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La diabetes mellitus gestacional (DMG) y los trastornos hipertensivos del

embarazo tienen una posible etiología común. En la placenta de madres con diabetes
mellitus previa al embarazo, preeclampsia o DMG mal controladas, se han descrito
alteraciones del área de superficie vellositaria, proliferación citotrofoblástica,
abundantes nudos sinciciales, trombos de fibrina o necrosis fibrinoide y engrosamiento
de la membrana basal trofoblástica.Los cambios vellositarios de la diabetes se basan en
la inmadurez y el control glucémico, mientras que en la preeclampsia predominan el
daño vascular con disminución de la perfusión hacia el espacio intervelloso. Sin
embargo, existen escasos estudios acerca de los cambios vellositarios en la diabetes y
en la hipertensión gestacional bien controladas.Para valorar los posibles hallazgos
histológicos, morfológicos y ultraestructurales comunes, se compararon las vellosidades
terminales placentarias de diabéticas e hipertensas gestacionales con buen control
terapéutico. Para realizar este estudio de casos y controles, se
evaluaron las vellosidades terminales de 107 placentas. Estas se obtuvieron de madres
con similar cntidad de partos, embarazo único, neonatos sin malformaciones,
terminación del embarazo luego de las 35 semanas de gestación y ausencia de
cualquier patología asociada. Se describen cuatro grupos: 49 muestras vellositarias de
mujeres con DMG (DMG), 10 muestras vellositarias de mujeres con hipertensión
gestacional (HG), 10 muestras de mujeres con DMG e hipertensión gestacional (DMG-
HG) y 38 muestras de mujeres con embarazo normal (controles).Los embarazos fueron
controlados en las instituciones de los autores desde el 2 de mayo de 1998 hasta el 1
de mayo de 2000. El diagnóstico de DMG se realizó según los criterios diagnósticos de
Carpenter y Coustan. Se consideró hipertensión gestacional la presencia de presión
arterial sistólica > 140 mm Hg, o diastólica > 90 mm Hg luego de las 20 semanas de
gestación; en las que posteriormente presentaron proteinuria (al menos 300 mg de
proteínas en orina/24 hs en dos determinaciones) se diagnosticò preeclampsia.La toma
de muestras placentarias se realizó inmediatamente después del alumbramiento. Las
placentas se pesaron y se midieron recién recogidas, sin cordón, membranas, ni
coágulos. De cada cuadrante placentario se tomaron al azar 2 a 4 especímenes de
aproximadamente 20 mm x 10 mm x 5 mm. Las muestras fueron estudiadas con un
microscopio común luego de los procedimientos convencionales de preparación.El
número de vellosidades terminales se determinó al azar en secciones de 1 mm2 de los
cortes. En la medición del diámetro vellositario terminal se tomó la máxima medida
transversal a 50 µm del eje longitudinal al extremo distal de cada vellosidad. Todas
estas determinaciones se realizaron con 40x en secciones elegidas al azar hasta
completar un total de 50 campos/placenta y 5 por sección. Los criterios de exclusión
fueron la ausencia de cavidad vascular, las paredes mal definidas y las secciones
incompletas u oblicuas.Los hallazgos semicuantitativos incluyeron: presencia de
trombos en los capilares fetales, depósitos de fibrina tipo fibrinoide, hiperplasia
citotrofoblástica y aumento de nudos sinciciales. A estos hallazgos se les asignó
porcentaje o una puntuación de 0 a 2 puntos.Se tomaron dos muestras al azar de cada
cuadrante placentario (n = 8), de aproximadamente 5 mm x 5 mm x 1 mm, que se
fijaron en glutaraldehído. El resto de estas muestras (n = 4) se fijaron en tetróxido de
osmio y fueron preparadas para su estudio con microscopio electrónico. Las
microfotografías electrónicas para la evaluación morfométrica de las membranas
basales se tomaron con 10 000 aumentos en las vellosidades terminales de menor
diámetro. A la presencia de cada hallazgo ultraestructural se le asignó un punto.En
cuanto al análisis estadístico, ninguna variable tuvo pérdidas superiores al 10%. Se
evaluó la asociación entre variables cualitativas con la prueba de chi cuadrado. Para
comparar el contraste de medias se utilizó el análisis de varianza y los contrastes
múltiples por parejas con el método de Bonferroni. La contribución de la macrosomía y
el peso neonatal < 2 500 g se analizó con un modelo de regresión
logística.La edad gestacional promedio para la terminación del embarazo
fue de 39 semanas (entre las 36 y 42 semanas) y en ningún grupo la presencia de
macrosomía ni de peso neonatal < 2 500 g fue significativa cuando se comprobó su
distribución ajustada por casos y controles.El peso placentario no fue significativamente
diferente para DMG e hipertensas gestacionales respecto del grupo control, pero aunque
los hallazgos macroscópicos placentarios sí fueron más frecuentes en los dos primeros
(p = 0.001), éstos fueron tan inespecíficos como la presencia de microcalcificaciones y
áreas de fibrosis difusa menores de 5 mm.Respecto del grupo control, los hallazgos
semicuantitativos como el aumento de fibrina tipo fibrinoide, el mayor número de nudos
sinciciales y la hiperplasia trofoblástica, fueron más frecuentes en las placentas de las
diabéticas y de las hipertensas gestacionales.En ambos grupos el número de
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vellosidades terminales/mm fue mayor (p < 0.001), mientras que el diámetro capilar
fetal fue mayor solamente en las placentas de madres con DMG (p = 0.001).En
comparación con el grupo control, la media del grosor de la membrana basal
trofoblástica fue mayor para las placentas de madres con DMG (p = 0.001) y con
hipertensión gestacional (p = 0.05). La relación membrana basal
trofoblástica/membrana basal capilar (MBT/MBC) sólo fue mayor en las placentas de las
mujeres con DMG (p = 0.01). El grosor de la membrana basal capilar y la presencia de
otros hallazgos ultraestructurales fue esencialmente constante entre todos los
grupos.Tanto las placentas de las pacientes hipertensas como las de las
diabéticas gestacionales presentaron hallazgos comunes como hiperplasia trofoblástica,
aumento de los nudos sinciciales y depósitos de fibrina. En ambas patologías aumentó
también el número de vellosidades terminales/mm2 , disminuyó el diámetro vellositario y
aumentó el grosor de la membrana basal trofoblástica.No hubo cambios importantes en
el peso placentario, en el grosor de la membrana basal capilar ni hubo diferencias
respecto de otros hallazgos ultraestructurales como la presencia de glucógeno o
alteraciones en las microvellosidades. Sólo en las placentas de las pcientes con diabetes
gestacional el diámetro de los capilares fetales y la relación MBT/MBC fueron
mayores.La membrana basal trofoblástica y la membrana basal capilar constituyen una
barrera morfológica y funcional, sus cambios estructurales afectan el intercambio de
oxígeno y nutrientes y en condiciones de hipoxia sufren modificaciones. Así, el
engrosamiento irregular de la MBT y la redistribución de la masa sincicial permiten una
difusión 30% más efectiva. Para la diabetes y la preeclampsia el aumento de nudos
sinciciales y la neoformación vascular complementarían la función placentaria de
intercambio.Los hallazgos comunes para estas patologías, sugieren que ambos
trastornos presentan similar respuesta ante una etiopatogenia común. Si bien esto
coincide con los resultados de otros estudios, se debería determinar si estas respuestas
obedecen a un tipo similar de disfunción endotelial y su relación con el control
glucémico.Según los autores se deben encontrar pruebas diagnósticas tempranas que
determinen una posible relación de la capacidad de engrosamiento de las membranas
basales y la neoformación vellositaria con el control terapéutico.
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