Síndrome nefrítico agudo y entidades

con pérdida rápida de la función renal

Dr. Jesús Montenegro

 Síndrome nefrítico: consideraciones previas

• Alrededor de 1 millón de hematíes se excretan

por orina al día: 500 hematíes X minuto
• Traducido al estudio microscópico suele
observarse entre 1-3 hematíes por campo
• Prevalencia de hematuria: 6-13% de la población
• ¿A quién estudiar?
• Causa glomerular: 10%
• Cilindros hemáticos
• Hematíes dismórficos > 5% (Acantocitos)
• Clínica renal
 Causas de orina roja o marrón
Endógenas Alimentos Medicamentos
Hematíes Colorantes artificiales Antibióticos
Hemoglobina Moras Quinina
Mioglobina Arándanos Metil-dopa
Bilrrubina Pimientos Levo-dopa
Porfirinas Ruibarbo Deferoxamina
Melanina Ciertas alubias Adriamicina
 Síndrome Nefrítico
• Hematuria Glomerular
• Hematíes dismórficos, acantocitos
• Cilindros hemáticos
• Cilindros leucocitarios, menos frecuente
• Proteinuria leve
• Hipertensión arterial
• Oliguria, Insuficiencia renal
• Edemas
 Diferencias entre Hematuria glomerular y urológica

Glomerular Urológica
Color de la orina Desde rojo oscuro a marrón Rojo brillante
Coágulos No Sí
Proteinuria Sí No
Morfología hematíes Dismórficos Isomórficos
Hipertensión Sí No
Edema Sí No
Disuria No Sí
Función renal Reducida Normal
Infección respiratoria Sí No
Ras cutáneo Sí No
Síndrome nefrítico: parámetros a estudiar
• Hematimetría completa
• VSG y PCR
• Función renal
• Función hepática
• Complementos: CH50, C3 y C4
• Ac. ADNA
• AC. AntiMB
• Antiestreptolisinas O
• Crioglobulinas
• Ac Hepatitis C y B
• VIH
• Cultivos
• Imagen renal
Cilindro hemático y hematíes
 GN con Síndrome Nefrítico, según C3 y C4

1. C3 y C4 bajos:
• LED
• Crioglobulinemia (Hepatitis. C)
• Endocarditis bacteriana
• Nefritis de Shunt
• GNMP tipo I
2. C3 bajo y C4 normal:
• Postestreptocócica
• GNMP tipo II
 Síndrome Nefrítico: C3 y C4 normales

1. Sistémicas:
• PAN
• Vasculitis ANCA +
• Wegener
• Vasculitis por hipersensibilidad
• Púrpura de Henoch-Schönlein
2. Locales renales:
• IgA
• GNRP
• GN AC.Anti-MB
• Pauci inmune GN
Serología según el tipo de GN
GN predominando el síndrome nefrítico o
nefrótico
Tipo de GN S. Nefrótico S. Nefritico
Cambios Mínimos ++++ -
Membranosa ++++ +
GNFS +++ ++
GN Fibrilar +++ ++
Mesangioproliferativa ++ ++
GNMP I y II ++ +++
GN Proliferativa ++ +++
GN Proliferativa difusa + ++++
GN Extracapilar + ++++

Modificado por Jennette JC. The Kidney, capítulo 31 GN primarias, edición 2012
Hematuria: resultado de la biopsia
Resultado Biopsia Proteinuria>1 g/D Proteinuria 1-3 g/D Cr> 3 mg/dL
Cr < 1,5 mg/dL Cr< 1,5 mg/dL
Normal 30 2 0
Membrana delgada 26 4 0
IgA 28 24 8
GN proliferativa 9 26 23
GN extracapilar 2 24 44
Otras: MB, Fy S 5 20 25
Total 100 (n=43) 100(n=43) 100 (n=43)

Laoratorio de Nefropatología de la Universidad de Carolina del Norte, excluidos LED

Prevalencia del tipo de GN a lo largo de 20
años:registro de Toronto
 Fracaso renal agudo en el anciano: Causas de la biopsia y resultados de la misma

López-Gómez J M , Rivera F CJASN 2008;3:674-681

©2008 by American Society of Nephrology

 Registro español: mayor prevalencia de GNRP en mayores de 65 años

López-Gómez J M , Rivera F CJASN 2008;3:674-681

©2008 by American Society of Nephrology

 Glomerulonefritis rapidamente progresiva
(GNRP)o Extracapilar
• Síndrome nefrítico
• Pérdida rápida de F. renal
• Oliguria o anuria
• Cilindruria eritrocitaria
• Hematíes dismórficos
• Proteinuria
• Diferenciar: MAT, ER aterombólica, NTIA y NT
• Incidencia 7/millón
• Diagnóstico es una integración declínica, serología,
Inmunohistología y Microscopía electrónica
 Clasificación de GNRP, mediatizadas
por inmunocomplejos
1. Inmunocomplejos circulante
• Anticuepos antimembrana Basal glomerular
2. Inmunocomplejos localización glomerular
• Nefropatía IgA
• Púrpura de Schönlein-Henoch
• LED
• Postinfeciosas
• Membrano Proliferativa I
• Membrano Proliferativa II
• Membranosa
• Fibrilar
• Otras
3. Inmunocomplejos localización extracapilar
• ANCA +
• Poliangeitis micrscópica
• Granulomatosis de Weggener
• Síndrome de Churg-Straus
 GNRP

IF lineal y AC-AntiMB IC y IF granular IF débil ANCA +

Hemorragía pulmonar
No sistémica No Asma Granuloma E-A-G
Sí No
Síndrome GN AC-
GN-ANCA Poliangeitis Wegener Churg-S
Goodpasture Anti-MB

IgA-No Vasc Depósitos Otras

IgA+Vasculitis LED Infección MC
Depósitos
subendoteliales
densos

Púrpura Nfritis Aguda Post- GN GN Fibrilar

IgA infecciosa GNMB
de S-H lúpica MP I MP II y otras
 GNRP: frecuencia de semilunas según tipo de GN

Clase de GN % pacientes con % Pacientes >50% % medio de

semilunas de Glomérulos con glomérulos con
semilunas semilunas
Ac.Anti-MB 97 85 77
GN-ANCA + 90 50 49
IC-LE III y IV 56 13 27
IC-Púrpura S-H 61 10 27
IC-IgA 32 4 21
IC-Postinfecciosa 33 3 19
IC-Fibrilar 23 5 26
IC-GNMP I 24 5 25
IC-Lupus-MB-V 12 1 17
Membranosa(MB) 3 0 15

Datos extraídos de 6000 biopsias del Laboratorio de Nefropatología Universidad de Carolina del Norte
GNRP: frecuencia porcentual por edad
Clasificación Todas las 1-20 (n=73 21-60 (n=303) >60 (n=256)
inmunológica edades(n= 632)
Ac.Anti-MB 15 12 15 15
Inmucomplejos 24 45 35 6
Pauci-inmune 60 42 48 79
Otras 1 0 3 0

Laboratorio de Nefropatología de la Universidad de Carolina del Norte. Dr. JC Jennette

 Descripción de Anti-Neutrophils
Cytoplasmic Antibody (ANCA)
• ANCA: proteínas de gránulos de los neutrófilos
y lisosomas de los Monocitos
• Mayores antígenos: MPO y PR3
• Según la tinción de antígenos: perinuclear (P-
ANCA) y citoplasmática (C-ANCA)
• Según tinción con Anticuerpos Anti-MPO da
un patrón de P-ANCA y Ac. AntiPR3 causan un
patrón de C-ANCA
Descripción de Lysosomal membbrane
protein-2 (LAMP-2)
• LAMP-2: existente en superficie de membrana
neutrófilos y células endoteliales
• Los Ac. Anti-LAMP-2 se asocian a GN ANCA+
(90%)
• Causan lesiones endoteliales
• Homólogos a las fimbrias adhesivas de las
bacterias
• Se relacionan con el comienzo de Vasculitis
• Se necesitan más estudios
 Patogénesis de GNRP

Inmunocomplejos circulantes o generados en propio glomérulo

Plantados en pared vascular glomerular y mesangio: inflamación

Activación de mediadores inflamatorios: coagulación, kininas, complemento y células

Rotura de local y focal de la membrana capilar glomerular

Paso a espacio de Bowman: Neutrófilos, Moncitos y moléculas inflamatorias

Estímulo proliferativo de células de cápsula de Bowman + detritus dan la semiluna

 Mechanismos de formación de los depósitos de los inmunocomplejos en glomérulo.

Couser W G JASN 2012;23:381-399

©2012 by American Society of Nephrology

 Nueva clasificación propuesta para GN ANCA +

Berden A E et al. JASN 2010;21:1628-1636

©2010 by American Society of Nephrology

 Ejemplos típicos de cada una de las 4 categorías de las lesiones glomerulares

Berden A E et al. JASN 2010;21:1628-1636

©2010 by American Society of Nephrology

 Necesidad de la biopsia en GNRP
• Diagnóstico , correlación clínico-patológica
• Asegurar la reversibilidad de las lesiones
• Conocer la lesiones irreversibles y crónicas
• Evaluación del riesgo/beneficio terapéutico
• Gran beneficio si revierten las lesiones
• Importante: evitar los riesgos de los fármacos
• Reconocer nuestra incapacidad para curar la
progresión inevitable del estado de GN
Estadíos de evolución GNRP
 Evolución y tratamiento GNRP
• La evolución y resultados del tratamiento
dependerán de los hallazgos de la biopsia
renal, más que de la clínica
• Las vasculitis ANCA recidivan hasta 40% y en
TR hasta 20%
• Mortalidad : derivada de la propia
enfermedad y de los efectos indeseables del
tratamiento
 Tratamiento de GNRP, en general
• Conocer manejo de inmunosupresores y
complicaciones
• Tratamientos individualizados para cada GN
• GNRP injertadas en GN menor respuesta
• Mejor respuesta: Vasculitis y Ac. Anti-MB
• Tres pilares del tratamiento:
-Antinflamatorio: corticoides
-Inmusupresión: Ciclofosfamida o nuevos
-Aclarar los IC circulantes: Plasmaféresis
Muchas gracias
Route effets de neige Pissarro 1879
GNMP