MANEJO HÍDRICO EN SEPSIS

INCMNSZ
Medicina Crítica
SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO
FISIOPATOLOGÍA
• Mortalidad 15%

Yartsev, A. (2015). Pathogenesis

of Multi-Organ system failure in
sepsis. Deranged Physiology.
https://derangedphysiology.co
m/main/core-topics-intensive-
care/vasopressors-and-
inotropes/Chapter%202.2.1/pat
hogenesis-multi-organ-system-
failure-sepsis
• Choque distributivo

https://www.grepmed.com/images/4224/classification-comparison-symptoms-shock-signs-table-types
 RECOMENDACIONES
SURVIVING SEPSIS

Previamente Actualmente

“3 hour bundle”

• Lactato
• Cultivos previo a antibiótico
• Antibióticos de amplio espectro
• Cristaloide 30 ml/kg para hipotensión
o lactato > 4 mmol/L
“6 hour bundle”
• Vasopresores (PAM >65 mmHg)
• Hipotensión persistente o lactato
inicial >4 mmol/L: PVC, SVCO2 (metas
8 mmHg y 70%)
• Si lactato inicial > 2 mmol/L volver a
medir
“1 hour bundle”
• Lactato
• Cultivos previo a antibiótico
• Antibiótico de amplio espectro
• Cristaloide 30 ml/kg para hipotensión
o lactato > 4 mmol/L
• Hipotensión persistente: vasopresores
(PAM >65 mmHg)
• Si lactato inicial > 2 mmol/L volver a
medir
 REANIMACIÓN INICIAL: PROTOCOLO EGDT, ¿FUNCIONA?
• Early Goal Directed Therapy
• Primera aplicación por Rivers en 2001

Grupo Manejo Usual EGDT

Catéter arterial
Catéter arterial Catéter venoso central
Líquidos IV
Catéter venoso central
Métodos Líquidos IV
Vasopresores
Monitorización saturación venosa central
Vasopresores Dobutamina
Trasfusión sanguínea

PVC 8-12 mmHg

PVC 8-12 mmHg PAM >65 mmHg
Metas PAM >65 mmHg Saturación venosa central >70%
Hematocrito >30%

• Mostró resultados prometedores (mortalidad 46.5% vs 30.5%) en los primeros ensayos, pero más
recientemente se ha cuestionado.
Brown, R. Semler, M. (2018). Fluid Management in Sepsis. Journal of Intensive Care Medicine. 20(10) 1-10.
 PROMISE

Mouncey, PR. Et al. (2015). Protocolised Management In Sepsis (ProMISe): a multicentre randomised controlled trial of the
clinical effectiveness and cost-effectiveness of early, goal-directed, protocolised resuscitation for emerging septic shock.
Health Technol Assess 19(95) 1-50.
 ¿POR QUÉ ESTAS DIFERENCIAS?
Primeros ensayos (Rivers)
pequeño y de un solo
centro (error tipo 1)
Presentación de
pacientes menos graves
en ensayos más recientes
Presentación más tardía
Administración de fluidos
de pacientes en ensayos
IV menos agresiva en
más recientes (pérdida de
ensayos más recientes
ventana temprana)
Más de una década de
separación entre el primer
ensayo y los más recientes
 ¿QUIÉNES RESPONDERÁN?
Fenotipo Refractario

• Leisman et al trataron de
identificar fenotipos de Falla cardiaca Hipotermia
pacientes respondedores y no
respondedores a la terapia
hídrica inicial en pacientes
con choque séptico e Inmunocompromiso Hiperlactatemia
hipotensión en 9 hospitales de
Nueva York (2014-2016)
Inicio de líquidos tras
Coagulopatía
las primeras 2 horas

Leisman, D. etl. Al. (2017). Predictors, Prevalence, and Outcomes of Early Crystalloid Responsiveness Among Initially Hypotensive Patients
with Sepsis and Septic Shock. Society of Critical Care Medicine. 30(20)
 ABORDAJE DE LAS 4 “D”

1.Drug
2.Dosing
3.Duration
4.De-escalation
1. DRUG
¿Qué solución?
 SELECCIÓN DE LÍQUIDOS IV
Ringer lactato
Balanceados (Cl similar a Hartmann
plasma) Plasmalyte
Primera línea
Normosol
Isotónicos

No balanceados (Cl Riesgo de acidosis

Salina
superior a plasma) metabólica
hiperclorémica y LRA

Cristaloides
Dextrosa 5%
Hipotónicos
NaCl 0.45%

Hipertónicos NaCl 3%
Líquidos IV

4%
5% Podría ser útil en quienes requieran resucitación
Albúmina exhaustiva y tengan hipoalbuminemia pero no
20%
25% hay estudios que comparen las diferentes
concentraciones
Coloides

Gelatinas Riesgo de lesión renal aguda, anafilaxia,

Semisintéticos Almidones hemorragia
Dextranos
Brown, R. Semler, M. (2018). Fluid Management in Sepsis. Journal of Intensive Care Medicine. 20(10) 1-10.
 TRASFUSIÓN

• TRISS (Transfussion Requirements in Septic

Shock)
• Umbral bajo (<7 g/dl) mejor que alto (<9 g/dl)
• Menor mortalidad

Holst, L. et al. (2014). Lower vs Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in

Septic Shock. NEJM 371: 1381-1391.
2. DOSING
¿Cuánto de solución?
 LÍQUIDOS A CONSIDERAR

Requerimientos Reemplazo
basales
(Hipertermia, heridas,
(Agua, Na, K, glucosa) fístulas, poliuria)

Nutrición
 USO DE BOLOS
DESACONSEJADO

ATLS recomienda bolos de 1 a 2 L en choque hipovolémico, ¿por qué no en séptico?

• Surviving Sepsis desaliente bolos, recomienda 30 ml / kg de solución

Considerar que fueron llevados
• Ensayo FEAST (Fluid Expansion as Supportive Therapy) acabo en África y los resultados
• Comparación entre 3 grupos: pueden haber sido influidos por:
• Bolo 5% albúmina
• Bolo de salina • Falta de ventilación mecánica
• No bolo • Desnutrición severa
• Mortalidad 10.6% y 10.5% con bolo vs 7.3% sin bolo • Infecciones más severas (Tb,
malaria)
• Ensayo SSSP (Simplified Severe Sepsis Protocol)
• Comparación de 2 grupos: manejo usual y manejo con bolos
• Detenido por 100% de mortalidad en pacientes con riesgo basal de fallo respiratorio Puede ser prudente comenzar con
20 ml / kg en lugares de pocos
• Ensayo SSSP2 (Simplified Severe Sepsis Protocol 2) recursos
• Mismo protocolo, excluyendo pacientes con taquipnea e hipoxemia basales
• Mortalidad 48.1% con bolo vs 33% sin bolo
Considerar que la sepsis provoca fragilidad del glucocálix, perpetuando el estado de
permeabilidad capilar y fuga de fluido
Brown, R. Semler, M. (2018). Fluid Management in Sepsis. Journal of Intensive Care Medicine. 20(10) 1-10.
3. DURATION
¿Cuándo iniciar y por cuánto tiempo?
 DURACIÓN

• Entre más se retrase el inicio, mayor

mortalidad

• Hasta que haya respuesta hemodinámica

valorable (PAM, GC, Volumen latido)

Malbrain, M et al. (2018). Principles of fluid management and stewardship in septic shock. Annals of Intensive Care. 8:66
4. DE-ESCALATION
 SOBRECARGA
HÍDRICA

• Balances
positivos
asociados
con
mortalidad

Malbrain, M et al. (2018). Principles of fluid management and stewardship in septic shock. Annals of Intensive
Care. 8:66
 ¿CÓMO EVITARLA?: ROSE

Malbrain, M et al. (2018). Principles of fluid management and stewardship in septic shock. Annals of Intensive Care. 8:66
Malbrain, M et al. (2018). Principles of fluid management and stewardship in septic shock. Annals of Intensive Care. 8:66
 RESUMEN

.
Malbrain, M et al. (2018). Principles of fluid management and stewardship in septic shock. Annals of Intensive Care. 8:66
 SOBRECARGA HÍDRICA
• Se sabe que balances positivos aumentan mortalidad, ¿se requiere una
estrategia más restrictiva?

• Ensayo CLOVERS (Crystalloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in

Sepsis)

• Estrategia restrictiva: vasopresores seguidos de fluidos

• Estrategia liberal: fluidos seguidos de vasopresores
• Fecha de fin: 2021
 BIBLIOGRAFÍA
• Brown, R. Semler, M. (2018). Fluid Management in Sepsis. Journal of Intensive Care Medicine. 20(10) 1-10.
• Levy, M. (2018). The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Society of Critical Care Medicine
and the European Society of Intensive Medicine. 46(6)
• Mouncey, PR. Et al. (2015). Protocolised Management In Sepsis (ProMISe): a multicentre randomised
controlled trial of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of early, goal-directed, protocolised
resuscitation for emerging septic shock. Health Technol Assess 19(95) 1-50.
• Holst, L. et al. (2014). Lower vs Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock. NEJM 371:
1381-1391.
• Leisman, D. etl. Al. (2017). Predictors, Prevalence, and Outcomes of Early Crystalloid Responsiveness
Among Initially Hypotensive Patients with Sepsis and Septic Shock. Society of Critical Care Medicine.
30(20)
• Best, M., Jabaley, C. (2019). Fluid Management in Septic Shock. Current Anesthesiology Reports
• Malbrain, M et al. (2018). Principles of fluid management and stewardship in septic shock. Annals of
Intensive Care. 8:66