I

EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN Y SU IMPACTO EN LA ARTICULACIÓN

DE LAS IPS Y EPS DENTRO DE LA ATENCIÓN DE SALUD CON CALIDAD.

Realizado por:
Yira Inés Guillen
Omaira Andrea Muñoz Monsalve
Magda Lorena Gómez

Presentado a:
ERIKA BIBIANA RODRIGUEZ

Fundación Universitaria del Areandina

Especialización Auditoria en Salud
Auditoria de la calidad II- Eje III
Abril/2020
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Notas del Autor

Magda Lorena Gómez, Omaira Muñoz Monsalve, Yira Inés Guillen Urrea,

La información correspondiente a este documento deberá ser enviada a Fundación Universitaria

del Área Andina, Especialización en Auditoria en Salud, Taller Eje 3

Docente: Erika Bibiana Rodríguez

Contacto: yiguillenu@hotmail.com, omairam21@hotmail.com, lorerg1007@gmail.com
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Índice

1
2
2.1 2
3- 7
4. Ejemplo De Indicadores De Gestión Relacionados Para Tener En Cuenta En Estándares
Objeto De Verificación …………………………………………………………..…………….7- 8
5. Conclusiones .………………………………………………………………………………………………………………………………... 9
0
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1. Introducción

Los procesos de acreditación implican que realmente se desarrolle en el interior de la

organización una cultura de mejoramiento continuo, donde se ajusten los procesos, se midan los

resultados alcanzados frente a lo esperado, se establezcan planes de acción para corregir

debilidades y garantizar el cumplimiento de estándares. Es una tarea donde participan las

diferentes entidades EPS e IPS, es una actividad que exige un compromiso las cuales deben ser

objeto de verificación de manera permanente con un enfoque de seguridad en la atención con

calidad.

Las diferentes actividades que se establecen en una Institución de salud deben ser

susceptible a mediciones que permitan ver de manera objetiva los resultados de los procesos de

atención y así mismo deben estar establecidos los indicadores que midan la calidad en sus

dimensiones de accesibilidad, pertinencia, oportunidad, seguridad y continuidad de la atención

en salud.

Para el presente ejercicios se toma como referencia principal normas que impulsan y

soportan el Sistema Único de Acreditación en Salud de Colombia en el marco del Sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud; se tomó

como ejemplos para la verificación los estándares de Seguridad del paciente y el estándar de

acceso a la atención.

El realizar la autoevaluación de estándares de acreditación y la comparación con

estándares superiores de calidad, permite evaluar en la organización, el desarrollo del enfoque, la

implementación y los resultados de los procesos. Por tanto, la autoevaluación de estándares de

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acreditación es una herramienta para el avance en el mejoramiento continuo de la calidad en

salud, de manera sistémica y ordenada.

2. Objetivo General

 Aplicar los conocimientos adquiridos en la unidad 1 correspondiente a las características

y principios del Sistema Único de Acreditación como componente del SOCG, con el fin

de analizar desde una perspectiva personal la relación entre las IPS y EPS dentro del

sistema de prestación de servicios de salud actual

2.1 Objetivos específicos

 Construir un plan de auditoria para realizar una visita de auditoria a una institución

prestadora de servicios de salud con base a los conocimientos adquiridos en el Eje 3

 Utilizar las auditorías como herramienta para Verificación del cumplimiento de los

procesos en una organización con miras al cumplimiento de los objetivos propuestos

 Desempeñar el rol de auditores de una Entidad prestadora de Salud para verificar los

avances frente al Sistema Único de Acreditación.

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3. Plan de Auditoria
INSTITUCION: Ips Sanar

GERENTE O DIRECTOR DE LA ORGANIZACIÓN:

Nombre María Antonieta Gómez

Cargo Gerente de Procesos
Correo Electrónico MariaAgomez@sanar.com.co
TIPO DE AUDITORIA:

 Seguimiento X
 Extraordinaria

1. INFORMACIÓN GENERAL
Fecha Días
Preparación de la auditoría y elaboración del plan 04/04/2020 2
Auditoría en sitio 27/05/2020 1
2. EQUIPO AUDITOR

Omaira Muñoz Auditor Líder

Magda Gómez Auditor de Apoyo
Carlos Cruz Experto técnico

3. ALCANCE

El proceso de auditoría se desarrollará mediante una visita a las IPS sanar, usando formatos para
la verificación de los estándares de acreditación referente a seguridad del paciente y estantandares
de acceso teniendo en cuenta estándares superiores con enfoque en el Sistema Único de
Acreditación.

4. OBJETIVOS:

 Determinar Cuáles son los procesos a través de los cuales la organización obtiene el
cumplimiento de los estándares de acreditación en la Institución de Salud.

 Identificar los procesos que requieren ser intervenidos en la Institución de Salud Sanar
basados en las autoevaluaciones Institucionales.

 Determinar la eficacia del sistema de gestión para asegurar que la Organización puede
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tener expectativas razonables con relación al cumplimiento de los objetivos especificados.

 Identificar áreas de mejora potencial a través de las autoevaluaciones de estándares de

acreditación.

 Evaluar el programa y de las buenas prácticas de Seguridad de Pacientes obligatorias

realizadas durante el año 2019.

 Realizar medición de indicadores de calidad de acuerdo con los procesos institucionales

 Comparar la calidad observada con la calidad esperada para establecer estrategias que
fortalezca el mejoramiento continuo.
5. CRITERIO DE LA AUDITORÍA:

 Autoevaluación de Estándares de Acreditación

 Manual Calidad
 Mapa de Procesos
 Plan de Mejoramiento Continuo (PAMEC)
 Política de Seguridad del Paciente
 Indicadores de Gestión de la Institución
 Listado de documentos vigentes
 Listado registros vigentes
 Documentos legales
 Los requisitos legales aplicables y los Demas documentos formales del SGC.

6. APLICA TOMA DE MUESTRA POR MULTISITIO: Si X No 

7. METODOLOGIA:

Aplicación de lista de chequeo del Ministerio de Salud Lista de Chequeo para evaluación de
las buenas prácticas de Seguridad del Paciente Obligatorias en IPS Ambulatorias el día 30 de
mayo del 2020.
EL método principal para la búsqueda de la evidencia es un seguimiento a pacientes
trazadores, a través de la cual se evalúa el ciclo de atención de un usuario en los servicios de
salud y el desempeño organizacional

8. MARCO LEGAL:

 La ley 100 de 1993, en sus artículos 186 y 227 establece la creación de un Sistema de
Garantía de Calidad y de Acreditación en Salud
 Sistema Único de Acreditación en Salud
 Operatividad del Sistema Único de Acreditación en Salud
 Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario Colombia Versión 3.
Minsalud
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9. OBSERVACIONES GENERALES:

 El plan de la auditoría se realizará a los estándares de acreditación especialmente a

estándar relacionados con seguridad del paciente y estándares de acceso.

 Para la presente auditoria informar el nombre y cargo de las personas que atenderán cada
entrevista.

 Se realizará una reunión de apertura de la auditoría en las cuales deben participar los
líderes de procesos de la Institución de salud, para la reunión de apertura le solicitamos
disponer de un proyector para computador

 Para el balance diario de información del equipo auditor le agradecemos disponer de una
oficina o sala, así como también de acceso a la documentación relacionada con temas a
tratar.

 En cuanto a las condiciones de seguridad y salud ocupacional aplicables a su

organización, por favor informarlas previamente al inicio de la auditoría y disponer el
suministro de los equipos de protección personal necesarios para el equipo auditor.

10. VARIABLES PARA VERIFICACION:

 Se verificará por medio de visita en sitio los Estándar de acreditación especialmente el

estándar Seguridad del paciente y estándares de acceso de la IPS sanar teniendo en cuenta
el manual de la acreditación ambulatorio versión 3.1.

10.1 Seguridad del paciente:

 Evidencia del compromiso de la alta Dirección de forma explícita a través de una política
de seguridad que cumpla lineamientos nacionales (Propósitos, sistema institucional de
reporte de incidentes y eventos adversos, referente o equipo funcional líder del programa
de seguridad de pacientes, estrategias de sensibilización y capacitación institucionales,
homologación de conceptos de la seguridad de pacientes, integración con otras políticas y
con la planeación estratégica, participación del paciente y su familia)
 Programa de Seguridad del paciente y la Política despliegue a funcionarios de la
institución.
 La implementación de estrategias para el fortalecer la cultura del reporte
 Matriz con la identificación de riesgos asistenciales y barreras de seguridad
 Seguimientos a Eventos adversos, análisis por medio de protocolo de Londres y planes de
mejoramientos
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 Estrategias de información sobre eventos adversos a los pacientes y su familiar

 Actas de conformación de Comités
 Cronograma de actividades del comité de seguridad del paciente
 Búsqueda activa de factores de riesgo, fallas y eventos adversos
 Practicas Seguras definidas en la Institución de Salud con su respectivo seguimiento

 Se realizará 2 Paciente trazador desde el Ingreso a las Institución de salud hasta completar
el ciclo de atención.
 Protocolos relacionados con las prácticas seguras (Identificación del paciente, Lavado de
manos, Administración de medicamentos, venopunción, sonda vesical, prevención de
caídas, prevención y control de infecciones, procesos de atención en laboratorio clínico)
 Plan de prevención y control de infecciones y su despliegue a personal de la IPS
 Inducción, reinducción y entrenamiento en la prevención y el control de infecciones al
personal de la organización.
 Estandarización de procesos de atención
 Evaluaciones periódicas del cumplimiento de los protocolos de higiene de manos,
mediante observación directa.
 Evaluaciones a funcionarios de temas relacionados con seguridad del paciente
 Cronogramas de Capacitaciones al personal
 Indicadores relacionados con la atención del paciente en todo su proceso: Adherencia a la
Técnica de Higiene de manos, Adherencia a Correctos en la Administración de
Medicamentos, Adherencia a Venopunción y catéter venoso, Adherencia a Correctos en
la Prescripción de Medicamentos en Odontólogo y demás servicios, la Tasa de
Mortalidad por EDA 3 - 5 años, Tasa de Mortalidad por ERA 3- 5 años, Casos de
Mortalidad por Dengue, Casos de Mortalidad por Malaria, Tasa Mortalidad en menores de
5 años, Número de Incidentes medicamentosos, Errores de Medicación sin daño, Número
de eventos adversos del medicamento Número de RAM, la Tendencia en el reporte de
eventos adversos e Incidentes, la Tasa de caída de pacientes en el servicio de consulta
externa y demás indicadores descritos en el anexo.
 Resultados de auditorías Internas de Seguridad del Paciente y comparativos con años
anteriores para verificar la tendencia.
 Aprendizaje organización del programa de seguridad del paciente.

10.2 Estándar de Acceso

 Verificación del acceso de los usuarios, según las diferentes particularidades y

características de los usuarios.
 Población Asignada a la IPS por grupo etario, pirámide poblacional.
 Evaluación de barreras del acceso
 Portafolio de servicios
 Identificación del Riesgo del Paciente en las diferentes atenciones
 Evaluación de demanda insatisfecha y planeas de acción frente a la medición
 Atención preferencial
 Indicadores de Gestión: Oportunidad de citas médicas y especialistas, oportunidad de
higiene oral, odontológicas, rendimiento médico, PQRS, Oportunidad de atención en
laboratorio clínico, indicador de inasistencia.
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 Sistema de Agendamiento de citas: call centers, servicios telefónicos o presenciales

propios en la respectiva sede, internet, si hay otras y cuáles.
 Tiene definido los horarios de atención en la Institución
 Capacidad Instaladas/ Horas Médicos
 Programación del Tiempo de atención según la demanda
 Evaluación periódica de Indicadores y planes de Mejoramientos frente a desviaciones.
 Oferta de profesionales Médicos u odontológicos al solicitar la cita.
 Definición del Tiempo de esperan en los Servicios
 Bases de datos actualizadas de los usuarios con derecho a recibir servicios en la (las)
entidad(es) prestadora(s)
 Constancia de asignación la cita al usuario, se le informa fecha, hora, dirección y
profesional asignado, así como la forma para cancelarla.
 Prevención de Inasistencia a citas médicas (Recordaciones de citas Médicas u
odontológicas)
 Proceso de información que indique el procedimiento a seguir a los usuarios con solicitud
de exámenes de laboratorio clínico e imágenes diagnósticas o de aquellos servicios que no
requieran cita previa para su realización.
 Actas de socialización de Indicadores de gestión a personal que participan en la atención.

4. Ejemplo De Indicadores De Gestión Relacionados Para Tener En Cuenta En

Estándares Objeto De Verificación

EJEMPLOS DE INDICADORES DE SEGUIMIENTO EN SEGURIDAD DEL PACIENTES

Estandar Indicadores Meta Metrica Relacion Descripcion del Indicador
Seguridad del Paciente:
Implementar y asegurar los Numero de recién nacidos vivos con edad gestacional mayor a 37
procesos que permitan Proporcion de Bajo peso al nacer 5 Inversa semanas y con peso menor a 2500gr/Número de Nacidos vivos en
operativizar la política de el periodo
seguridad del paciente.
Número de muertes durante la gestación y hasta 42 Días postparto
Tasa de Mortalidad materna reportada 0 Inversa
*100.000/Número de nacidos vivos en el periodo

% de Eventos de Hospitalización Evitable - Numero de Egresos por causas evitables - ATRIBUIBLES/Numero

10 % Inversa de Egresos por causas evitables.
ATRIBUIBLE

Tasa de Eventos de Hospitalización Evitable - Numero de Egresos por causas evitables - ATRIBUIBLES/Población
0,35 x 1.000 Inversa
ATRIBUIBLE asignada a la IPS

Tasa de Garantias procedimientos en Salud Oral - Total de reprocesos facturados en Odontologia General *
5 x 1.000 Inversa 1000/Total de actividades realizadas en Odontología general
ODONTOLOGIA GENERAL

Número de accidentes de trabajo por mal manejo de residuos

Indice de accidentalidad por riesgo biologico por mal
50 % Inversa peligrosos por cada IPS *100/Número de accidentes de riesgo
manejo de residuos
biológico por cada IPS

Numero Total de eventos adversos detectados y

Proporción de Vigilancia de Eventos Adversos 95 % Directa
gestionado/Numero total de eventos adversos detectados

Estandar
Accesibilidad y Oportunidad:
Adecuar y asegurar los procesos
para garantizar el cumplimiento Oportunidad en asignación de citas de Consulta
de los estandares de
oportunidad, tiempos de espera
y accesibilidad definidos en una
Institución de Salud
Indicador
Oportunidad de citas 1a vez año Consulta Medica
General
Medica - MEDICINA GENERAL
Oportunidad en asignación de citas de Consulta
Medica - PEDIATRIA
Oportunidad en citas en Atencion Odontologica -
Higiene Oral
Oportunidad de 1vez o prioritaria en citas en
Atencion Odontologica - ODONTOLOGIA GENERAL
Oportunidad en Toma de Muestras en Laboratorio
Rendimiento Medico
Rendimiento Odontologo
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ACCESO
Meta Metrica Relacion Descripcion del Indicador
Total días calendario entre la fecha que solicita cita de primera vez
o prioritaria y la fecha para la cual es asignada la cita/Numero
3 dias Inversa total de consulta medicas asignadas en la entidad de primera vez
o prioritarias
Días entre la fecha en que solicita la cita hasta la fecha de
3 dias Inversa atención en Consulta medica/Numero total de consulta medicas
asignadas en la entidad
Días entre la fecha en que solicita la cita hasta la fecha de
8 dias Inversa atención en Consulta medica/Numero total de consulta medicas
asignadas en la entidad
Sumatoria total Días calendario transcurridos entre fecha que el
paciente solicita cita de atencion Odontologica para ser atendido
7 dias Inversa y fecha en la cual se asigna la cita/Número total de consultas
asignadas de Atencion Odontologica.
Total días calendario entre la fecha que solicita cita de 1 vez y la
3 dias Inversa fecha para la cual es asignada la cita/Número total de citas
odontológicas asignadas en la entidad de 1 vez
Total minutos transcurridos entre la llegada al laboratorio y el
30 Minutos Inversa llamado a la toma de la muestra/Total de usuarios con medición
de tiempo
3,5 Pcte/hora Directa No consultas realizadas/Numero de horas laboradas reales.
2,5 Pcte/hora Directa Número de usuarios atendidos/Número de horas trabajadas
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5. CONCLUSIONES

 El Sistema Único de Acreditación es un componente del Sistema de Garantía de Calidad,

que se pone a disposición de los prestadores de servicios de salud, EPS, ARS y empresas
de medicina prepagada que voluntariamente quieran demostrar cumplimiento de altos
niveles de calidad.

 Los procesos de habilitación y acreditación implican que realmente se desarrolle en el

interior de la organización una cultura de mejoramiento continuo, responsable, donde se
ajusten los procesos, se midan los resultados, se establezcan planes de acción y garantizar
el cumplimiento de los estándares

 Los procesos nacionales de Acreditación en Salud son voluntarios en cuyo caso las
instituciones prestadoras de servicios aceptan que sus procesos sean auditados
transversalmente en sus estándares asistenciales, de gobierno, de liderazgo, financiero,
apoyo administrativo, gerencia de la información y de ambiente físico, por el ente
igualmente acreditado para tal fin.

 La autoevaluación de la acreditación en Salud Son procesos complejos y completos de

evaluación que permiten detectar fortalezas y oportunidades de mejoramiento de los
procesos y los planes de acción concretos para garantizar un mejor servicio en salud.

 La vigilancia de los Indicadores de Gestión en una Institución prestador de servicios de

salud son la clave fundamental para evaluación de procesos e identificar oportunidades de
mejoramiento.
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6. Referencias Bibliográficas

Guerra Bretaña R. M. Marín Álvarez, Acreditación y certificación de la calidad hospitalaria

diferentes o similares, Revista Ingeniería Biomédica ISSN 1909-9762/ Volumen 11 / Número
21 / Enero-junio de 2017 / pp. 35-41 Universidad EIA/Envigado, Colombia.

Gobierno de Colombia. Minsalud, Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalaria

de Colombia. Versión 3.1 (Nuevas inclusiones) ISBN: 978-958-5401-36-5

MINSALUD, Evaluación de la frecuencia de eventos adversos y monitoreo de aspectos claves

relacionados con la seguridad del paciente. Guías Técnica “Buenas Prácticas Para La Seguridad
Del Paciente En La Atención En Salud “Versión 2.0.

Ministerio de Protección Social, Herramientas para promover a estrategia de la seguridad del

paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Editorial
Fundación FITEC. Bogotá D.C. diciembre 2007

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad

Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud. Edición: Imprenta Nacional de Colombia Bogotá, D. C., 2007