Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL

Ingenieros del COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ

Perú
SI versión 1.0 - 21/10/2019 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2019-15601

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN

Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP (*)

TEMPORAL LIMA

DATOS GENERALES DE LA PERSONA

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres

ANGEL RAMIREZ WILDER

DNI RUC Pasaporte Nacionalidad Estado Civil Género

044682677 VENEZOLANA SOLTERO MASCULINO

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento

15/06/1992 VENEZUELA

Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico

+51912282233 wilder2413@gmail.com

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ

Tipo de la Vía Nombre de la Vía Nº Puerta Dpto. Interior Manzana
AVENIDA METROPOLITANA

Tipo de la Zona Nombre de la Zona Nº Lote Nº KM Nº Block Nº Etapa

URBANIZACION CERES MEDIO 2
Referencia Departamento Provincia Distrito Nº Sector
DIAGONAL AL MERCADO DE CERES MEDIO LIMA LIMA ATE

DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA

País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
Nombre
País OTROS - UNIVERSIDAD SUR DEL LAGO "JESÚS Fecha Nº Resolución Nº Libro Nº Hoja
NACIONAL EXPERIMENTAL
VENEZUELA
MARÍA SEMPRUM"
Fecha de Egreso Fecha del Título Nº de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la Institución de Revalidación

05/12/2013 05/12/2013 8218-2018-SUNEDU-02-15-02 SUPERINTENDENCIA DE EDUCACIÓN SUPERIOR - SUNEDU

Forma de Obtención del Título Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
INFORME DE COMPETENCIA
DIAGNÓSTICO DE LA PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES (P.T.A.R) INDUSTRIAL DE ALINA FOODS, C.A.
PROFESIONAL
Capítulo Especialidad

INDUSTRIAS ALIMENTARIAS Y
DE ALIMENTOS
AGROINDUSTRIAS

DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ

Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono

MEDITERRANEA DE CATERING SLU SUCURSAL PERU 20565557735 977 357 676

Dirección Departamento Provincia Distrito

AV. JAVIER PRADO ESTE 3101, CERCADO DE LIMA 15037 LIMA LIMA SAN BORJA

onsignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones

Fecha de Recepción

Firma del solicitante

Huella digital del solicitante Firma y Sello de Recepción C.D.
Ud. Deberá de presentar en triplicado este formulario en la siguiente dirección:
(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Calle Guillermo Marconi Nº 210 San Isidro - Lima Horario: L-V 14:00 - 20:00
Teléfono: 2025037 2025083 central(01-2025000)
Usuario Impresión: WANGEL Fecha Impresión: 06/08/2020 22:22