Inmunología clínica

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Inmunopatología torácica

Marta Sanz García

inmunología clínica 1
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Inmunopatología torácica
Marta Sanz García

Índice
1. Miocarditis........................................................................................... 3
2. Endocarditis infecciosa...................................................................... 4
3. Fiebre reumática.................................................................................. 4
4. Lesiones de las arterias coronarias de base inmunológica............ 5
5. Pericarditis........................................................................................... 7
6. Enfermedades pulmonares intersticiales......................................... 8
7. Inmunopatología de grandes vasos................................................ 15

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1. Miocarditis
El miocardio cardiaco es susceptible de presentar lesiones mediadas por activación del
sistema inmune, que cursan típicamente con arritmias y desarrollo de insuficiencia cardiaca
aguda reversible o crónica por el desarrollo de una miocardiopatía dilatada irreversible.
Las causas más frecuentes de miocarditis son las virales y en la enfermedad de Chagas.
Más infrecuentes son las miocarditis de las enfermedades granulomatosas (sarcoidosis
y miocarditis de células gigantes). Es importante pensar en su diagnóstico en pacientes
jóvenes con síndrome de insuficiencia cardiaca, porque son una causa importante de
morbimortalidad y el tratamiento con corticoides es eficaz. Por el contrario, no se ha
demostrado la eficacia de los actuales tratamientos inmunosupresores en la miocarditis
viral, por lo que es muy importante mejorar el conocimiento de las bases inmunopatogénicas
y de esta manera, optimizar las dianas terapéuticas.

Los virus infectan las células miocárdicas que tienen receptores para los virus cardiotropos
(como cosackie y adenovirus). Los virus pueden causar daño citopático directo y mediado
por la activación de la inmunidad adaptativa por reacciones de hipersensibilidad tipo IV
y a través de la producción de citocinas. En la miocardiopatía dilatada idiopática se ha
detectado con frecuencia ARN viral. También se propone que al inflamarse el miocardio se
exponen antígenos que normalmente están ocultos, produciéndose aumento de la lesión
por fenómenos autoinmunitarios. El sexo, la edad y la situación inmunológica influyen en
la patogenicidad de la infección. Con mucha frecuencia la evolución natural de la infección
es a la recuperación de la función cardiaca normal. Sin embargo, algunos pacientes
evolucionan a un miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardiaca crónica en la que
puede estar indicado el trasplante cardiaco. En estos enfermos de mala evolución se puede
intentar el tratamiento empírico con esteroides. Sin embargo, su eficacia es controvertida.
En general, el tratamiento de la miocarditis aguda es de sostén y actualmente no está
indicado el tratamiento inmunosupresor.

La segunda miocardiopatía infecciosa importante por su prevalencia es la enfermedad de

Chagas. Se postula que el daño miocárdico está producido por múltiples mecanismos,
entre ellos la lesión directa por el parásito y activación de la inmunidad innata. Hay datos
que apoyan un componente de la autoinmunidad:

1) Ausencia o escasez de parásitos y presencia de infiltrados celulares en las lesiones

cardiacas.

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2) Demostración de mimetismo molecular entre el parásito y los miocitos.

3) Transferencia pasiva de la enfermedad por células CD+ o anticuerpos específicos (en

modelos murinos).

4) Presencia de células T autorreactivas en las lesiones cardiacas.

Por estas razones, además del tratamiento con antiparasitarios, se indica el tratamiento
con esteroides cuando la inflamación es importante.

2. Endocarditis infecciosa
El endocardio íntegro es muy resistente a la infección. Para que se produzca una
endocarditis es preciso que previamente se haya lesionado el endotelio (factores
predisponentes). Cuando esto sucede se produce la invasión endotelial gracias a los
mecanismos patógenos de los microorganismos. La activación del sistema inmune
está implicada en algunos de los síntomas de la endocarditis. Los síntomas sistémicos
(fiebre, anemia, sudoración) de la endocarditis se producen por la producción de
citoquinas proinflamatorias (IL-1, TNFα e IL-12). La formación de anticuerpos contra el
microorganismo da lugar a la formación de inmunocomplejos, que pueden dar lugar a
glomerulonefritis por depósitos de inmunocomplejos. La esplenomegalia se produce
como consecuencia de la activación del sistema retículoendotelial En las endocarditis no
tratadas se produce con frecuencia factor reumatoide.

3. Fiebre reumática
La fiebre reumática es una enfermedad multisistémica de etiología autoinmune causada
por la infección por el Estreptococo β hemolítico del grupo A. La autoinmunidad se debe al
mimetismo molecular de la proteína M estreptocócica con ciertas moléculas de la miosina,
actina, tropomiosina, queratina, laminina, vimentina y N-acetilglucosamina, que da lugar
a la formación de anticuerpos con reaccionan con epítopos de los tejidos cardiacos,
provocando una respuesta mediada por linfocitos T CD4+ que origina el daño valvular.
La enfermedad se caracteriza por manifestaciones sistémicas y lesiones articulares,
cardiacas, cutáneas y cerebrales, que tienden a la autorresolución, excepto la patología
valvular, siendo la causa de la valvulopatía reumática.

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4. Lesiones de las arterias coronarias de base inmunólogica

La aterosclerosis es el sustrato anatomopatológico de la cardiopatía isquémica, principal
causa de muerte en las sociedades occidentales. Existen distintos tipos de placas
ateroscleróticas que se asocian a distintas formas de la cardiopatía isquémica (silente,
estable o síndrome coronario agudo). Se han implicado múltiples factores etiopatogénicos
en su formación y en el momento actual no hay ninguna duda de que la inflamación juega
un papel importante en su desarrollo. Se han detectado numerosas citoquinas implicadas
en el desarrollo de la lesión. Las placas ateroscleróticas están compuestas entre otros
grupos celulares por células T, sobre todo del fenotipo Th1, células B, macrófagos, células
dendríticas, mastocitos y neutrófilos. Esto muestra la existencia de un componente
inmunopatogénico, aunque todavía no está claro cómo afecta a la evolución de la
enfermedad y cómo puede influir en el manejo de los pacientes. Este hecho patogénico
explica la gran relevancia de las estatinas en los procesos ateroscleróticos, más allá de la
regulación de los niveles de colesterol: las estatinas regulan diferentes etapas del proceso
inflamatorio, tales como migración y adhesión leucocitaria, activación de linfocitos T,
generación de radicales libres y angiogénesis. Son las llamadas acciones pleiotrópicas.

La enfermedad de Kawasaki (ver tabla 1) es una enfermedad inflamatoria multisistémica

de etiología desconocida en la que se produce una vasculitis de los vasos de mediano
tamaño, especialmente las arterias coronarias, en paciente genéticamente predispuestos.
El infiltrado vascular está formado por neutrófilos, linfocitos TCD8, eosinófilos, células
plasmáticas productoras de IgA y/o macrófagos, aunque los macrófagos no son tan
prominentes como en otras vasculitis.

Es una enfermedad típica de niños menores de 5 años y tiene una morbimortalidad

cardiovascular significativa que puede evitarse con el tratamiento precoz con
inmunoglobulinas. Como mecanismo inmunopatogénico, se postula que un antígeno
probablemente infeccioso que penetra por vía respiratoria y llega por vía sanguínea a
los órganos susceptibles. En una primera fase se activan las vías de la inmunidad innata,
lo que da lugar a un infiltrado inflamatorio. Posteriormente, disminuye esta respuesta
inicial y se activa la inmunidad adaptativa con expresión sobre todo de linfocitos TCD8+
y células asesinas naturales. En la mucosa respiratoria probablemente se activan los
linfocitos del sistema inmune de mucosas que dan lugar a la producción de una respuesta
específica de IgA que son reactivas con los epítopos de las células endoteliales y
producen destrucción celular. La formación y depósito de inmunocomplejos no parece

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tener importancia patogénica. El tratamiento precoz con inmunoglobulinas previene la

formación de aneurismas lo cual subraya la importancia patogénica de la inmunidad
humoral. El uso adicional de AAS tiene efectos antiinflamatorios aditivos, pero no previene
el desarrollo de aneurismas.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki.

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5. Pericarditis
El pericardio sufre 2 lesiones de tipo inmunológico: la pericarditis autoinmune y el síndrome
de Dressler. La pericarditis autoinmune se produce en el contexto de enfermedades
sistémicas como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide por depósito de
inmunocomplejos.

El síndrome de Dressler es una lesión pericárdica que se produce tras un infarto

de miocardio con un periodo de latencia entre 2 y 4 semanas. Es similar al síndrome
postpericardiotomía y síndrome postraumatismo cardiaco. Es un cuadro de pericarditis
aguda que cursa con fiebre y elevación de los reactantes de fase aguda. Se detectan
anticuerpos antimiocardio que desaparecen tras resolverse el cuadro espontáneamente y
tras tratamiento esteroideo. El papel de los anticuerpos no parece tener valor patogénico.
Se postula que es una enfermedad por inmunocomplejos. Sin embargo, llama la
atención la histología, que es una pericarditis fibrinosa, y que el tratamiento más eficaz
son los antiinflamatorios, lo que induce a pensar que el mecanismo predominante es
la inflamación y no la lesión inmunitaria. Tanto la pericarditis aguda postinfarto como el
síndrome de Dressler han disminuido su frecuencia con los tratamientos más eficaces
del síndrome coronario agudo. Por el contrario, sigue siendo relevante la aparición de
síndrome postpericardiotomía tras cirugía cardiaca, que puede ser prevenido eficazmente
con la utilización de colchicina.

La pericarditis es frecuente en las enfermedades autoinflamatorias. Se considera que una

pericarditis es de origen autorreactiva cuando:

1) El líquido pericárdico tiene más de 5.000 células mononucleares o anticuerpos

antisarcolema.

2) Inflamación en la biopsia endomiocárdica.

3) Exclusión de infección viral en el líquido pericárdico y la biopsia.

4) Exclusión de infección bacteriana, por Borrelia, por tuberculosis y clamydia por PCR
y/o cultivos.

5) Ausencia de infiltración neoplásica.

6) Exclusión de enfermedades sistémicas y metabólicas, incluida uremia.

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6. Enfermedades pulmonares intersticiales (EPI)

Las EPI son trastornos no neoplásicos y sin microorganismos infecciosos identificados.
Existen numerosos factores etiológicos pero las respuestas inmunopatogénicas del tejido
pulmonar son limitadas (ver Figura 1) y según este aspecto se pueden distinguir 2 tipos de
lesiones:

1) Las que se acompañan de inflamación y fibrosis predominante.

2) Las que se caracterizan por reacciones granulomatosas en el intersticio o vasculares

(ver tabla 2).

No se conocen bien los mecanismos patogénicos que desencadenan la inflamación y por

qué vías se producen. El daño epitelial y la regulación alterada de la reparación tienen
un papel en la enfermedad y se han implicado numerosas citoquinas (IL-4,IL-13, IL-18,
interferón γ,…). Las células T y las células dendríticas están presentes en la lesión lo que
sugiere que también tienen un papel en la inmunopatogenia.

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Tabla 2. Principales categorías de las neumopatías intersticiales.

Respuesta pulmonar: alveolitis, inflamación y fibrosis

Causa conocida
Asbesto
Humos
Gases
Fármacos
Neumonía por aspiración
Relacionadas con el tabaquismo (neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis relacionada
con la neumopatía intersticial, granulomatosis de células de Langherhans)

Causa desconocida
Neumonías intersticiales idiopáticas
Fibrosis pulmonar idiopática (neumonía intersticial ordinaria)
Neumonía intersticial aguda
Neumonía organizativa criptogenética (bronquiolitis obliterante con neumonía
organizada)
Neumonía intersticial inespecífica
Enfermedades del tejido conectivo
Síndrome de hemorragia pulmonar
Síndrome de Goodpasture
Hemosiderosis pulmonar idiopática
Proteinosis pulmonar alveolar
Neumonitis intersticial linfocítica
Neumonías eosinófilas
Linfangioleiocarcinomatosis
Amiloidosis
Enfermedades hereditarias (esclerosis tuberosa, neurofibromatosis, enfermedad de Nieman-
Pick, enfermedad de Gaucher, Síndrome de Hermansky-Pudlack)
Enfermedades digestivas (E. de Crohn,colitis ulcerosa)
Enfermedad de injerto contra huésped

RESPUESTA PULMONAR GRANULOMATOSA

Causa conocida
Neumonitis por hipersensibilidad (polvos inorgánicos)
Polvos inorgánicos

Causa desconocida
Sarcoidosis
Vasculitis granulomatosa
Granulomatosis de Wegener
Granulomatosis alérgica de Churg Strauss
Granulomatosis broncocéntrica
Granulomatosis linfomatoide

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La fibrosis pulmonar es el evento final de la mayoría de las patologías que cursan con
alveolitis, como las enfermedades pulmonares asociadas a conectivopatías, la sarcoidosis,
las neumoconiosis, y la neumonía intersticial usual (de etiología desconocida).

La fibrosis pulmonar idiopática es en esencia una alteración de los mecanismos

normales de cicatrización, probablemente por alteración de los mecanismos de
apoptosis de los miofibroblastos que conllevan el aumento de depósitos de la matriz
extracelular engrosando el intersticio. La demostración de un cierto enlentecimiento de la
enfermedad con tratamientos inmunosupresores induce a pensar que hay un componente
inmunopatogénico. Se ha demostrado el predominio de una repuesta inflamatoria Th1,
aunque no está bien definido su papel patogénico. En el momento actual, debido a la
dificultad de selección de los pacientes, no hay un tratamiento estándar bien definido y
cuando no existe una causa desencadenante objetivable el único tratamiento efectivo es
el trasplante pulmonar en las fases finales de la enfermedad.

Las neumonitis por hipersensibilidad y los infiltrados pulmonares con eosinofilia también
producen neumonitis intersticiales. En este caso la base inmunopatogénica es una reacción
de hipersensibilidad tipo IV, mediada por células: la reacción más precoz es el aumento de
neutrófilos en la pequeña vía aérea y alveolos. Posteriormente llegan los mononucleares
y se produce una reacción clásica de hipersensibilidad mediada por linfocitos T CD4+ en
una respuesta tipo Th1, donde intervienen interferón γ,IL-12 e IL 18 e con intervención del
TNF α y factor transformador del crecimiento β. En estos pulmones hay una disminución
de la apoptosis de los linfocitos con persistencia de la respuesta inmune, que se expresa
en un aumento de los linfocitos en el lavado broncoalveolar. Dependiendo del tipo de
exposición al antígeno la clínica puede ser más o menos aguda (tos, disnea, fiebre,
infiltrados pulmonares y en las formas de exposición crónica un cuadro de instauración
progresiva de disnea con una imagen clínica superponible a la fibrosis pulmonar idiopática.

No se debe confundir la neumonitis por hipersensibilidad con los infiltrados pulmonares

con eosinofilia que engloban a varios síndromes individuales en los que la hipereosinofilia
en sangre periférica y en los infiltrados pulmonares es un hecho cardinal (tabla 3). La IL-5
producida por los linfocitos CD4+ diferenciados hacia una respuesta tipo Th2 es la base de
la acumulación de neutrófilos, impidiendo su apoptosis. Esta situación puede ser producida
por parásitos, por fármacos o por causa desconocida. y los síntomas son consecuencia
de los infiltración orgánica por los eosinófilos (síndrome hipereosinofílico) (ver tabla 4). Si el
cuadro clínico se asocia a asma bronquial hay que descartar la posibilidad de Aspergillosis
broncopulmonar alérgica (ver tabla 5).

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Tabla 3. Infiltrados pulmonares con eosinofilia.

Etiología conocida
Micosis broncopulmonar alérgica
Infestaciones parasitarias
Reacciones a fármacos
Síndrome de eosinofilia-mialgia
Idiopáticas
Síndrome de Loeffler
Neumonía eosinofílica aguda
Neumonía eosinofílica crónica
Granulomatosis alérgica de Churg Strauss
Síndrome hiperosinofílico

Tabla 4. Síndrome hiperosinofílico. Criterios diagnósticos.

1) Eosinofilia persistente > 1,5x10E9/l durante más de 6 meses o muerte antes de ese
tiempo como consecuencia de la eosinofilia.
2) Signos y síntomas de afección orgánica secundara a la eosinofilia.
3) Ausencia de causa identificable de eosinofilia.

Tabla 5. Aspergillosis broncopulmonar alérgica.

Criterios diagnósticos principales

Asma bronquial
Infiltrados pulmonares
Eosinofilia periférica (> 1000/µl)
Respuesta de roncha y eritema inmediata a Aspergillus fumigatus
Precipitinas séricas contra Aspergillus fumigatus
Elevación de la IgE sérica
Bronquiectasias centrales

Otros datos diagnósticos

Antecedentes de expectoración parduzca
Cultivo de A. fumigatus en esputo
Aumento de anticuerpos de clase IgE (e IgG ) específicos de A. fumigatus

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La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida, que

característicamente presenta linfadenopatía hiliar bilateral, afectación cutánea y ocular.
La lesión anatomopatológica característica es el granuloma epitelioide. Para diagnosticar
sarcoidosis se debe descartar tuberculosis y uno de los datos necesarios para diagnosticar
sarcoidosis es la negatividad del Mantoux. Se han propuesto diversos microorganismos
como causantes de la enfermedad pero a día de hoy la etiología es desconocida. Los
pacientes con HLA –DRB1*1101 tienen mayor predisposición a desarrollar la enfermedad.
En el inicio del mecanismo patogénico es central el papel de los linfocitos CD4+, que
activados por las células presentadoras de antígeno, desarrollan una respuesta Th1 y
produce IL-2 e interferón γ, reclutando monocitos y macrófagos y células T reguladoras.
Además producen TNFα, IL-18 e IL-12. La evolución natural de la sarcoidosis es la
involución natural de los granulomas. Esta respuesta se produce por la acción de la IL-
10, secretada por los linfocitos T reguladores. En algunos pacientes, que por el momento
no somos capaces de identificar en la clínica, se produce una cronificación de la lesión
granulomatosa. En estos pacientes hay un predominio de IL-8 y un exceso de TNFα. El
HLA DRB1*03 en pacientes escandinavos se asocia a mejor evolución.

Las vasculitis pulmonares pueden cursar como neumonías intersticiales que pueden
originan hemorragia pulmonar (síndrome de Goodpasture) (ver tabla 6) o como
granulomatosis pulmonar (granulomatosis de Wegener, el síndrome de Churg-Strauss)
(ver tabla 2 y tablas 6, 7 y 8). El síndrome de Goodopasture es una enfermedad
autoinmune en la que se producen autoanticuerpos frente al dominio NC1 de la cadena
α3 del colágeno tipo IV que forma parte de la membrana basal. Para que se produzca la
enfermedad se tiene que producir una alteración de la conformación del colágeno que
permite la presentación de antígenos previamente no disponibles. Los autoanticuerpos
circulantes (anticuerpos antimembrana basal) reaccionan con el epítopo in situ, activando
una respuesta celular tipo Th1. Existe una predisposición genética: es más frecuente
en personas con HLA DRB1*1501 y HLA-DRB1*04. Se postula que se requiere un
factor precipitante que altere la membrana basal pulmonar y que ese es el punto de
acceso. De hecho en muchas ocasiones se describe una infección respiratoria previa y
la enfermedad es más frecuente en fumadores. Los síntomas de debut de la enfermedad
suelen ser pulmonares. La hemoptisis es el síntomas de debut más frecuente, aunque
para el diagnóstico es necesario demostrar la lesión renal. La sospecha diagnóstica se
establece por la detección de anticuerpos antimembrana basal circulantes y se confirma
mediante biopsia renal. Dado el valor patogénico de los anticuerpos, la plasmaféresis es
un tratamiento eficaz, asociado a los inmunosupresores.

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Tabla 6. Vasculitis asociada a ANCA.

Vasculitis asociadas a ANCA

Vasculitis necrosante, con escasos o carentes depósitos inmunes
Predominantemente afecta a los vasos pequeños (capilares, arteriolas, vénulas y
arterias pequeñas)
Asociadas con la presencia de ANCA-MPO o ANCA-PR3
En su nomenclatura se añade como prefijo la reactividad del ANCA (p.ej., ANCA-MPO,
ANCA-PR3 o ANCA negativo)

Poliangitis microscópica (PAM)

Vasculitis necrosante, con escasos o ausentes de depósitos inmunes, que afecta a los
vasos de pequeño tamaño, predominantemente
Se pueden afectar las arterias de pequeño y mediano calibre
La glomerulonefritis necrosante es muy frecuente
La capilaritis pulmonar ocurre a menudo
No existe inflamación granulomatosa

Granulomatosis con poliangitis (Wegener) (GPA)

Inflamación granulomatosa, que afecta normalmente al tracto respiratorio, y vasculitis
necrosante, con afectación predominante de vasos de pequeño y mediano calibre.
La glomerulonefritis necrosante es frecuente

Tabla 7. Criterios diagnósticos de la granulomatosis de Wegener.

Criterios diagnósticos de la ACR

1. Inflamación nasal u oral.

Desarrollo de úlceras dolorosas o no dolorosas, o secreción nasal purulenta o
hemática.
2. Radiografía de tórax alterada.
Presencia de nódulos, infiltrados fijos o cavitaciones en la radiografía de tórax.
3. Sedimento urinario alterado.
Microhematuria (> 5 hematíes/campo) o cilindros hemáticos.
4. Inflamación granulomatosa.
Cambios histológicos de inflamación granulomatosa en la pared vascular (arteria o
arteriola) o en áreas perivasculares o extravasculares.

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Tabla 8. Criterios diagnósticos del síndrome de Churg Strauss.

Criterios diagnósticos de la ACR

1. Asma. Antecedentes de disnea o de sibilantes difusos con la espiración.

2. Eosinofilia > 10% de los leucocitos totales.

3. Mononeuropatía o polineuropatía. Desarrollo de mononeuropatía, mononeuritis

múltiple o polineuropatía (típicamente de distribución en guante/calcetín) atribuible a
la vasculitis sistémica.

4. Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios. Infiltrados en la radiografía de

tórax (excluyendo los infiltrados fijos) atribuibles a la vasculitis sistémica.

5. Alteración de los senos paranasales. Antecedentes de dolor o hipersensibilidad de

los senos paranasales, de tipo agudo o crónico, u opacificación radiográfica de los
senos paranasales.

6. Eosinófilos extravasculares. Acumulación de eosinófilos en áreas extravasculares en

biopsias que incluyan arteria, arteriolas o vénulas.

La granulomatosis con poliangitis (síndrome de Wegener) y la granulomatosis eosinofílicas

asociada a poliangitis (síndrome de Churg- Strauss) se caracterizan por la presencia
de ANCA. Se caracterizan por vasculitis de pequeño vaso entre ellas la capilaritis
pulmonar que produce necrosis fibrinoide de la pared, aumento de su permeabilidad
y fragilidad, lo que permite la permeación de eritrocitos, dando lugar a hemoptisis y
hemorragia pulmonar que cursa con tos, disnea e infiltrados pulmonares. Como ya
comentamos en temas anteriores, el mecanismo de lesión en estas vasculitis consiste
en la activación de los neutrófilos por un agente desconocido tras lo que expresan en
superficie mieloperoxidas y proteinasa 3, que actúan como autoantígenos y dan lugar a la
formación de autoanticuerpos que tras unirse a los neutrófilos liberan especies reactivas
de oxígeno y enzimas proteolíticas dentro de los vasos causando necrosis fibrinoide.
El diagnóstico se basa en criterios clínicos, serológicos e histológicos. El tratamiento
requiere la combinación de corticoides y otros inmunosupresores.

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7. Inmunopatología de grandes vasos

La vasculitis de grandes vasos incluye dos entidades: la arteritis de células gigantes
y la arteritis de Takayasu. Ambas son en esencia causadas por mecanismos de
hipersensibilidad tipo IV en la que intervienen las células dendríticas, los linfocitos T CD4+
y los macrófagos activados, sin que se haya conseguido identificar un autoantígeno. Las
dos tienen una histología e inmunopatogenia similar, por lo que sólo repasaremos la
arteritis de células gigantes (ACG).

En la ACG se produce una activación de las células dendríticas que expresan moléculas
coestimuladoras. Se desconoce la causa que produce esta activación, aunque existe una
predisposición genética (HLA- DRB1*04). Estas células dendríticas activadas persisten en
la adventicia, en lugar de desplazarse a los ganglios linfáticos, debido a que se producen
las mismas citoquinas que atraen a las células dendríticas a estos órganos. Como
consecuencia las células dendríticas quedan atrapadas en la pared vascular y desde esta
localización producen la activación de las células T CD4+ que liberan interferón γ en la
adventicia. El interferón γ es esencial para la formación de la lesión arterítica de la arteritis
de células gigantes y no está presente en los pacientes con polimialgia reumática que no
desarrollan arteritis. El interferón γ produce la mayoría de sus efectos inflamatorios a través
de la activación de los macrófagos. El INH γ tiende a producir lesiones granulomatosas
que son características de la ACG y que protegen al resto del vaso y el tejido circundante
de las enzimas líticas, por lo que la necrosis fibrinosa y la lesión tisular no es una lesión
típica de la ACG, al contrario que en las vasculitis mediadas por ANCA.

Como consecuencia de la inflamación se sobreexpresan genes implicados en la vía del

estrés oxidativo. Se produce peroxidación de los lípidos que dan lugar al daño celular
de la capa muscular media. También se produce activación endotelial que perpetúa los
mecanismos de la inflamación reclutando linfocitos y macrófagos. Simultáneamente se
activa la expresión de otros genes que activan vías enzimáticas protectoras lo que da
a lugar a un equilibrio entre mecanismos lesionales y protectores que producen como
resultado la hiperplasia intimal frente a la formación de aneurismas. El resultado final es la
estrechez luminal y la isquemia, que junto con los síntomas inflamatorios son los hechos
centrales de la clínica de la ACG.

La hiperplasia intimal es producida por la proliferación y migración de los miofibroblastos

estimulados por el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, producido por lo
monocitos de la capa media y los macrófagos activados.

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La polimialgia reumática es una enfermedad relacionada con la arteritis de la temporal

pero en la que no hay vasculitis. Los mecanismos patogénicos son similares pero en
la PM no se produce INH γ y se produce por el contrario IL-1 e IL-6, lo que explica el
predominio de manifestaciones inflamatorias, sin lesiones vasculares.

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