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I. DATOS GENERALES
1. Nombre : ________________________________________________
2. Edad:_______________________ Sexo:_______________________
3. Fecha y lugar de nacimiento : ________________________________
4. Grado de escolaridad: __________ Turno:______________________
5. Institución educativa :_______________________________________
6. Lugar que ocupa en la familia :_______________________________
7. Domicilio actual : __________________________________________
8. Teléfono: ________________________________________________
9. Informante :______________________________________________
10. Entrevistador :__________________________________________
11. Fecha de entrevista:______________________________________
¿Cómo se presenta?
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Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,
Investigación desarrollados en pregrado y
el de Extensión y Proyección Universitaria
ejecutado por alumnos de la Escuela
Académico Profesional de Psicología,
Universidad César Vallejo-Trujillo.
Factores
Atento ( ) Distraído ( )
Accesible ( ) Terco ( )
Obediente ( ) Desobediente ( )
Tranquilo ( ) Inquieto ( )
Deprimido ( ) Alegre ( )
Comunicativo ( ) Parco ( )
Sociable ( ) Reservado ( )
Agresivo ( ) Hiperactivo ( )
Hipoactivo ( )
Síntomas Psiconeuróticos:
Onicofagia ( ) Coprofagia ( )
Enuresis ( )
Encopresis ( ) Pica ( )
Bulimia ( ) Anorexia ( )
Succión digital ( ) Hiperhidrosis Palmar ( )
Tricolomanía ( ) Inapetencia ( )
Labilidad emocional ( )
Otros ( ).………………………………………………………………………….
Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,
Investigación desarrollados en pregrado y
el de Extensión y Proyección Universitaria
ejecutado por alumnos de la Escuela
Académico Profesional de Psicología,
Universidad César Vallejo-Trujillo.
Desarrollo pre-natal
Desarrollo Perinatal
Desarrollo Post-natal
Desarrollo neuromuscular
Formación de hábitos
- Hábitos Alimenticios
- Hábitos Higiénicos
- Juegos e intereses
- Al jugar tiende a:
- Actividades de Autovalimiento:
Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,
Investigación desarrollados en pregrado y
el de Extensión y Proyección Universitaria
ejecutado por alumnos de la Escuela
Académico Profesional de Psicología,
Universidad César Vallejo-Trujillo.
Desarrollo Psicosexual
Cuna – Guardería
Inicial – 3 años
Inicial – 4 años
Inicial – 5 años
a. Constitución de la Familia:
b. Tipo de Familia:
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d. Relación de Pareja:
- Comunicación:
- Manejo de Autoridad:
Adecuada ( ) Inadecuada ( )
IX. ENFERMEDADES
X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
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XI. RECOMENDACIONES
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XII. SUGERENCIAS
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Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,
Investigación desarrollados en pregrado y
el de Extensión y Proyección Universitaria
ejecutado por alumnos de la Escuela
Académico Profesional de Psicología,
Universidad César Vallejo-Trujillo.