SOLICITUD DE REGISTRO DE AUXILIARES DE LABORATORIO

N° ________
NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________________________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: __________________ FECHA: _______________ CEDULA: ________________________
NACIONALIDAD: __________________________ TELEFONO/CELULAR: ____________________________________
DIRECCIÓN HABITACIÓN: ____________________________________________________________________________

LUGAR Y DITRECCIÓN DE TRABAJO: __________________________________________________________________

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INSTITUTO DONDE REALIZO EL CURSO: _______________________________________________________________

GRADO DE INSTRUCCIÓN
PRIMARIA: ___________________________________________________________________________________________
SECUNDARIA: ________________________________________________________________________________________

DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑAN LA SOLICITUD (TRAER ORIGINAL Y 2 COPIAS)

CERTIFICADOS: ______________________________________________ FECHA: _______________________________
CONSTANCIAS DE TRABAJO COMO AUXILIAR: _________________________________________________________

LABORES QUE DESEMPEÑAN: _________________________________________________________________________

FECHA: _____________________

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________

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FIRMA DEL SOLICITANTE

NOTA: LOS AUXILIARES QUE TENGAN DIPLOMAS EXPEDIDOS POR ACADEMIAS PARTICULARES, DEBEN
ACOMPAÑAR ESTA PLANILLA DE UN CERTIFICADO DE EVALUACION REALIZADO EN EL MINISTERIO DE
SANIDAD.