- Exponga el pecho del paciente e respiratoria.
R/C, obstrucción
perfusión pediatra para
mecánica, lesión de inspeccione los movimientos - No cianosis.
tisular. drenaje
estructura anatómica respiratorios y determinar la
(lesión de médula toracico para
frecuencia respiratoria.
cervical, hemo- evaluación. - Buen pasaje de
murmullo
- Si no hay respiración espontánea,
vesicular.
realice la reanimación básica y PCR. Pediatra.
avanzada. Asistir al médico en la
- FR: RN: 60x'
intubación endotraqueal.
Intensivista. - Lactantes: 40-
50x'
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
neumotórax, - Si hay respiración espontánea, Anastesiólogo. - Preescolar. 30x'
administre oxígeno a
tórax inestable, - Escolar : 20x'
concentraciones altas con un dispo
contusión sitivo de bolsa y válvula (100%) o -Ausencia de
pulmonar). con máscara Venturi (50%). sangrado.
Déficit de la - Valore signos de neumotórax a - Ausencia de
oxigenación tensión. signos de
tisular, R/C - Participe con el médico en la colocación
neumotorax.
aumento de la del drenaje toráxico.
demanda de - Monitoree el patrón respiratorio.
oxígeno y - Cubra la herida toráxica con una
disminución del gasa estéril, sólo en tres extremos.
aporte. El extremo libre permite la presión
negativa y evita neumotórax a
tensión.
- Monitoree signos de alarma:
ausencia del murmullo vesicular del
lado afectado, hiperresonancia,
dificultad respiratoria, cianosis,
aleteo nasal, taquicardia, hipotensión
sudoración, ingurgitación de venas
yugulares.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Alto riesgo de El paciente - Evalúe patrón respiratorio, frecuencia - Insuficiencia Evaluación de IV - Vías aéreas
aspiración R/C mantendrá respiratoria y movimientos toráxicos respiratoria. pediatra permeables
depresión del buena presencia de respiración de Cheyne emergencista
=Stokes, hiperventilación. - Broncoas - Buen PMV en
sistema respiratorio, oxigenación.
piración. Coordine con ACP
obstrucción de la vía
aérea o edema. - Proporcione ventilación con la bolsa neurocirujao - Hcto: 33-36
inestabilidad de los autoinflable o ambú, con máscara para manejo de
- Sat O2 > 95%
músculos adecuada para la edad y tamaño del RCP.
- FR: RN: 60x'
respiratorios, niño.
El paciente
pérdida de
no - Administre oxígeno al 100%. - PCR Coordine - Lactan: 40-50x'
conciencia.
evidenciará - Monitorice la frecuencia respiratoria evaluaciòn por - Preescolar. 30x'
signos de y la saturación de oxígeno. neurocirujano.
- Escolar : 20x'
aspiración.

- Valore signos de aspiración

(cianosisy otros).
- Coloque Sonda orogástrica (cuando - PA:
se sospecha fractura de base de RN: 80/ 50mmHg.
cráneo) o nasogástrica para Lactante:90/60mmHg.
disminuir la distensión (GP C1). - Preescolar:
100/60mmHg.
- Realice registro de enfermería. - Escolar:
110/60mmHg.

- CO2: 14-20 cm.H2O.

 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Riesgo potencial de El paciente - Monitoree la T° corporal. - Convulsiones. Coordine con IV Tº > 36.2º C
hipotermia r/c mantendrá la neurocirujano
disminución de la temperatura para
- Conserve la temperatura corporal. - Izquemia.
perfusión tisular y dentro de evaluación.
las medidas de límites - Evite la hipotermia por exposición - Muerte
reanimación. normales. prolongada. En lo posible, colocar cerebral.
exposición cobijas térmicas, administrar líquidos
prolongada al medio endovenosos y sangre calientes
ambiente. (a la temperatura corporal 37°C)

Dolor R/C Paciente - Evalúe las caracterìsticas del dolor. - Shock Evaluación del IV Escala de dolor de 1
estimulación de las manifestará - Mantenga al paciente en alineación neurogénico. neurocirujano, al 10 el paciente
terminaciones disminución corporal y cama dura. intensivista, manifestarà de 0-5.
- Arritmia
nerviosas. Lesión de signos de emergencista.
- Movilización en bloque cardiaca.
tisular por agentes dolor.
lesivos. - Administre analgésico según
prescripción médica.
- Evalúe mediante la escala
modificada de coma de Glasgow la
severidad de la lesión (GPE1). Administre
analgésico según prescripción médica
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN
ENFERMERÍA CIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
INTERDISCI
Riesgo potencial de Niño - Realice cambios de posición en Ulceras de Coordine con IV Ausencia de zonas
lesión de la mantendrá bloque según la necesidad del niño. Infecciones neurocirujano de presión.
integridad de la piel integridad - Valore la presencia o aparición de evaluación de Ausencia de zonas
relacionado con cutánea. zonas de presión : enrojecimiento, fisioterapista. de lesión cutánea.
Escaras.
inmovilidad palidez.
El paciente
secundaria a
mantendrá - Mantenga humectada la piel y no Septicemia.
parálisis y déficit de
una piel sana utilice cremas grasosas.
la perfusión tisular.
y libre de
- Coloque rollos y bolsas de agua en
infecciones.
las zonas de mayor presión.
Mùltiples lesiones.
Deformidad del - Mantenga la médula espinal en forma
tejido óseo. lineal por medio de la tabla para
inmovilización espinal.
- Oxigene al paciente.
- Realice curación en otras heridas
que pueda tener el niño utilizando
solución salina y apósito estéril.
Riesgo de infección El paciente - Mantenga técnica aséptica en la - Sepsis. Evaluación de IV - Uso de técnica
R/C objetos no presenta manipulación de catéteres y demás - Shock neurocirujano aséptica en todos
empalados en la infecciones. procedimientos invasivos. hipovolémico. Cirujano los procedi
pared toráxica, Traumatólogo mientos.
pared abdominal, - Monitoree la temperatura corporal. Anastesiólogo
extremidades,
cuerpos extraños, - Administre antibióticos según - T° 36-36.5°
prescripción médica.
procesos invasivos.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Busque en la piel sitios de infección Evaluación de - Cultivos:
(rubor, calor o secreciones) en la pediatra de negativos.
entrada de catéteres. emergencia.
- Rx de torax
- Ausculte en busca de focos dentro de límites
neumónicos, observe y registre la normales.
presencia de secreciones
respiratorias.

- Realice aseo oral con antiséptico o

solución bicarbonatada. Mantenga
la piel hidratada.

- Vigile las características de la orina:

color, olor y presencia de sedimento.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Riesgo de alteración El paciente - Controle el peso y talla del paciente. - Shock Coordinar con IV
del volumen mantendrá un hipovolemico. neurocirujano
sanguíneo r/c adecuado para
hemorragia volumen evaluación.
contenida en hídrico - Verifique la permeabilidad de la vía
extremidades, circulante. periférica con un catéter de grueso
sangrado interno calibre.
abdominal o pélvico. - PCR.
- Monitoree la diuresis horaria y la - Diuresis horaria=
concentración de la orina. Coordinar con < 10 kg. = 0.5-
pediatra para 5ml/kg/hora.
- Valore signos y síntomas de
deshidratación (sensorio, aumento manejo de
> 10 Kg. = 12 a
de la densidad urinaria, oliguria , y líquidos y reto
18 cc /m 2/ h.
otros). de fluídos.

- Evalue y registre sangrado. - Densidad de la

- Realice y registre el BHE del orina en Límite
paciente. normal:1010-1013
cm H2O.
- Realice la resposición de fluidos de
acuerdo a sus necesidades, según - BH: POSITIVO
protocolo médico.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Riesgo de lesión r/c El paciente - Realice extracción de muestra de - Acidosis Coordinar con IV BHE + - 50
desequilibrio no sangre para monitoreo de gases respiratoria, pediatra para
hidrolectrolítico evidenciara arteriales y electrolitos. metabolica. corrección de
lesion por líquidos y
desequilibrio - Monitoree control de signos vitales: - Alcalosis electrolitos.
hidroelectrolíti FC, FR,P/A. respiratoria,
co. metabólica.
- Valore signos de compromiso
electrolítico. - Registre elBHE
Ansiedad/temor r/c El paciente - Valore el nivel de ansiedad del niño. - Crisis coordinar con IV - Disminución del
separación del manifestará - Coordine para la permanencia del reactiva médico llanto.
sistema de apoyo disminución familiar como programa madre- situacional. pediatra y
habitual, ambiente de la acompañante. psicólogo de
hospitalario ansiedad. guardia. - Aumento de la
desconocido, - Tranquilice al paciente adaptando comunicación
procedimientos una actitud firme y comprensiva. personal.
Coordine con
invasivos. - Dé seguridad al paciente. el
neurocirujano
Ansiedad familiar La familia - Acompañe al paciente y familia - Crisis IV - Disminución de la
el apoyo a los
R/c Déficit de disminuirá permitiendo que exprese todas sus reactiva irritabilidad.
familiares
conocimientos ante su ansiedad. angustias y temores brindando situacional.
mediante la - Comunicación y
el evento. apoyo emocional.
explicación de participación activa
la evolución del de los padres
- Estimule el contacto físico con el
niño durante el período estado de
convalecencia. salud.
 INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Brinde educación sobre los
procedimientos que requiere el niño
por su estado de salud.

- Explique la importancia del uso de

monitores, tubo, catéteres y otros.
- Facilite la participación de la familia
en los cuidados básicos.