FORMATO F-SO-011

Versión:01
Fecha:_________________________
CONSTANCIA DE ENTREGA, LECTURA E INTERPRETACION DE
Elaborador: B.A.A.M
RESULTADOS DEL EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL
Revisado: B.A.A.M
Aprobado: J.L.R.T.

Yo,MENA PALACIOS ANAIS MARIA FERNANDA, identificado (a) con DNI: 74662571.,

dejo constancia que, recibí una copia de mi Examen Médico Ocupacional, también se me

informó e interpretó las RECOMENDACIONES y/o RESTRICIONES y los demás

resultados de mi Examen Médico Ocupacional, y se me brindó la orientación médica

respectiva.

Piura, 25 de Enero 2020

________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL MEDICO
 FORMULARIO CODIGO 000221493
CENTRO MÉDICO
OCUPACIONAL CONSENTIMIENTO INFORMADO Rev.
PODEROSO PARA REALIZAR EL EXAMEN Salud
CAUTIVO E.I.R.L. MEDICO OCUPACIONAL Dirección
ocupacional

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR EL EXAMEN

MEDICO OCUPACIONAL
Piura, 26 de Octubre del 2020

Yo, MENA PALACIOS ANAIS MARIA FERNANDA, de 26 años de edad, identificado(a) con DNI N°
74662571 , domiciliado en : - Piura .
Trabajador o postulante de la empresa FARMEX S A., Certifico que he sido informado acerca de la
naturaleza, propósito y posibles complicaciones del examen médico ocupacional y pruebas complementarias,
la cual he comprendido claramente ya que todas mis dudas y preguntas han sido absueltas; por lo cual,
autorizo se me realice el examen médico ocupacional y todos los estudios requeridos de acuerdo con el
programa de vigilancia de salud ocupacional y en conformidad de las normas vigentes.
Hago de conocimiento y firmo este documento sin presión alguna y por propia voluntad. Quedando en
conformidad de lo anterior descrito firmo a continuación.

Firma del Trabajador _________________________

DNI del trabajador : 74662571 Huella digital
Índice derecho

NOTA: Si el paciente no puede firmar (Describir motivos)

1 El presente documento constituye un airbag como función protectora del informe de consentimiento debido a que la actuación médica en si es
consentida y llevada a cabo lógicamente conforme con la Lex Artis Ad Hod que abarca principalmente, la debida diligencia a observar por parte del
médico y/o profesional de la salud, de esta manera exonero de responsabilidad medica ni civil ni penal conforme a las normas del ordenamiento jurídico
peruano siguientes:
• Artículo 3° y 31° del D.S. N° 00119-83-PCM, Reglamento de la Ley de Trabajo y Carrera de los profesionales de la salud, Ley N° 23536
• Artículo: 3°, 4°, 15°, 26°, 36°, y 29° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud.
• Artículo: 7°, 8°, y 9° del Decreto Legislativo N° 716, Ley de Protección al Consumidor.