VULVOVAGINITIS

A. DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

1. DEFINICIÓN:

Secreción de flujo anómalo e irritante, maloliente o no, que produce

malestar local (picor o quemazón) y que se puede acompañar de
disuria y/o dispareunia.

La vulvo vaginitis es el problema ginecológico más frecuente de las

consultas de atención primaria.

2. ETIOLOGÍA:

El 90% de las mujeres con sintomatología padecen una infección de

las enumeradas en la tabla siguiente:

VAGINOSIS MÁS FRECUENTES Y ETIOLOGÍA

• Generalmente Cándida Albicans.

a. CANDIDIASIS

• Gardnerella vaginalis 95%.

• Mobiluncus.
b. VAGINOSIS BACTERIANA
• Mycoplasma hominis.
• Peptostreptococcus.

• Tricomonas vaginalis.
c. TRICOMONAS

El otro 10% sufre otros trastornos: Infecciones de Transmisión Sexual

(ITS), atrofia vaginal, alergias e irritación química.

125
3. FACTORES DE RIESGO:

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO SEGÚN ETIOLOGÍA

VAGINOSIS
CANDIDIASIS TRICOMONAS
BACTERIANA
• Gestación. • Promiscuidad. • Múltiples parejas.
• Anticonceptivos orales. • Historia de ITS.* • Incidencia.
• Diabetes. • El no uso de especialmente
• Antibióticos. métodos elevada en
• Ropa ajustada, nylon. anticonceptivos lesbianas.
• Sustancias de uso de barrera. • Inicio temprano de
íntimo. • DIU.* relaciones
• Alergias locales. • Cigarrillo. sexuales.
• Frecuencia del coito. • DIU. **
• Alteraciones del • Embarazo.
sistema inmunitario.
• Enfermedades
sistémicas crónicas.
(*) ITS: Infecciones de Transmisión Sexual.
(**) DIU: Dispositivo Intrauterino.

126
 B. DIAGNÓSTICO:

1. ASPECTOS IIMPORTANTES EN LA ANAMNESIS

¿Cómo son las molestias? Escozor, picor, cambios del flujo:
aspecto, color, cantidad, olor.
¿Dónde? y ¿Desde cuándo? Vulva, vagina.
Relación con algún hecho, Fases del ciclo, actividad coital y
evolución en el tiempo. relaciones de pareja.
Edad. Las mujeres jóvenes son más
vulnerables a las clamidias.
Anticoncepción. Anticonceptivos orales, DIU*,
diafragmas, espermicidas.
Patología concomitante. Uretrocele, cistocele, prolapso uterino,
rectocele, prolapso vaginal, desgarros
perineales crónicos, fístulas, diabetes
mellitus, anemia, embarazo.
Uso de antibióticos o Esteroides, quimioterapia, etc.
fármacos inmunosupresores
Coexistencia de molestias Descartar uretritis por gonococo o
urinarias. clamidias.
Hábitos higiénicos y Lavados vaginales, “hiper limpieza”,
dietéticos. malos hábitos dietéticos.
Estrés.
(*) DIU: Dispositivo Intrauterino.

2. EXAMEN FÍSICO:
a. Palpación de ganglios inguinales.
b. Inspección de la uretra.
c. Palpación glándulas de Bartholino.
d. Inspección de vello púbico, vulva e introito vulvar: El eritema e
irritación en labios menores puede ser por hongos, bacterias, virus o
protozoos.
e. Observar la vagina: Búsqueda de aspecto inflamatorio, flujo,
secreciones anómalas. Si se cree necesario tacto vaginal bimanual.
f. Observar el flujo.
127
 3. CARACTERÍSTICAS PARA EL DIAGNÓSTICO SEGÚN
ETIOLOGÍA

CANDIDIASIS TRICOMONAS VAGINOSIS BACT.

Si apareciese Se adquiere por Alteración en la flora
gran cantidad contacto sexual, bacteriana de la vagina.
Generalidades

de leucocitos 30% de los casos se Es incierto afirmar que

en el frotis asocia a otras ITS. sea una ITS.
vaginal habría Asociada a ruptura Asociado a bajo peso al
que sospechar de membranas y nacer, parto prematuro,
una infección parto pretérmino. endometritis postparto,
mixta. Algunas mujeres RPMO, corioamnionitis,
tienen mínimo o infección post-cesárea de
ningún síntoma. la herida.
Prurito vulvar El 50% de las De un tercio a tres
intenso pacientes son cuartos de las mujeres
Dolor asintomáticas. son asintomáticas.
Cuadro clínico

Irritación vulvo En un 25% de las Asociada a: Cervicitis

vaginal. mujeres se evidencia muco purulenta,
Quemazón. el clásico cérvix en infecciones urinarias de
Dispareunia. fresa. repetición, endometritis
Disuria externa. Dispareunia, disuria. no puerperal,
Edemas. Eritema vaginal. celulitis de la cúpula
Lesiones de Leucorrea maloliente. vaginal y EPI.
rascado.

4. CARACTERÍSTICAS DEL FLUJO Y SU ETIOLOGÍA

CANDIDIASIS TRICOMONAS VAGINOSIS B.

Escasa Aumentada. Moderada.
Cantidad
Moderada.
Blanco Amarillo Blanco
Color
Amarillento. Verdoso. grisáceo.
Grumoso. Espumoso. Adherente.
Consistencia
Homogéneo.
Indiferente. Maloliente. Maloliente
Olor (Puede tener (A pescado).
olor a aminas).

128
5. PARACLÍNICOS:

a. Realizar o no frotis vaginal:

• Existe controversia.
• Según algunos autores es imprescindible realizar un estudio
con microscopía óptica, medición del pH y test de aminas
(KOH).
• Otros defienden el tratamiento empírico en mujeres con
claros síntomas de vaginitis sin realizar más pruebas.

b. Indicaciones de frotis vaginal:

• Consulta por el mismo cuadro clínico.
• No respuesta al tratamiento inicial.
• Síntomas clínicos inespecíficos.
• Embarazadas.

c. Cultivo: Existe acuerdo en que en casos rebeldes a los

tratamientos habituales debe realizarse un cultivo.

6. FLUJOGRAMA DE DIAGNÓSTICO:

SECRECIÓN VAGINAL ANORMAL

SE VEN CUMPLE 3 DE LOS 4 SE VISUALIZAN

ESPORAS O CRITERIOS DE AMSEL TRICOMONAS
HIFAS CON 1. SECRECIÓN HOMOGENEA CON SUERO
SUERO O AUMENTADA. FISIOLÓGICO.
KOH 2. PH > 4.5. PH > 5.
PH < 4.5 3. OLOR A AMINAS ANTES O
DESPUÉS DE INSTILARLE
KOH.
4. 20 % O MÁS DE CÉLULAS
CLAVE-GUÍA EN EL FROTIS.
CANDIDIASIS TRICOMONAS

VAGINOSIS BACTERIANA
GARDNERELLA

129
 C. MANEJO:

1. CANDIDIASIS:

a. Regímenes recomendados - Agentes intra vaginales

NOMBRE PRESENTACIÓN DOSIS
Crema al 1%. Un aplicador C/24 Horas 7-14 días.
Clotrimazol Tab. vaginal x 100 1 tab. C/24 Horas x 7 días.
mg. 2 tab. C/24 Horas x 3 días.
Comp. x 500. Dosis única.
Comp. x 200. 1 comp. C/24 Horas x 3 días.
Crema 2%. Un aplicador C/24 Horas x 7 días.
Miconazol Óvulo x 100 mg. 1 óvulo C/24 Horas x 7 días.
Óvulo x 400 mg. 1 óvulo C/24 Horas x 3 días.
Óvulos x 100,000
Nistatina 1 óvulo C/24 Horas x 14 días.
UI.
Ungüento 6.5%. Dosis única.
Tioconazol
Tab. x 100 mg. 1 tab. C/24 Horas x 3 días.
Crema 2 %. 1 aplicador C/24 Horas x 3 días.
Crema 0.8%. 1 aplicador C/24 Horas x 3 días.
Terconazol
Óvulo x 80 mg. 1 óvulo C/24 Horas x 3 días.
Óvulos x 600 mg. Dosis única.
Isoconazol
Crema al 1%. 1 aplicador C/24 Horas x 7 días.
b. Agentes Orales
Fluconazol Tab. x 150 mg. Dosis única
Ketoconazol Tab. x 200 mg. 400 mg C/24 Horas x 5 días.
200 mg C/12 Horas x 1 día.
Itraconazol Cap. x 100.
200mg C/24 Horas x 3 días.

c. Consideraciones respecto a terapia contra candidiasis:

• Los derivados azoles tópicos son más eficaces que la
nistatina.
• Todos los imidazoles tópicos tienen tasas de actividad y
resistencia similar, por ello la selección debe hacerse con
base en la forma farmacéutica que se requiera y costo.

130
 • Agentes tópicos son los que usaremos con mayor frecuencia
en el tratamiento inicial.
• La vía oral se reserva para infecciones recurrentes,
severas o que no toleran medicamentos tópicos.
• Se tiende a usar tratamientos con dosis progresivamente
crecientes en regímenes terapéuticos de una sola dosis.
• Es recomendable el uso en monodosis en pacientes con
episodios infrecuentes o de severidad leve o moderada.
• No existen pruebas de que sea beneficioso tratar al
compañero sexual (sólo si presenta balanitis y se efectúa
tratamiento tópico).
• En la embarazada está indicado el tratamiento tópico 1 ó 2
semanas.

d. Candidiasis crónicas y recurrentes (4 ó más episodios/año):

MANEJO DE CANDIDIASIS CRÓNICA Y RECURRENTE

• Controlar los factores predisponentes.

• Descartar enfermedades subyacentes como la diabetes.

• Podría ser recomendable el tratamiento al compañero sexual,

aunque sólo un 20% está infectado.

• Tomar cultivo vaginal.

• Cada episodio individual causado por la C. Albicans responde bien a

la terapia con Azoles oral o tópica de corta duración.

• Sin embargo, para mantener control clínico y micológico, los

especialistas recomiendan una duración más larga de la terapia
inicial (14 días la terapia tópica o 150mg de Fluconazol oral que
se repite en 3 días) antes de iniciar un régimen profiláctico.

131
 ESQUEMAS PROFILÁCTICOS DURANTE 6 MESES PARA EVITAR
FUTURAS RECIDIVAS.
(El 30% - 40% tendrán enfermedad recurrente a pesar de profilaxis).

• *Ketoconazol 100 mg/día.

• Clotrimazol: Un óvulo vaginal x 500 mg semanalmente.
• Fluconazol: 150 mg x semana.
• Itraconazol:
ƒ 100 mg x día.
ƒ 400 mg al mes.
ƒ 200 mg/día orales durante 3 días a partir del 2º día del ciclo.
(*)Pacientes que reciben ketoconazol por tiempo prolongado deben ser
monitorizados por el riesgo de toxicidad.

e. Vulvo vaginitis severa:

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VULVOVAGINITIS

CANDIDIÁSICA SEVERA
DIAGNÓSTICO:
Eritema, edema, excoriación, y fisuras.
TRATAMIENTO:
• Tratamiento tópico con azoles x 7-14 días ó
• 150 mg oral de fluconazol en 2 dosis secuenciales
(segunda dosis 72 horas después de la dosis inicial).

El tratamiento óptimo para la vulvo vaginitis que no es producida

por Cándida Albicans sigue siendo desconocido.

TRATAMIENTO DE VULVOVAGINITIS SEVERA NO CANDIDIÁSICA

• Se recomienda como primera línea: Un derivado imidazol x 7-14
días (no fluconazol). Si hay recaída remitir a especialista.
• Otros regímenes recomendados son :
ƒ Ácido bórico de 600 mg una cápsula de gelatina intra vaginal
durante 6 semanas.
ƒ Flucitosina tópica al 4%.
Ante recurrencias un régimen de mantenimiento con óvulos de
nistatina x 100.000 unidades diarias es recomendado.

132
 Las mujeres con condiciones médicas debilitantes (por ejemplo
diabetes incontrolada o que reciben el tratamiento con
corticoesteroides) no responden a las terapias a corto plazo.

2. VAGINOSIS BACTERIANA

a. Regímenes recomendados:
NOMBRE PRESENTACIÓN DOSIS
Metronidazol Tab. x 500 mg. C/12 Horas X 7 días –oral.
Un aplicador C/24 Horas X
Metronidazol Gel al 0.75%.
5 días intra vaginal.
Un aplicador C/24 Horas x
Clindamicina Crema al 2%.
7 días intra vaginal.

b. Regímenes alternativos:
Metronidazol Tab. x 500 mg. 2 g. oral dosis única.
Clindamicina Cap. x 300 mg. C/12 Horas X 7 días –oral.
C/24 Horas x 3 días - intra
Clindamicina Óvulos x 100 mg.
vaginal.

c. Regímenes recomendados orales durante el embarazo

Metronidazol Tab. x 250 mg. C/8 Horas X 7 días.
Clindamicina Cap. x 300 mg. C/12 Horas X 7 días.
Cefadroxilo Cap. x 500 mg. C/12 Horas X 7 días.

d. Consideraciones respecto a terapia contra Vaginosis

bacteriana:
• El tratamiento está indicado en mujeres sintomáticas o que
van a ser sometidas a una maniobra invasiva (inserción de
DIU o histeroscopia).
• Los regímenes recomendados del metronidazol (gel y oral)
son igualmente eficaces.
• Los regímenes alternativos tienen eficacia más baja
(estudios recientes no encontraron diferencias significativas
entre los óvulos y crema de Clindamicina).
• No se recomienda el tratamiento rutinario de la pareja.

133
 • Todas las mujeres embarazadas sintomáticas y
asintomáticas de alto riesgo (con antecedentes de parto
pretérmino) deben ser tratadas.
• Los datos existentes no apoyan el uso de agentes tópicos
durante embarazo.
• Múltiples estudios y los meta-análisis no han demostrado una
asociación consistente entre el uso del Metronidazol durante
embarazo y los efectos teratogénicos o mutagénicos en los
recién nacidos (se recomienda no usarlos en el primer
trimestre del embarazo).
• Pacientes con el VIH deben recibir el mismo régimen de
tratamiento que los que son VIH-NEGATIVOS.

3. TRICOMONIASIS

a. Régimen recomendado:
NOMBRE PRESENTACIÓN DOSIS
Metronidazol Tab. x 500 mg. 2 g dosis única – oral.

b. Régimen Alternativo:
Metronidazol Tab. x 500 mg. C/12 Horas x 7 días- oral.

c. Régimen recomendado durante el embarazo:

Metronidazol Tab. x 500 mg. 2 g dosis única –oral
1 C/24 Horas x 7 días (se
debe complementar después
Clotrimazol Óvulos x 100 mg.
con tratamiento oral de
Metronidazol.

d. Consideraciones respecto a terapia contra tricomoniasis:

• La pareja debe recibir tratamiento.
• En caso de recurrencia (siempre averiguar por reinfestación
por el compañero sexual) se puede dar el régimen
alternativo:

Metronidazol 500 mg C/12 Horas x 7 días

ó 2 g C/24 Horas x 3-5 días.
Tratamiento similar para la pareja.
134
 • Los pacientes con la infección documentada que no
responden al régimen de tratamiento y que no han sido
reinfectadas deben ser manejados en la consulta con un
especialista.
• La evaluación de tales casos debe incluir idealmente la
determinación de la susceptibilidad de T. vaginalis al
Metronidazol.
• Los pacientes que tienen tricomoniasis y también VIH reciben
el mismo régimen de tratamiento que los que son VIH-
NEGATIVOS.

4. RECOMENDACIONES GENERALES:

HÁBITOS PERSONALES RECOMENDADOS E INSTRUCCIONES

• Se evitará el uso de jabones y/o si se usan serán de ph ácido para

no alterar más el ecosistema vaginal.
• Es aconsejable que la ropa interior sea de algodón, lo que permite
mayor ventilación de la zona y evita la humedad.
• Limpiar siempre el área genital de adelante hacia atrás después de
la defecación.
• Evitar tampones, duchas vaginales, papel o toallas higiénicas
perfumadas o de colores.
• Abstinencia sexual durante el tratamiento.
• Educación adecuada sobre el uso de cremas y óvulos vaginales.
• Lavado adecuado de las manos antes y después de cualquier aseo
vaginal.
• Tratamiento adecuado del compañero sexual cuando es necesario.
• En ocasiones, sobre todo en los casos de vaginitis por tricomonas
se recomienda el uso del condón por 1-2 semanas post-tratamiento.

135
Bibliografía:

CIFUENTES B., Rodrigo Et al. Ginecología y Obstetricia Basadas en

las Evidencias. 2002

CENTRO PARA EL CONTROL Y PREVENCIÓN DE LAS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE ATLANTA CDC. Sexually
Transmitted Diseases, Treatment Guidelines. 2002

NATIONAL GUIDELINE CLEARING HOUSE. Vaginal Discharge.

Management of vulvo vaginal candidiasis. Management of bacterial
Vaginosis. Management of trichomonas vaginalis. 2001

Hermida Porto, Leticia. Guías Clínicas 2002 Unidad de

Hospitalización a Domicilio del Hospital "Virxe da Xunqueira"- Cee- A
Coruña- España.

MEDLINE. Guías clínicas Sobre Vaginitis

MEDICAL SOCIETY FOR THE STUDY OF VENEREAL DISEASE

UK. Management of Vulvovaginal Candidiasis, Bacterial Vaginosis
and T. vaginalis. National Guidelines on Sexually Transmitted
Infections & Closely Related Conditions. 2002

JAMA WOMEN’S HEALTH. Actualizaciones sobre ETS. Guías

Clínicas y Material para Pacientes.

MARRAZZO J. Vulvovaginal candidiasis. Extracts from "Concise

Clinical Evidence". BMJ 2002

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA. SEIMC. Protocolos Clínicos.

BOTERO U. Jaime; JUBIZ H. Alfonso y HENAO, Guillermo. Vaginitis.

Obstetricia y Ginecología. Edición 2000.

136