NUMERO

VERSIÓN: 1
PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO ELECTRICO FECHA: 6/1/2020

PAGINA: 1

VALIDEZ DE LA AUTORIZACIÓN
Valido
Fecha: DD / MM / AA DD / MM / AA Hora: Desde Hasta
Hasta:

Lugar Donde se Ejecutará el Trabajo:

Trabajo a Realizar:

Responsable de la Solicitud del Pemiso:

Nombre de Ejecutantes:

Peligros Asociados al Trabajo a Realizar:

COMPROBACIONES PREVIAS AL INICIO DEL TRABAJO NO

SI NO
(Realizadas por el Responsable de la Tarea) APLICA
¿LA TAREA HA SIDO INFORMADA AL COORDINADOR DEL AREA AFECTADA?
¿SE CONOCE Y COMPRENDE EL PROCEDIMIENTO O GUIA DE TRABAJO SEGURO?

¿SE VERIFICÓ QUE EL PERSONAL NO TENGA ANILLOS O PRENDAS CONDUCTORAS?

¿SE VERIFICÓ EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ADECUADOS A LA TAREA?

¿EL TRABAJO SERA REALIZADO MÍNIMO POR DOS PERSONAS?

¿LOS INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN ESTAN EN BUEN ESTADO?

¿SE REALIZÓ EL CORTE EFECTIVO DE FUENTES DE TENSIÓN?

¿HAN SIDO BLOQUEADO LOS INTERRUPTORES Y SISTEMAS DE CORTE?

¿SE VERIFICÓ LA AUSENCIA DE TENSIÓN?

¿SE VERIFICÓ QUE NO HAY CABLEADO DESNUDO O SIN RECUBRIMIENTO?

¿HA SIDO PUESTO A TIERRA Y EN CORTO CIRCUITO EL EQUIPO O SISTEMA?

¿SE HA DELIMITADO EL AREA E INSTALADAS LAS SEÑALES DE PELIGRO?

NOTA: Para la reconexión se debe verificar que no haya personal trabajando en los equipos energizados.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN Casco Gafas de Protector Arnes y Botas de

Mascarilla Guantes Otro
Dieléctrico Seguridad Auditivo Eslinga Seguridad
PERSONAL (Marque con una X los
elementos necesarios)

* Una vez inspeccionada el área de trabajo, comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, y verificado los Elementos de
Protección Personal necesarios para la ejecución del trabajo, Certifico que se ha efectuado correctamente los trabajos preparatorios
indicados y que se puede realizar el trabajo en alturas.

Firma Responsable de la Ejecución Firma Responsable de la Emisión del

del Trabajo Permiso de Trabajo

Fecha de Terminación Es necesario Renovar el Permiso SI

DD / MM / AA Hora 0:00:00
del Trabajo: de Trabajo: NO
OBSERVACIONES GENERALES:

Código: F-AGS-39 Versión: 00 Pág. 1 de 1