DECLARACION JURADA SOBRE FACTORES DE RIESGO

Estimada(o) servidor(a): FECHA:

El presente documento tiene carácter de DECLARACION JURADA y busca tener información que permita un mejor
desarrollo del proceso de REGRESO/REINCORPORACIÓN a su puesto de trabajo en este estado de emergencia
COVID-19. Por favor lea con cuidado las siguientes preguntas y luego marque o escriba su respuesta según
corresponda:

APELLIDOS Y NOMBRES: EDAD: _________

DNI: ______________TELEFONO: __________________CARGO: __________________________

DEPENDENCIA: ____________________________________ DEPARTAMENTO: _______________

SOBRE EL SERVIDOR(A)

¿Usted ha sido diagnosticado o sigue en tratamiento con alguna enfermedad de riesgo (hipertensión, asma, diabetes,
cáncer, enfermedad inmunológica, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otros), y bajo la
normativa descrita en la Ley N° 31051, código de las gestante y lactantes? Marca la opción:

SI ( )
NO ( )

Si usted respondió SI en la pregunta anterior, por favor ESPECIFICAR Y ADJUNTAR LA DOCUMENTACIÓN

QUE SUSTENTE EL DIAGNÓSTICO MÉDICO. (Puedes elegir más de una opción):

Adjunta
documentación
Hipertensión Arterial Refractaria SI ( ) NO ( )
Enfermedades cardiovasculares (arritmias, cardiopatías, isquemia/infarto
cardiaco, uso de marcapasos, valvulopatías, aneurisma, entre otros)
SI ( ) NO ( )
Diabetes Mellitus SI ( ) NO ( )
Asma bronquial Moderada o grave SI ( ) NO ( )
Obesidad mayor o igual a 40 de IMC SI ( ) NO ( )
Enfermedad respiratoria crónica (EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, bronquiectasia, hipertensión pulmonar, etc.)
SI ( ) NO ( )
Insuficiencia renal crónica / tratamiento con diálisis SI ( ) NO ( )
Neoplasia/ cáncer SI ( ) NO ( )
Enfermedades inmunológicas o que se encuentren en tratamiento con
SI ( ) NO ( )
inmunosupresores
Enfermedades autoinmunes (lupus, uso de radioterapia/quimioterapia) SI ( ) NO ( )
Gestante SI ( ) NO ( )
En periodo de lactancia (hasta 6 meses) SI ( ) NO ( )

Nota: Adjuntar documentación requerida que sustente la enfermedad, bajo R.M. 972 -2020-MINSA

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION BRINDADA ES REAL, ASUMIENDO LA RESPONSABILIDAD EN CASO DE OMISION O FALSEDAD

NOTA: Esta información se complementará por el Servicio de Seguridad y

Salud del Trabajo (SSST) de la institución.

FIRMA Y HUELLA DIGITAL

 Ficha de sintomatología de la
COVID-19 Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.
Empresa o Entidad Pública: PROGRAMA NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y ERRADICACIÓN
DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER E INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR – AURORA
RUC: 20512807411
Apellidos y Nombres:
Área de trabajo: DNI:
Dirección: Número:
(celular)

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los

síntomas siguientes:
SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad
para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o
verdosa
4. Contacto con persona (s) con un c a s o con f i r m a d o
d e COVID-19
5. Está tomando alguna medicación
(detallar cuál o cuáles):

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis
compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.

Fecha: I I Firma